Глава 5

Сердечная недостаточность

Собаньски Пётр

Введение

Сердечная недостаточность (СН) - это патологическое со­стояние, при котором сердце теряет способность перекачивать количество крови, достаточное для нормального снабжения тканей и органов. Практически любое заболевание в опреде­ленный момент времени может привести к нарушению струк­туры или функции сердца. Недостаточность сердца не является самостоятельной сердечной болезнью, а нарушением органа, вызванным многообразными заболеваниями.

Недостаточность рассматривается как синдром, а не как самостоятельная болезнь. Практически каждая развитая сер­дечная болезнь может вызвать СН. Недостаточность надо рас­сматривать как исходную стадию разных болезней. Наиболее частыми причинами СН в Польше называют: недостаточное кровоснабжение сердца (ишемия сердца), артериальная гипер­тония и дилатационная кардиомиопатия. Ишемия сердца мо­жет приобретать разные клинические проявления. Чаще всего к СН ведёт инфаркт сердца. Бывают пациенты, которые имеют значительно повреждённое сердце по причине ишемии, одна­ко никогда не прошли инфаркт сердца. Этот вид повреждения сердца называется ишемической кардиомиопатией. Дилатаци­онная кардиомиопатия является первичной сердечной болез­нью. Это обозначает, что она не вызвана уловимой причиной: ишемией сердца, артериальной гипертонией, пороком клапана

и врождённым пороком сердца. Дилатационная кардиомиопа­тия обусловлена генетически; её может вызвать новая мутация гена или она может быть унаследована от родителей. Призна­ки СН не зависят от вызывающей её причины. Исключительно в случаях, когда СН развивается на фоне ишемии сердца, кроме признаков СН, могут выступать дополнительно признаки коро­нарной болезни в виде стенокардии.

Функция сердца и виды сердечной недостаточности

При правильной работе сердца во время одного сокраще­ния сердце выбрасывает в аорту около 60% объёма крови, на­ходящейся в левом поджелудочке в конце расслабления. Это называется фракцией выброса. Чаще всего она выясняется во время эхокардиографического исследования. На основании величины фракции, СН делится на форму с пониженной или сохранённой фракцией выброса. Границей деления этих двух видов недостаточности сердца считается значение 50%. Если фракция выброса составляет меньше 50%, диагностируется СН с нарушенной сократительной функцией (систолическая сер­дечная недостаточность), если же она превышает 50% - диагно­стируется недостаточность сердца с сохранённой сократитель­ной функцией левого желудочка (диастолитическая сердечная недостаточность). Иногда ошибочно отождествляется фракция выброса с функцией сердца. Отсюда с виду трудно понять, по­чему диагностируется СН у пациента, который имеет значения фракции выброса, похожие на значения, которые фиксируются у здорового человека. Считается, что среди пациентов с СН по­ловина с пониженной, а вторая половина с сохранённой сокра­тительной функцией левого желудочка.

Существует много других видов недостаточности сердца. Практически важно деление на левожелудочковую и правоже­лудочковую сердечную недостаточность. Это показывает, какая полость наиболее поражена болезненным процессом. При дол- годлящейся левожелудочной недостаточности в определённый момент недостаточность поражает и правый желудочек. Неко­торые болезненные процессы могут поражать функции обеих полостей одновременно. При этой форме выражена и левоже­лудочковая, и правожелудочковая сердечная недостаточность. Это тотальная недостаточность.

Симптомы

Симптомы с происхождения, рушением функц количество кроЕ минуты (т.н. мин^ сационными мех

Следствием у птомы, зависи органов. Сокраи нарушения конц протекания чер< стойкости к усил лости мышц, nf кровоснабжение шение кровосна ведущих к почеч

Вторая группе ными в ответ н принимает умен ние объёма крс и натрий. В эф( уменьшаются, о скольку это неу точному кровос циркуляции мох динённых насос расположенной произвольно пе ниже; таким o6f насос подводит в ниже располс стемы циркуля1 в части, распог сти системы ци| на правом, как работает прави, собирается в си нию печени. Ест стенки сосуда, с розные выделе Похоже выгляд! из которых он признаки засто:

Сердечная н

Тяжелобольной дома: лечение, уход, реабилитация

Симптомы

Симптомы сердечной недостаточности - двойственного происхождения. Они могут быть связаны непосредственно с на­рушением функции сердца, что обозначает слишком маленькое количество крови, перекачиваемой сердцем во время одной минуты (т.н. минутный объём), или могут быть вызваны компен­сационными механизмами.

Следствием уменьшения минутного объёма являются сим­птомы, зависимые от недостаточного кровоснабжения

органов. Сокращение протекания крови через мозг вызывает нарушения концентрации, общее утомление и апатию. Падение протекания через скелетные мышцы отвечает за уменьшение стойкости к усилию, ослабление мышечной силы и чувство уста­лости мышц, препятствующее продолжению усилия. Плохое кровоснабжение конечностей может вызывать зябкость. Нару­шение кровоснабжения почек является одним из механизмов, ведущих к почечной недостаточности и возникновению отёков.

Вторая группа признаков вызвана механизмами, запущен­ными в ответ на падение минутного объёма. Организм вос­принимает уменьшение протекания через ткани как уменьше­ние объёма крови. Поэтому задерживается в организме вода и натрий. В эффекте возникают отёки и застой в лёгких. Не уменьшаются, однако, нарушения в системе циркуляции, по­скольку это неуменьшение объёма крови привело к недоста­точному кровоснабжению тканей. Функционирование системы циркуляции можно сравнить с действием двух баков воды, сое­динённых насосом, задача которого - перекачка воды из бака, расположенного ниже, в бак, расположенный выше. Жидкость произвольно перетекает из бака выше в бак, расположенный ниже; таким образом система закрывается в одно целое. Если насос подводит, жидкость начинается собираться в избытке в ниже расположенной части (эквивалент венозной части си­стемы циркуляции), и одновременно начинает её не хватать в части, расположенной выше (эквивалент артериальной ча­сти системы циркуляции). Повреждение может отражаться так на правом, как и левом желудочке. Если правый желудочек не работает правильно - кровь, которую он не сможет перекачать, собирается в системных венах. Это ведёт, в частности, к увеличе­нию печени. Если давление в венах превысит непроницаемость стенки сосуда, она начинает вести себя как сито, пропуская се­розные выделения в ткани. Таким образом возникают отёки. Похоже выглядит ситуация с левым желудочком, только вены, из которых он получает кровь, размещены в лёгких. Поэтому признаки застоя в лёгочной циркуляции больные ощущают как

недуг, но он трудноуловимый. В случаях значительного роста давления в лёгочных венах развивается отёк. В бронхи попадает тогда пенистое выделение из плазмы, отфильтрованной через стены капилляров и лёгочных пузырьков.

Лечение и рекомендации для больного и опекунов

Цель лечения - исправление условий работы сердца и при- торможение компенсационных механизмов, вызывающих не­благоприятные изменения в системе циркуляции. Кажется странным, что для того чтобы уменьшить признаки болезни и её прогресс, надо затормозить оборонительные механизмы, которые запускает организм. Эти механизмы физиологически предусмотрены для преодолевания и нормализации острых расстройств, таких как массивное кровотечение или сильное обезвоживание.

Если расстройство хроническое (как это отмечается при сер­дечной недостаточности), вследствие запуска компенсационных механизмов происходит временное улучшение, которое вызы­вает большее усиление изменений в системе циркуляции. Мож­но сравнить эту ситуацию с попыткой спасения от последствий образования трещины стены в бассейне. Если принять, что един­ственным методом сохранения уровня воды будет её докачива- ние, то не только известно, что этот механизм будет неэффек­тивным, но тоже что увеличение протекания воды через щель будет постепенно увеличивать существующую брешь. Большее наполнение недостаточного сердца не является эффективным способом спасения системы циркуляции. Одним из основных механизмов использованных в лечении СН, является снятие на­грузки сердца. Может это изобразить очередной пример. Если работающая пружина становится слабее, лучшее решение, кото­рое сделает возможным дальнейшую работу, - это уменьшение нагрузки. Такой смысл рекомендации пациентам с СН лекарств, снижающих давление крови. Не зная вышеприведённый прин­цип, трудно было бы понять, зачем применять лекарства снижа­ющие давление у людей, у которых и так чаще всего оно имеет низкие значения. Если установленное лечение не нормализует работу сердца, приводит к задержанию натрия в организме. За­держание натрия вторично вызывает накопление воды; это путь к образованию отёков. Они возникают тем легче, чем больше доставляем организму воды и натрия. Перед тем как отёк будет видимым, накопление воды в организме можно заметить на ос­новании прироста массы тела. Поэтому ежедневный, системати­ческий контроль массы тела является одним из основных спосо-