Лекция 4

Финансирование системы здравоохранения РФ в современных условиях. Способы оплаты медицинской помощи в современных условиях.

Финансовый менеджмент (ФМ) – это управление дви­жением финансовых ресурсов объекта здравоохранения, а также финансовыми отношениями, возникающими в про­цессе движения финансовых ресурсов.

Целью ФМ является достижение требуемого уровня финансовой устойчивости и платежеспособности объекта здравоохранения как неотъемлемого элемента рыночной инфраструктуры.

Общие функции финансового менеджмента: финансовое планирование, организация, регулирование, координирование, контроль в области финансов.

Конкретные функции финансового менеджмента:

• организация оборота капитала учреждения здравоохранения;

• обеспечение финансовыми ресурсами учреждения здраво­охранения;

• анализ рынка основных средств и инвестиций в здравоохранение;

• формирование основных и оборотных средств учреждения здравоохранения;

• организация финансовой работы.

Современная система отечественного здравоохранения характеризуется как бюджетно-страховая, ввиду чего сеть медицинских учреждений в основном представлена бюджетными учреждениями здравоохранения.

Бюджетное медицинское учреждение – организация, созданная органами власти, ведомствами, органами местного самоуправления для осуществления управленческих, социально-культурных, научно-технических или иных функций некоммерческого характера, деятельность, которой финансируется из соответствующего бюджета или бюджета государственного внебюджетного фонда на основе сметы доходов и расходов.

В медицинском бюджетном учреждении, как правило, существуют три основных источника финансирования. Это:

1. бюджетное финансирование, обеспечивающее оказание медицинской помощи в объеме, отвечающем цели создания учреждения;

2. финансирование из средств обязательного медицинского страхования, обеспечивающее оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы медицинского страхования (эти средства приравнены к целевым);

3. средства от предпринимательской деятельности, полученные oт оказания платных медицинских услуг населению в объеме и номенклатуре, определенными возможностью учреждения и потребительски спросом.

Для учета деятельности в этих финансовых потоках предусмотрены субсчета бухгалтерского учета, обеспечивающие разделение, но на практике довольно сложно разделить затраты по источникам потребления. Как правило, в медицинском учреждении, например, невозможно выделить структурные подразделения для оказания платных услуг, особенно если эти услуги комплексные или носят несистематический или эксклюзивный характер.

Основополагающим, бюджетного учреждения является необходимость жесткого сметного планирования, как в бюджетной, так и во внебюджетной деятельности. Это положение закреплено в статье 160 Бюджетного Кодекса, где указано, что «...бюджетное учреждение использует бюджетные средства в соответствии с утвержденной сметой доходов и расходов». Смета доходов и расходов, утвержденная вышестоящей организацией, носит директивный характер. Расходование средств на цели, не предусмотренные сметой, рассматривается как нецелевое использование средств и совершенно недопустимо.

Доходы медицинского учреждения – это денежные и материальные ресурсы, поступающие как за счет перерас­пределения доходов, создаваемых в сферах материально­го и нематериального производства, так и за счет платной и иной деятельности ЛПУ.

Расходы медицинского учреждения – это затраты на его содержание, на осуществление основной деятельности и на закупки товаров и услуг сторонних организаций.

Таким образом, при отнесении расходов к бюджетным, необходимо строго придерживаться лимитов бюджетного финансирования. Но в реальных условиях бюджетное финансирование обеспечивает как правило лишь четыре основные статьи затрат – заработную плату, начисления на заработную плату, медикаменты и питание. Все остальные статьи затрат рекомендуется покрывать за счет собственной предпринимательской деятельности. С этой задачей медицинские учреждения справляются с разной степенью успеха, развивая сеть платных услуг.

В свою очередь отнесение затрат на расходы в части обязательного медицинского страхования также имеет ограничение, которое заложено в документах, регламентирующих деятельность медицинских учреждения в системе ОМС (в тарифном соглашении, Генеральном договоре с Территориальным Фондом ОМС и т.п.) – это либо размер тарифа, либо годовой лимит на возмещение из средств фонда.

Сегодня тариф ОМС предусматривает финансирование:

1. по пяти статьям расходов бюджетной классификации в стационаре: заработная плата, начисления на заработную плату, питание, медикаменты и мягкий инвентарь;

2. по четырем статьям расходов бюджетной классификации в поликлинике: заработная плата, начисления на заработную плату, медикаменты и мягкий инвентарь.

И, как правило, средства, поступающие из этого источника также бывают недостаточны для возмещения произведенных затрат. Таким образом, возникает необходимость возмещения дефицита и этих средств за счет все той же предпринимательской деятельности.

Перед руководителем ЛПУ в этих условиях в сфере финансового менеджмента стоят две главных задачи:

1. экономия финансовых ресурсов ЛПУ;

2. прибыльное их использо­вание.

При этом важнейшую роль играет финансовое планирование, которое является неотъемлемой частью финансового менеджмента организаций здравоохранения.

Суть финансового планирования заключается в определении расходов на здравоохранение из различных источников финансирования. На примере бюджетного источника финансовое планирование выглядит следующим образом.

В соответствии с утвержденными планами развития здравоохранения территорий (область, район, город) финансовые органы рассматривают и утверждают по каждому учреждению здра­воохранения смету (финансовый план) предстоящих доходов и рас­ходов на год – это баланс доходов и расходов лечебно-профилактического учреждения, который составляется на год с разбивкой по кварталам. Затем формируются сводные проектные сметы расходов на здравоохране­ние в масштабе территории, образующие часть проекта территориального (мест­ного) бюджета. Далее рассчитываются расходы на уровне субъекта Федерации: республики, области, края, округа, сводимые в общую потребность в масштабе страны. В основу построения индивидуальных смет расходов медицинского (лечеб­но-профилактического) учреждения закладываются статистические и норма­тивные показатели, характеризующие объем деятельности подразделений уч­реждения, в виде оперативно-сетевых показателей (среднегодового количества больничных коек, койко-дней, числа должностей медицинского и админист­ративно-хозяйственного персонала, количества поликлинических посещений и выездов врачей на дом, а также других аналогичных показателей). И в последующем финансирование бюджетных ЛПУ в течение отчетного периода (года) производится в пределах лимитов бюджетных обязательств в соответствии с утвержденными финансовыми планами.

Важным для руководителя остается вопрос нецелевого исполь­зования бюджетных средств. Поскольку целевой характер выделяемых ассигнований опреде­ляется кодом экономической классификации (статьей), то их перерасход по каж­дой статье является нецелевым. Самостоятельное перерасп­ределение средств между статьями не допускается. Для этого необходимо реше­ние законодательного или представительного органа власти либо ру­ководителя исполнительной власти, уполномоченного законодатель­ным органом. При превышении доходов над расходами сумма превышения может быть направлена в резервный фонд. При превышении расходов над доходами определяется сумма недостатка финансовых средств, которые могут быть получены за счет расширения платных медицинских услуг, благотворительных взносов.

Элементами финансового менеджмента являются бухгалтерский и управленческий учет. Сравнительная характеристика бухгалтерского и управленческого учета представлена ниже.

Черты бухгалтерского и управленческого учета

№ п/п	Бухгалтерский учет	Управленческий учет
1	Регистрационный характер	Аналитический характер
2	Предназначен для внешнего пользования	Служит внутренним задачам
3	Говорит о том, что уже произошло	Оценивает то, что должно произойти
4	Требует точности «до последней копейки»	Использует приближенные оценки и предположения
5	Определяется нормативными документами и положениями контролирующих ведомств	Форма определяется потребностями руководства организации
6	Данные представляются в стандартной форме	Данные предоставляются в удобной для восприятия руководства форме
7	Представляет общие итоговые данные	Требует более детальной финансовой информации

Данные бухгалтерского и управленческого учета используются ЛПУ для проведения экономического анализа путем обобщения различной информации, которая может быть получена из этих двух форм учета.

Одним из наиболее значимых учетных документов, используемых в бухгалтерском учете, является бухгалтерский баланс, отражающий финансовые средства в двух группировках: актив и пассив баланса. Данные бухгалтерского баланса используются для анализа финансового состояния ЛПУ и отчетности о его финансовой деятельности.

Бухгалтерский баланс – это способ отражения средств учреждения в двух группировках:

а) по их размещению (актив баланса);

б) по их источникам (пассив баланса).

Активы баланса – экономические ресурсы медицинс­кого учреждения, которые должны принести прибыль в результате ожидаемых операций (денежная наличность, причитающийся процент (по облигациям, акциям, с недви­жимости), материалы и предметы потребления, запасы товарно-материальных ценностей, долгосрочные инвестиции, реальный основной капитал, амортизация, нетто-основной капитал (т. е. реальный основной капитал ми­нус амортизация), нематериальные активы и др.).

Пассивы баланса – это вся совокупность источников фор­мирования денежных средств – обязательства, которые медицинские учреждения имеют перед кредиторами, или задолженность учреждения (краткосрочные кредиты, прочие статьи краткосрочной задолженности, долгосрочный заемный капитал, уставный капитал, резервы и фонды, накопленная прибыль).

Финансовое состояние лпу и его анализ

Комплексные показатели финансовой деятельности, характеризующие финансовое состояние медицинской организации, определяются на основе более простых исходных показателей, которые позволяют судить об успешности финансовой деятельности. К таким исходным показателям относятся:

1. прибыль организации, равная разности между ее доходами за определенный период от всех видов деятельности и затратами (издержками на осуществление деятельности). Принято различать общую (валовую), и остаточную прибыль после вычета налогов и отчислений;

2. себестоимость производимых услуг, равную сумме затрат организации в денежном выражении на оказание определенного объема услуг данного вида;

3. суммарный доход организации, равный сумме полученных организацией денежных поступлений за определенный период из всех источников;

4. основные средства (основные фонды, основной капитал) – исчисленная в денежном выражении стоимость длительно используемых средств производства (земля, производственные здания, оборудование, машины, приборы, аппаратура);

5. оборотные средства организации – оборотный капитал, часть средств производства, целиком потребляемая в течение производственного цикла (материалы, сырье, энергия, полуфабрикаты, малоценные активы, денежная наличность);

6. активы организации (материальные и нематериальные) – совокупность имущества и денежных средств, принадлежащих организации, в денежном выражении, суммарный вложенный в дело капитал;

7. пассивы организации – совокупность долгов и денежных обязательств организации;

8. собственный капитал организации – капитал, вложенный в дело самой организацией, равный разности между ее активами и пассивами;

9. дебиторская задолженность – сумма долгов, причитающихся организации от всех ее должников;

10. кредиторская задолженность – сумма долга организации, подлежащего возврату кредиторам.

Анализ значений указанных показателей финансовой деятельности медицинской организации и их изменения во времени позволяет выработать первичное суждение об успешности ее работы как экономического, хозяйствующего субъекта.

К наиболее значимым комплексным показателям, характеризующим финансовое состояние ЛПУ, отражающих наличие, размещение и использование его финансо­вых ресурсов относятся: