7.1.12. Продлённая спинальная анестезия

Применяют с 1944 г. (Tuohy). В Германии из-за учащения случаев постпункционных головных болей долгое время предпочтение отдавали продлённой эпидуральной анестезии (см. 7.2); метод был возрождён после введения в эксплуатацию тонких спинальных игл (G26) и соответствующих микрокатетеров (G28, Kendall) .

Преимущества: относительно хорошо отграниченная блокада чув- ствительности небольшим количеством местного анестетика, например 3 мл 0,125% раствора бупивакаина.

Проблемы: неправильное положение катетера, затруднения при введении катетера, кровотечения, повреждения нервов, синдром поражения конского хвоста. Профилактика: катетер не продвигать дальше, чем на 2 см за остриё иглы, использовать только изобарический или слегка гипербарический раствор анестетика.

7.1.13. Спинальная анестезия с использованием опиоидных анальгетиков

Сочетание опиоидной аналгезии и местного анестетика с опреде- лёнными положительными симпатолитическими эффектами, побочные эффекты проявляются редко и легко устранимы. Финансовые и мате- риальные затраты невелики; метод экономически выгоден и приемлем с точки зрения экологии.

Дозирование: по 0,05-0,2 мг морфина в качестве дополнения к 0,5% раствору бупивакаина (например, карбостезин*, см. 5.4.8). Минимальная эффективная доза при интратекальном введении для операций в верхней части живота составляет 0,06 мг морфина, а для операций внизу живота и на конечностях - 0,04 мг морфина. Эти дозы приводят к достаточной аналгезии у 60-80% пациентов.

Преимущества перед внутривенной и эпидуральной анестезией: ранняя активация пациента; хорошая прогнозируемость; большая интенсивность и длительность, чем при эпидуральном введении. Отсутствуют клинически значимые изменения гемодинамики.

Побочные эффекты

•  В исключительных случаях на фоне терапевтических доз препаратов возможно возникновение чувства усталости, тошноты, запора, мышечных судорог, нарушений мочеиспускания, потливости, дезориентации, головокружения, крапивницы, сыпи, зуда, сухости во рту, головных болей, нарушений дыхания. Также встречаются падение АД и ЧСС.

•  ЧСС и АД изменяются несколько меньше, чем при спинальной анестезии без морфина.

•  С тех пор как начали практиковать введение антигистаминных препаратов перед началом спинальной анестезии, зуд возникает очень редко.

•  Необходимость установки катетера после интратекальной анестезии с использованием опиоидных анальгетиков зависит от доз препаратов.

•  Лекарственная зависимость не формируется.

! Результаты многочисленных исследований показали, что интератекальное введение минимальных доз морфина приводит к развитию меньшего количества известных побочных эффектов. Полезные советы

Инъекция разведённого в пропорции 1:10 антагониста опиоидных рецепторов налоксона (см. 5.2.3) позволяет купировать угнетение дыхания при сохранении аналгезии.

7.1.14. Сочетание морфина и клонидина при спинальной анестезии

В этом случае используют синергическое и аддитивное действие a₂-адренергических и опиоидных механизмов.Принцип действия

Клонидин как «классический» агонист a₂-адренорецепторов используют в клинической практике в качестве антигипертензивного средства (катапресан*, см. 5.5.3). Из-за его незначительного действия на a₁-адренорецепторы этот препарат относят всё же к частичным агонистам, хотя его действие наa₂-адренорецепторы примерно в 200 раз сильнее действия на a₁-адренорецепторы. Системное, интратекальное или эпидуральное введение клонидина вызывает антиноцицептивный эффект.

Показания

Длительные оперативные вмешательства (например, ревизия тотального бедренного эндопротеза, тотального эндопротеза колена

с компьютеризированной и/или навигационной техникой или без них), а также высокая вероятность послеоперационных болей.

Режим дозирования

Добавление клонидина (катапресан*) в дозе 30 мкг к 0,5% раствору бупивакаина (карбостезин*) и 0,05-0,1 мг морфина увеличивает длительность спинальной анестезии, периоперационной аналгезии и блокады двигательной иннервации примерно на 6 ч, а в 60-80% случаев продлевает послеоперационную аналгезию более чем на 20 ч.