Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение

1. Динамика клиническо-лабораторных показателей у пациентов с вертеброгенным болевым синдромом по параметрам вертеброневрологического статуса и биофизического состояния мембран эритроцитов при лечении физиотерапевтическим аппаратом «СэвэнСтепС».

Изучение анамнеза показывает, что возникновению болей в спине чаще всего предшествовал подъем тяжестей (61,9%), переохлаждение (21,2%). У обследованных больных преобладали жалобы на болевой синдром. Наиболее часто выявляемыми объективными симптомами являлись симптомы натяжения. Симптом Ласега отмечался у всех обследованных пациентов, при этом средняя величина угла подъема конечности при его проверке составила 68,3 ± 9,0° (64,2 ± 10,2° у женщин и 75,0 ± 10,4° - у мужчин, различия статистически незначимы). Перекрестный симптом Ласега выявлялся в 44,5% случаев. Болезненность остистых отростков позвонков выявлялась в 89,0% случаев, болезненность межостистых связок - у 84,9% пациентов, болезненность паравертебральных точек - в 72,3% случаев. Напряжение паравертебральных мышц встречалась у 47,7% больных. Нарушения чувствительности в виде гипостезии по корешковому типу встречались в 35,3% случаев, явления гиперстезии при обследовании обнаруживались 10,5% пациентов. При неврологическом осмотре анизорефлексия коленных рефлексов выявлялась в 20,2% случаев, анизорефлексия ахилловых рефлексов - в 29,4%. При этом выпадение коленных рефлексов отмечалось у 15,1% пациентов, выпадение ахилловых рефлексов - в 26,9% случаев.

Результаты исследования представлены в таблицах 1, 2, 3.

Таблица 1.

Показатели оценки качества жизни по шкале r. Watkins и по шкале ваш у больных с вертеброгенным болевым синдромом до и после лечения физиотерапевтическим аппаратом «СэвэнСтепС» в баллах

Показатели по шкале R. Watkins		Анализируемые группы						Статистичес- кая значимость (Р)
		I группа n=15		II группа n=15		III группа n=10
		[1]	[2]	[3]	[4]	[5]	[6]
Оценка боли в спине в баллах	Ме	2,00	0,40	3,00	1,00	3,00	2,5	P1-2= 0,0003 P3-4= 0,0007
	25‰ - 75‰	2,00 - 3,00	0,00 - 1,00	2,00 - 3,00	0,00- 1,00	2,00- 4,00	2,00- 4,00
Оценка экономического статуса в баллах	Ме	2,00	0,00	3,00	1,00	3,00	3,00	P1-2=0,0007 P3-4= 0,0006
	25‰ - 75‰	1,00-3,00	0,00- 1,00	2,00- 3,00	0,00- 1,00	2,00- 3,00	2,00- 3,00
Функциональная оценка в баллах	Ме	1,00	0,26	2,00	1,00	2,00	2,00	P1-2=0,0033 P3-4= 0,0014
	25‰ - 75‰	1,00 - 2,00	0,00 - 1,00	2,00- 3,00	0,00 - 2,00	2,00- 3,00	1,00-3,00
ВАШ баллы	Ме	3,00	0,00	4,00	1,00	3,00	3,00	P1-2=0,0003 P3-4= 0,0005
	25‰ - 75‰	2,00 - 4,00	0,00 - 1,00	3,00- 6,00	0,00 - 2,00	3,00- 4,00	3,00-3,50

Таблица 2.

Характеристика клинических показателей по Шкале пятибальной оценки вертеброневрологической симптоматики (в баллах) у больных с вертеброгенным болевым синдромом после лечения физиотерапевтическим аппаратом «СэвэнСтепС»

Показатели		Анализируемые группы							Статисти- ческая значимость (Р)
		I группа n=15		II группа n=15			III группа n=10
		[1]	[2]		[3]	[4]	[5]	[6]
Объем движений в пораженном отделе позвоночника	Ме	0,26	0,00		0,60	0,33	1,00	2,80		P1-3= 0,0370 P1-2= 0,0470 P3-4= 0,0350
	25‰ - 75‰	0,00 - 1,00	0,00 - 0,20		1,00 - 2,00	0,00- 1,00	1,00- 2,00	2,00- 4,00
Сколиоз	Ме	1,00	0,60		1,50	0,86	1,60	1,50		P1-3= 0,0290 P1-2=0,0430 P3-4= 0,0007
	25‰ - 75‰	0,00-2,00	0,00- 1,00		1,00- 2,00	0,00- 1,00	1,00- 2,00	1,00- 2,00
Корешковый синдром	Ме	0,80	0,00		0,93	0,46	3,00	3,00		P1-2=0,0350 P3-4= 0,0170
	25‰ - 75‰	0,00 - 1,00	0,00 - 1,00		0,00- 1,00	0,00 - 1,00	3,00- 4,00	3,00-3,50
Нейродистрофический синдром	Ме	0,66	0,33		0, 85	0, 50	0,75	0,68		P1-2=0,0380 P3-4= 0,0450
	25‰ - 75‰	0,00 - 1,00	0,00 - 1,00		0,00 - 1,00	0,00 - 1,00	0,00 - 1,00	0,00 - 1,00
ИМС баллы	Ме	7,00	2,00		7,00	3,00	7,00	6,60		P1-3= 0,0090 P1-2=0,0006 P3-4= 0,0007
	25‰ - 75‰	5,00-10,00	2,00- 4,00		6,00- 10,00	2,00- 4,00	6,00- 8,00	6,00- 7,00

Объективизацию болевого синдрома и качество жизни у пациентов с вертеброгенным болевым синдромом проводили при помощи клинических шкал. До лечения большинство пациентов (75%) характеризовали болевой синдром (шкала ВАШ) как боль промежуточная между умеренной интенсивности и слабой и у 25% пациентов - как слабую боль. Наиболее часто пациенты отмечали тупой (26) и тягостный (27) характер боли, реже - стреляющий (42 пациента), другие особенности болевого синдрома наблюдались в единичных случаях (таб.1).

Показателями нарушения качества жизни пациентов явились результаты тестирования по опроснику «Оценка боли, функционального и экономического состояния при xроническиx боляx в спине» (R. Watkins et al., 1986; таб.1). Так, по шкале R. Watkins пациенты субъективно оценивали боль в диапазоне от несильных постоянных болей до минимальных болей, не требующих анальгетиков, не нарушающие сон, что соответствовало 3-4 баллам. Функциональное состояние пациенты определяли в диапазоне от умеренных нарушений функции (адаптивное изменение спортивной и повседневной активности) до минимальных нарушений (1-2 балла). Анализ экономического статуса до лечения пациенты определяли в диапазоне от 1 - минимального ухудшения, сопровождающегося уменьшением рабочего времени до существенное снижение времени, затрачиваемого на работу (меньше 50% возможной, 1-2 балла).

В вертеброневрологическом статусе, определяемом по шкале пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики, выявлялось ограничение объема движений в пораженном отделе позвоночника от 25% в 1 группе до 40 % во 2 и 3 группах (таб.2). . Степень сколиоза была оценена как слабо выраженная (1 балл в 1 группе и как промежуточная между слабо и умеренно выраженной во 2 и 3 группах и (1,5 – 2,0 балла). Корешковый синдром у всех пациентов характеризовался слабо выраженными двигательными, рефлекторными и чувствительными нарушениями в зоне иннервации корешка (1,0 балл). Степень выраженности нейродистрофического синдрома была незначительной 1,0 балла, что проявлялось в формировании нескольких очагов остеомиофиброза в пределах одной анатомической области, слабо болезненных при пальпации, и, по-видимому, было обусловлено преимущественно подострым характером болевого синдрома. Тяжесть мышечного синдрома в анализируемых группах соответствовала средней степени тяжести, о чем свидетельствовал (или средняя) при ИМС от 5 до 10 баллов.

За нормальные величины показателей биофизических характеристик мембран принимали диапазон значений от 25‰ -75‰ распределения данных показателей среди непрофессиональных доноров, выраженных в относительных единицах (отн.ед). У больных с вертеброгенным болевым синдромом обнаружены дестабилизационные процессы в мембранах эритроцитов в сравнении с контролем, характеризующиеся снижением текучести поверхностных слоев и формированием более жесткого типа биомембран. Эти изменения могут отражаться, по всей видимости, на деформирующих свойствах эритроцита и сказываться на регионарном кровообращении, являясь дополнительным звеном в патогенезе заболевания (таб.3).

Таблица 3.

Характеристика биофизических показателей мембран эритроцитов

у пациентов с вертеброгенным болевым синдромом до и после лечения физиотерапевтическим аппаратом «СэвэнСтепС»

Показатели		Анализируемые группы			Статисти- ческая значимость (Р)
		I группа ( контроль) n=20	II группа до лечения n=25	III группа после лечения n=25
		[1]	[2]	[3]
Текучесть поверхностных слоев (отн.ед.)	Ме	3,85	2,92	4,16	P1-2<0,05 P2-3 <0,01
	25‰ - 75‰	3,33 -4,55	2,28 -3,30	3,67-4,67
Текучесть глубоких слоев (отн.ед.)	Ме	0,37	0,30	0,34	P1-2<0,05
	25‰ - 75‰	0,29-0,43	0,18-0,34	0,33-0,44
Коэффициент асимметрии текучести (отн.ед.)	Ме	10,40	6,33	11,39	P1-2<0,01 P2-3 <0,01
	25‰ - 75‰	7,50 - 11,35	4,47-9,71	7,21-13,25

К окончанию курса лечения большинство пациентов отмечало значимое улучшение своего самочувствия, уменьшение или полный регресс болевого синдрома. Выяснение жалоб показало уменьшение в группах частоты «вертебральных» жалоб или их прекращение.

Объективный осмотр показал значительный регресс симптомов натяжения, вертебрагенного синдрома, мышечно-тонического синдрома. При повторном объективном осмотре в 37,5% обследованных пациентов также наблюдался симптом JIaceгa, при этом средняя величина угла подъема конечности при его проверке составила 75,2 ± 12,1° у женщин и 80,0 ± 13,4° - у мужчин; различия с результатами в начале лечения значимы при р=0,0004. Болезненность остистых отростков позвонков отмечалась в 9,5% случаев, болезненность паравертебральных точек - в изученных 13,3% случаев. Незначительное напряжение паравертебральных мышц выявлялось у 9,1% больных. Нарушения чувствительности в виде гипестезии по корешковому типу зарегистрированы в 8,6% случаев, явления гиперстезии в конце курса физиотерапии отсутствовали. Анизорефлексия коленных рефлексов выявлялась в 5,24% случаев, анизорефлексия ахилловых рефлексов - в 12,7%. Выпадение коленных рефлексов отмечалось у 3,4% пациентов, выпадение ахилловых рефлексов - в 11,8% случаев. Таким образом, объективный осмотр показал достоверную (р<0,05) положительную динамику в результате лечения.

При оценки болевого синдрома по ВАШ и по R. Watkins (оценка качества жизни) у большинства пациентов 1 группы и у половины пациентов 2 группы регрессировал полностью (р < 0,001). Отмечалось снижение этих показателей до минимальных значений (1-2 балла, р < 0,001) у 50% пациентов 2 группы и у 25% пациентов 1 группы. При этом самообслуживание у последних не вызывало болей; сохранялись лишь затруднения при поднятии тяжелых предметов (таб. 1). Статистически значимо улучшалась оценка пациентами своего функционального состояния (P= 0,0003; P= 0,0007) и экономического статуса (P=0,0007; P=0,0006).

При лечении пациентов физиотерапевтическим аппаратом «СэвэнСтепС» в вертеброневрологическом статусе по шкалам (пятибалльная шкала оценки вертеброневрологической симптоматики) отмечена четкая положительная динамика по увеличению объема движений в пораженном отделе позвоночника (P= 0,0470; P34= 0,0007), что соответствовало восстановлению объема движений в полном объеме у пациентов 1 группы и сохранение легкого ограничения объема движений (до 25% ) у 5 пациентов 2 группы; у пациентов 1 и 2 групп уменьшился сколиоз, выявляясь только при функциональных пробах у 7 пациентов 2 группы; со стороны корешкового синдрома отмечались только слабо выраженные рефлекторные или чувствительные расстройства в зоне иннервации пораженного корешка у пациентов 2 группы и купирования его у пациентов 1 группы; у большинства пациентов не было выявлено каких-либо проявлений нейродистрофического синдрома; индекс мышечного синдрома снизился до легкой степени (2-3 баллов, P=0,0006; P= 0,0007); (таб. 2).

У больных с вертеброгенным болевым синдромом в ходе лечения физиотерапевтическим аппаратом «СэвэнСтепС» выявлена положительная динамика мембранологических показателей эритроцитарных мембран (таб.3), характеризовавшаяся уменьшению жесткости мембраны, ее ригидности, в результате чего создавались, по-видимому, благоприятные условия для работы липидзависимых ферментов (аденилатциклазы), функциониро­вания мембраны и клетки в целом. Улучшение микроциркуляции и стимуляция клеточного метаболизма уменьшает зону денервационных нарушений, что клинически проявляется восстановлением объема движений и сократительной способности пораженных мышц.

Выводы:

1. Комплексное клинико-неврологическое и лабораторное обследование пациентов с вертеброгенным болевым синдромом выявило нарастание длительности отдельных жалоб или объективных симптомов с увеличением возраста и стажа заболевания, а лабораторное обследование ( биофизическое состояние мембран) установило дестабилизационный характер мембран эритроцитов в виде снижения текучести поверхностных слоев мембран.

2. Объективизация вертеброгенного болевого синдрома по Шкале пятибальной оценки вертеброневрологической симптоматики установила наиболее выраженные изменения у пациентов в возрасте 40 - 65 лет.

3. Разработанные и апробированные схемы физиотерапевтических процедур с использованием физиотерапевтического аппарата «СэвэнСтепС» у пациентов с вертеброгенным болевым синдромом с учетом возраста показали достаточную клинико-лабораторную эффективность в виде регресса болевого синдрома, положительной динамики двигательной функции и мембранологических показателей эритроцитарных мембран с уменьшением жесткости.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / А.Н. Белова. - М.: Антидор.- 2002. - 440 с.

2. Боголюбов, В. М. Общая физиотерапия / В. М. Боголюбов, Г.Н. Пономаренко. - М. -Санкт-Петербург: СЛП.- 1997. - 480 с.

3. Владимиров, Ю. А. Роль нарушений липидного слоя мембран в развитии патологических процессов / Ю. А. Владимиров // Журн. патологич. физиологии и эксперим. терапии. - 1989.- №4. - С. 7-17.

4. Владимиров, Ю. А. Флюоресцентные зонды в исследовании биологических мембран / Ю. А. Владимиров, Г. Е. Добрецов - М. : Медицина, 1980. - 320 с.

5. Гурленя А.М. Физиотерапия и курортология нервных болезней / А.М Гурленя, Г.Е. Багель. – Минск.- 1989. - 397 с. 6. Евдокимова Е.В. Влияние учумской грязи на структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов в динамике лечения у больных остеохондрозом позвоночника: автореф. Дисс. Еанд. Мед. наук/ Е.В. Евдокимова.- Красноярск.- 2005.- 18 с.

7. Левин О.С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. Consilium medicum, I. №6, 2005, с. 217-283.

8. Манвелов Л.С., Тюрников В.М. Поясничные боли (этиология, клиника, диагностика и лечение) // Русский медицинский журнал. Неврология, психиатрия. 2009. Т. 17. № 20. С. 1290–1294.

9. Маркин С.П. Современный взгляд на проблему боли в позвоночнике // РМЖ. - 2009. - т. 17, № 11.- С. 794-797. 10. Путилина М.В., Гайкин А.В., Казакова Т.В. Дорсопатия поясничного отдела. Методическое пособие для врачей. М., 2007. С. 32.

11. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ «STATISTICA» / О. Ю. Реброва. - М. : Медиа Сфера. - 2002. - 305 с.

12. Яворская Н.В. Клинико-экспериментальная характеристика влияния лазерного излучения на эритроцитарные мембраны детей с поражением центральной нервной системы.

13. Katz J.N, Harris M B. Lumbar Spinal Stenosis. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 818-25.

14. Mibielli M.A., Geller M., Cohen J.C. et al. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study Curr Med Res Opin. 2009; 25: 11: 2589-99.

Приложение №1.