- •Избранные лекции по внутренним болезням
- •Часть I
- •Пневмония
- •Клиническая классификация пневмонии (н.С.Молчанов,1965; е.В.Гембицкий,1983)
- •Острые инфекционные деструкции легких
- •3. Дезинтоксикационное и общеукрепляющее лечение, специфическая иммунотерапия.
- •Хронический бронхит
- •Классификация хронической обструктивной болезни легких
- •Классификация хронического бронхита (хб) (н.Р.Палеев и соавт., 2000)
- •Бронхиальная астма
- •I.Аллергическая (атопическая, экзогенная) астма.
- •II.Неаллергическая (псевдоаллергическая, эндогенная) астма.
- •Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы
- •Классификация степени тяжести бронхиальной астмы (gina, 2002)
- •Острая ревматическая лихорадка (ревматизм)
- •Критерии диагностики ревматической лихорадки (1992)
- •2.С дисфункцией вегетативной нервной системы:
- •3. С ревматоидным артритом:
- •4. С инфекционным эндокардитом:
- •Митральные пороки сердца
- •Недостаточность митрального клапана
- •Инструментальная диагностика
- •Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз)
- •Недостаточность аортального клапана
- •Аортальный стеноз
- •Клиническая картина:
- •Инструментальная диагностика
- •Инфекционный эндокардит
- •Больничный (нозокомиальный) иэ:
- •Иэ у наркоманов
- •Иэ у лиц пожилого и старческого возраста
- •Критерии диагностики иэ
- •Прогноз
- •Гипертоническая болезнь
- •Классификация гипертонической болезни (воз, 1993):
- •Классификация уровней ад: воз/мог(1999), внок (2001)
- •Классификация кризов
- •Классификация кризов по гемодинамическим признакам
- •Классификация кризов (внок)
- •Атеросклероз
- •Ибс: стенокардия
- •Патогенез:
- •Классификация ибс воз (1979) с изменениями вкнц амн сср (1984) и современными дополнениями:
- •Диагностика:
- •Дифференциальный диагноз проводится:
- •Принципы лечения
- •1.Нитраты:
- •3. Антагонисты кальция:
- •Инфаркт миокарда (им)
- •Классификация им:
- •Клиника им:
- •Атипичные варианты им:
- •В постинфарктном периоде осложнения следующие:
- •Лабораторно-инструментальная диагностика им:
- •Принципы лечения:
- •Медикаментозное лечение:
- •Разгрузка миокарда проводится следующими препаратами:
- •Лечение осложненного им
- •Лечение кардиогенного шока:
- •Хроническая сердечная недостаточность
- •Современная классификация хронической сердечной недостаточности:
- •Определение дистанции 6-минутной ходьбы
- •3. Медикаментозная терапия:
- •Хронический гастрит
- •Курение и алкоголь.
- •6.Особые редкие формы
- •Язвенная болезнь (яб)
- •Хронический холецистит
- •Классификация холецистита
- •Дифференциальный диагноз при хроническом холецистите.
- •Хронический панкреатит
- •Этиология хронического панкреатита Заболевание полиэтиологично, причинными факторами считаются следующие:
- •Злоупотребление алкоголем
- •Заболевания желчевыводящих путей и печени
- •Алиментарный фактор
- •Гиперлипопротеинемия
- •Патогенез хронического панкреатита
- •Особенности патогенеза хронического алкогольного (кальцифицирующего) панкреатита.
- •Классификация хронического панкреатита
- •1.Хп алкогольной этиологии. Шифр к86.0
- •2. Другие хп. Шифр. К86.1
- •Клиническая картина хронического панкреатита
- •Клинические формы
- •Дополнительные методы исследования при хп.
- •Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы:
- •Дифференциальный диагноз хп
- •Осложнения хп
- •Лечение хронического панкреатита
- •Хронический гепатит Определение и эпидемиология хронического гепатита.
- •Классификация гепатитов
- •Клиника хронического гепатита
- •Циррозы печени
- •Классификация циррозов печени (Лос-Анджелес, 1994)
- •Гломерулонефриты
- •Острый гломерулонефрит
- •Хронический гломерулонефрит
- •Железодефицитная анемия
- •Обмен железа в организме
Инструментальная диагностика
1. Электрокардиография выявляет признаки выраженной гипертрофии левого желудочка с его систолической перегрузкой. Электрическая ось сердца отклоняется влево, резко увеличивается амплитуда зубца R в левых грудных отведениях V5,6 и амплитуда зубца S в правых грудных отведениях V1,2, переходная зона по грудным отведениям смещается к V1,2. О систолической перегрузке левого желудочка свидетельствует депрессия сегмента RS –T и формирование двухфазного или отрицательного зубца Т в отведениях V5,6, I, аVL. Часто выявляется блокада левой ножки пучка Гиса или атрио-вентрикулярная блокада различной степени, различные нарушения ритма сердца.
2. Фонокардиография выявляет систолический шум изгнания ромбовидной формы с эпицентром во II межреберье справа у грудины, ослабление II тона на аорте.
3. Эхокардиография позволяет выявить уплотнение и снижение подвижности створок аортального клапана вследствие фиброза и кальциноза и
неполное раскрытие аортального клапана во время систолы левого желудочка, выраженную гипертрофию левого желудочка, постстенотическое расширение аорты, связанное с высоким давлением быстрой струи крови из суженного аортального отверстия на стенки аорты. При доплер-эхокардиографии определяется высокий градиент давления между левым желудочком и аортой.
4. Рентгенография органов грудной клетки обнаруживает характерную аортальную конфигурацию сердца (типа “сидячей утки”), расширение восходящей части аорты, кальцификаты в проекции аортального клапана. При застое крови в малом круге кровообращения появляются признаки легочной гипертензии.
5. Катетеризация левых камер сердца определяет увеличение градиента давления между левым желудочком и аортой (до 50 – 60 мм рт.ст. при площади аортального отверстия менее 0,75 см2 ).
6. Сфигмограмма с сонной артерии выявляет замедление систолического подъема и зазубренность на восходящей части и вершине (в виде петушиного гребня) из-за пульсового поступления крови через сужен ное аортальное отверстие.
Осложнения:
-
Развитие острой и хронической левожелудочковой недостаточности, проявляющейся застойными явлениями в малом круге кровообращения (приступы сердечной астмы, отека легких).
-
Нарушения ритма сердца и проводимости, в том числе желудочковые аритмии, приводящие к внезапной сердечной смерти.
-
Приступы стенокардии и инфаркт миокарда, развивающиеся из-за относительной коронарной недостаточности
-
Присоединение инфекционного эндокардита.
-
Нарушения мозгового кровообращения, связанные со снижением периферической перфузии при сниженном сердечном выбросе.
-
Развитие правожелудочковой недостаточности (застойная печень, асцит, анасарка) встречается редко, так как больные обычно не доживают до этого этапа нарушений гемодинамки.
После завершения периода длительной компенсации аортального стеноза и появления первых клинических симптомов средняя продолжительность жизни больных составляет 3 – 4 года и меньше (при митральном стенозе – более 10 лет).
По наблюдениям разных авторов не оперированные больные умирают в среднем через 3 года после возникновения обмороков и ангинозных болей, через 2 года после появления одышки и через 4 месяца после первого эпизода отека легких. Средний возраст умерших больных составляет 47 лет.
Лечение:
Рекомендуется исключение тяжелой физической нагрузки даже при бессимптомном течении порока. Проводится профилактика обострений ревматического процесса и присоединения инфекционного эндокардита.
Медикаментозное лечение направлено на предупреждение и устранение нарушений ритма сердца и сердечной недостаточности. Подбор адекватной лекарственной терапии затрудняют раннее развитие диастолической дисфункции гипертрофированного левого желудочка и снижение сердечного выброса из-за суженного аортального отверстия. При составлении схемы лечения больного учитывают гемодинамическую стадию порока.
В стадии компенсации, сопровождающейся диастолической дисфункции левого желудочка, проводится:
-
Лечение стенокардии (нитраты и β-блокаторы в минимальных дозах).
-
Лечение диастолической дисфункции левого желудочка (β-блокаторы в минимальных дозах под контролем АД и ЧСС).
-
Лечение мерцательной аритмии (дигоксин в дозе 0,25 мг в сутки и β-блокаторы в минимальных дозах).
В стадии декомпенсации, проявляющейся систолической дисфункцией левого желудочка, назначают сердечные гликозиды и мочегонные в небольших дозах во избежание критического снижения АД, развития брадикардии и гликозидной интоксикации.
У больных аортальным стенозом со стойкой стенокардией, синкопальными состояниями и сердечной декомпенсацией медикаментозная терапия мало эффективна. Показано оперативное лечение порока. Чаще всего проводят протезирование аортального клапана с использованием дисковых искусственных клапанов с последующим пожизненным приемом антикоагулянтов.
При невозможности проведения радикальной операции (пожилой возраст, тяжелая декомпенсация и др.) проводят паллиативное оперативное вмешательство балонную – вальвулопластику.
Показаниями к операции протезирования аортального клапана являются:
-
Тяжелый аортальный стеноз (площадь аортального отверстия меньше 0,75 см2 и/или градиент давления больше 50 мм рт. ст.) с клиническими проявлениями заболевания (одышка, синкопальные состояния, стенокардия и др.), в том числе и при отсутствии систолической дисфункции левого желудочка.
-
Тяжелый аортальный стеноз (площадь аортального отверстия меньше 0,75 см2 и/или градиент давления больше 50 мм рт. ст.) при наличии систолической дисфункции левого желудочка им фракции выброса меньше 50%, в том числе и при бессимптомном течении заболевания.
Если оперативное лечение проведено до развития сердечной декомпенсации, то 5-летняя выживаемость больных достигает 85% (при операции на фоне декомпенсации – не более 40%).