7.1.15. Спинальная анестезия при операциях в положении пациента на животе

Применение спинальной анестезии при оперативных вмешательствах с положением пациента на животе остаётся спорным. Недостатком в этой ситуации считают возможную опасность для здоровья пациента, поскольку после перевода пациента в положение лёжа на животе может нарастать сенсомоторная блокада (с последующими кардиопульмональными осложнениями), а также из-за сложности перевода пациента на наркоз при недостаточном действии спинальной анестезии.

Предпосылки

•  Согласно международной научной литературе и личному многолетнему опыту авторов спинальная анестезия - надёжная и эффективная альтернатива эндотрахеальному наркозу у пациентов без тяжёлых сопутствующих заболеваний сердца, если предстоит операция с укладкой лёжа на животе, предсказуемого объёма и продолжительности и без опасности массивной кровопотери.

•  Для проведения спинальной анестезии с укладкой пациента лёжа на животе необходимо доскональное знание времени начала действия, периода фиксации и продолжительности действия, а также баричности раствора местного анестетика.

•  Особую осторожность необходимо проявлять при проведении анестезии у пациентов, страдающих ожирением высокой степени, из-за продолжающегося нарастания блокады после смены положения.

•  Следует отказаться от дополнительной седации при проведении спинальной анестезии с укладкой пациента лёжа на животе.

Показания

Ортопедические и травматологические операции на позвоночнике, костях таза или нижних конечностей, а также урологические, гинекологические операции и вмешательства в области заднего прохода.

Проведение

Перевод пациента в положение лёжа на животе через 20 мин после введения 0,25-0,5% раствора бупивакаина в рамках гипербарической техники считают безопасным, поскольку краниальное распростране- ние блокады к этому времени уже заканчивается. Дозировка

0,25-0,5% раствор бупивакаина вводят в качестве единственного анестетика (например, карбостезин*, см. 5.4.8).

! При микродискэктомиях 3-4 мл 0,5% раствора бупивакаина (изобарический раствор).

! При эндоскопических операциях на позвоночнике (моторика должна быть сохранена) вводят 3 мл 0,25% раствора бупивакаина (изобарический раствор).

7.2.8. Осложнения эпидуральной анестезии

См. соответствующий раздел главы «Спинальная анестезия» (7.1.11). Однако есть и специфические осложнения. Ранние осложнения

•  Непредвиденное прободение твёрдой мозговой оболочки - постпункционные головные боли.

•  Субарахноидальная инъекция местного анестетика -тотальная спинальная анестезия.

•  Пункция эпидуральной вены (часто!). Внимание: возможна катетеризация эпидуральной вены, в особенности у беременных (из-за значительного наполнения вен) (см. 15.3.1).

•  Повреждение спинного мозга - можно предупредить, если проводить пункцию ниже конуса спинного мозга.

•  Чрезмерно широкое распространение эпидуральной анестезии (редко, относительная передозировка местного анестетика).

•  Падение АД (признаки и лечение - см. 8.1.4). Поздние осложнения

•  Нарушения мочеиспускания (см. 7.1.3, 7.1.11), в особенности у пациентов с гиперплазией предстательной железы; при торакальной эпидуральной анестезии вероятность подобных осложнений отсутствует.

•  Головные боли только при случайном прободении твёрдой мозговой оболочки (см. 7.1.11).