Лекция 4

Основы организации лечебно-профилактической помощи населению. Первичная медико-санитарная помощь. Амбулаторно-поликлиническая помощь населению. Принципы медицинского обслуживания населения.

Политика достижения «здоровья для всех в двадцать первом столетии», принятая мировым сообществом в мае 1998 года, направлена на реализацию стратегической концепции здоровья для всех, – зародившейся в ходе сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 1977 года и провозглашенной на Алма-Атинской конференции в 1978 году. В этой политике излагаются рассчитанные на первые два десятилетия XXI века глобальные приоритеты, которые должны обеспечить во всемирном масштабе возможности достижения и поддержания как можно более высоко достижимого уровня здоровья на протяжении всего жизненного цикла.

Политика «ЗДОРОВЬЕ-21» в Европейском регионе ВОЗ состоит из следующих основных элементов:

Одна постоянная цель, заключающаяся в том, чтобы все люди могли в полной степени реализовать свой «потенциал здоровья».

Две основные цели, позволяющие обеспечить лучшее руководство и ориентацию деятельности, с тем чтобы решить эту конечную задачу:

– укрепление и охрану здоровья людей на протяжении всей жизни;

– снижение распространенности и уменьшение страданий, вызываемых основными болезнями, травмами и увечьями.

Четыре основные стратегии деятельности подобраны для обеспечения научной, экономической, социальной и политической устойчивости как постоянной предпосылки и движущего фактора в реализации целей «ЗДОРОВЬЕ-21». Одна из четырех стратегий – это комплексная система первичной медико-санитарной помощи, ориентированная на оказание медицинской помощи на семейном и коммунально-общинном уровнях, поддерживаемая гибкой и чутко реагирующей больничной системой (стационар).

Предполагается, что эти задачи будут адаптированы с учетом конкретных условий, потребностей и возможностей на всех уровнях – национальном, областном, городском, местном и так далее.

Мировое сообщество стоит на пороге 21-го века. Состояние здоровья населения во все времена было важной социальной проблемой. Отечественное здравоохранение в уходящем столетии имеет свои достижения в деле охраны здоровья населения.

Медицинские успехи связаны прежде всего с организационными методами построения лечебно-профилактической работы с населением. Еще в середине 20-го века законодательно были закреплены права граждан на охрану здоровья, на защиту материнства и детства, на социальную и медицинскую помощь инвалидам. Диспансерное наблюдение, обязательность прививок, система санаторно-курортного лечения были примером для многих стран.

К сожалению, за последнее десятилетие многое из достигнутого системой здравоохранения по ряду объективных и субъективных причин было утрачено. Тяжелое положение с состоянием здоровья населения в стране обусловлено экономическим спадом, низким уровнем жизни значительной части населения и недостаточным финансированием здравоохранения.

Негативные последствия создавшейся ситуации подтверждаются неблагополучными демографическими показателями, особенно смертности населения, а также высокими уровнями заболеваемости. В России смертность превышает рождаемость (умирает почти на миллион человек в год больше, чем рождается). Значительная части умерших (672 тысячи человек) – люди трудоспособного возраста.

Во многом трудности определения основного направления развития и реформ в здравоохранении связаны с недостаточно четким пониманием различия между затратами на охрану здоровья и социально-экономическими потерями от заболеваемости населения.

Существующий комплекс показателей деятельности здравоохранения не ориентирован на оптимизацию функционирования подразделений здравоохранения, внедрение новых ресурсосберегающих технологий и повышение эффективности управления отраслью. Затраты на охрану здоровья, развитие инфраструктуры здравоохранения необходимо обязательно увязывать со степенью снижения потерь от заболеваемости.

Охрану здоровья населения нельзя сводить только медицинской помощи. Охрана здоровья должна начинаться с оптимальной демографической политики государства, предусматривающей формирование рачительного отношения населения к своему здоровью. Система здравоохранения является единственной социальной структурой, непосредственной задачей которой является обеспечение активного целенаправленного воздействия на состояние заболеваемости населения.

Основная проблема здравоохранения связана с необходимостью решения важной социальной задачи оказания медицинской помощи всем и каждому в условиях имеющегося дефицита денежных средств. Повышению общих расходов на здравоохранение способствовали старение населения, повышение уровня хронической патологии, появление новых дорогостоящих видов лечения.

Социальная обусловленность заботы государства о состоянии здоровья и трудоспособности населения диктует необходимость первоочередного развития самого массового сектора здравоохранения – первичной медицинской помощи. В связи с тем, что почти 80% населения начинает и заканчивает обследование и лечение в первичном звене здравоохранения, от состояния амбулаторно-поликлинической помощи во многом зависят эффективность и качество работы всего сектора здравоохранения.

Однако общим направлением совершенствования системы здравоохранения становится специализация, которая продолжается и сегодня. Появление новых медицинских технологий улучшает диагностику и лечение многих заболеваний, ранее неизлечимых. Эти изменения имеют и негативные последствия. Углубленное изучение локальных механизмов развития болезни создает лишь иллюзию понимания конкретных механизмов развития заболеваний, которые во многом зависят от общих закономерностей внешней и внутренней среды, влияющих на функции человеческого организма как целого.

Потеря целостного представления о болезни и здоровье пациента является основным негативным итогом продолжающейся узкой специализации.

Преодолеть эти последствия можно лишь при условии появления медицинских специальностей, обеспечивающих индивидуальность непрерывность всей системы наблюдения и лечения за пациентами и членами их семей. Уменьшить негативные для пациента последствия узкой специализации может только совершенствование работы первичного звена здравоохранения с усилением его интегрирующей роли. Было решено противопоставить специализации увеличение числа врачей, способных объединить медицину в новом качестве. Эти врачи должны принять на себя ответственность за благополучие своих пациентов при болезни и в здоровье.

Развитие специализированных служб проходило без адекватных изменений в секторе первичной медицинской помощи, что привело к значительному увеличению направления больных на консультации и госпитализацию, а в ряде государств и уменьшению количества врачей в поликлиниках. В пятидесятые годы текущего столетия проводится ряд мероприятий для изменения ситуации. В 1952 году организуется королевский колледж врачей общей практики (ВОП) Великобритании, в 1956 году – Голландский королевский колледж семейных врачей.

В 1962 году Комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения по профессиональному и техническому образованию обсудил меры, необходимые для преодоления нехватки семейных врачей в мире. В представленном докладе отмечалась необходимость подготовки семейных врачей как специалистов первого контакта с пациентами и было предложено начать формирование программ для их обучения. Врачам после окончания университета, желающим специализироваться по семейной медицине, предлагался специальный кура последипломного обучения сроком от 2 до 5 лет.

Краеугольным камнем с точки зрения анализа тенденций в реформировании медико-санитарной помощи в Европе стала конференция, состоявшаяся в 1996 году в Любляне. Итоговым документом стала принятая всеми участниками хартия. Хартия рассматривает вопросы реформ здравоохранения в особом контексте Европейского региона и исходит из главного постулата о том, что медико-санитарная помощь играет основополагающую роль в улучшения здоровья и качества жизни людей. Люблянская хартия сумела вновь обратить внимание на положительные для здоровья результаты при оказании медико-санитарной помощи и на разработку ориентированных на результаты политик.

В XIX веке ведущие представители клинической медицины России по характеру своей клинической деятельности фактически были врачами общей практики. К началу XX века страна имела опыт практической реализации идей общей врачебной практики и клинические школы, ориентированные на интегральное, целостное восприятие заболеваний человека.

За годы Советской власти произошли огромные изменения в структуре и развитии всей системы здравоохранения. Численность лечебных учреждений и медицинского персонала увеличилась в сотни раз. Одним из основных достижений отечественного здравоохранения является первичная специализированная медицинская помощь. Казалось, оказание первичной медицинской помощи в стране достигло такого уровня, о котором можно было только мечтать. Путь больного к «узкому» специалисту для оказания помощи при конкретном заболевании максимально укорочен. Однако на практике все оказалось сложнее.

Возможность и легкость направления или самостоятельного обращения пациента к специалистам нарушила основной принцип функционирования первичной медицинской помощи – непрерывность наблюдения. Прямая зависимость участкового врача от рекомендаций, высказанных консультантами, освободила его от необходимости иметь самостоятельное понимание патологии у пациента, видеть ее связь с общим состоянием человека, его личностными особенностями и обстоятельствами жизни. Участковый врач отошел от исполнения своих прямых должностных обязанностей, сохранив за собой лишь функцию участкового терапевта. Участковый терапевт превратился в регистратора мнений различных специалистов при возникновении сложной ситуации. У него исчезло чувство ответственности за судьбу прикрепленного контингента. Сам участковый терапевт фактически стал выполнять функции узкого специалиста, но только по терапевтической патологии внутренних органов.

Следствием создавшейся ситуации является резко возросшее число производимых исследований и направлений на госпитализацию, рост нагрузки у специалистов, повышение стоимости медицинской помощи, что в конечном итоге снижает эффективность работы первичного звена здравоохранения. А ведь от состояния амбулаторно-поликлинической помощи зависят эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, сохранение трудового потенциала страны, а также решение многих медико-социальных проблем, возникающих на уровне семьи.

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 августа 1992 года № 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)» определил основные направления реформ в первичном звене здравоохранения. Нельзя думать, что только изменение структуры и исполнителей в системе первичного звена здравоохранения способно решить все проблемы здравоохранения независимо от экономического благополучия и общественного устройства.

Неудовлетворенность существующей ситуацией в здравоохранении характерна не только для России. В последние десятилетия 20-м веке большинство стран приступили к реорганизации своих систем здравоохранения. При проведении любых реформ в секторе здраво, охранения нужно помнить, что успех усилий по сдерживанию расходов не всегда сопровождается повышением эффективности.

Термин «первичная медико-санитарная помощь» появился в период подготовки и проведения под эгидой Всемирной организации здравоохранения в городе Алма-Ате (1978 год) международной конференции. На этой конференции удалось дать определение и сформулировать основные принципы организации первичной медику санитарной помощи (ПМСП).

В итоговом документе первичная медицинская помощь определялась как «...основные медико-санитарные мероприятия, доступные отдельным семьям и людям в общине и осуществляемые при их всемерном участии на основе практически применимых, научно обоснованных и социально приемлемых методов и технологий; при затратах в пределах материальных возможностей общины и страны в целому. Первичная медицинская помощь составляет неотъемлемую часть как национальной системы здравоохранения, осуществляя ее главную функцию и являясь ее центральным звеном, так и всего процесса социально-экономического развития общества».

В рекомендациях этой конференции особое внимание медицинской общественности было обращено на необходимость непрерывности наблюдения за пациентом от рождения до смерти и семейной ориентации в работе врача, работающего в первичном звене здравоохранения.

Эти принципы организации ПМСП, изложенные в Алма-Атинской декларации, помогли создать новую культуру здравоохранения, выходящую за пределы узкого биомедицинского детерминизма. За последние два десятилетия сектор ПМСП добился значительного прогресса в такой сфере, как взятие на себя новых ролей и функций, однако этот прогресс был неравномерным, непоследовательным и не мел четкой концептуальной базы.

К сожалению, принципы, провозглашенные на этой конференции, е были реализованы в нашей стране по многим объективным причинам. К их числу следует отнести:

– экстенсивный путь развития здравоохранения;

– излишнюю узкую специализацию в первичном звене здравоохранения;

– отсутствие заинтересованности в конечном результате труда;

– ориентацию на концепцию социальной однородности здоровья;

– отсутствие семейного подхода при работе с населением.

Исторически сложилось так, что отечественное здравоохранение пошло по пути узкой специализации при оказании амбулаторной помощи. При этом в поликлиниках сформировались две группы специалистов. Одна из них представлена узкими специалистами, число которых растет по мере выделения все новых специальностей и технологий. Работающие в поликлиниках врачи-специалисты составляют сегодня более половины врачебного персонала поликлинической службы. Другая группа врачей представлена участковыми терапевтами, практически не имеющими в своем арсенале технических средств, за исключением аппарата для измерения артериального давления и стетоскопа. Это привело к потере преемственности между врачами, отсутствию единого подхода к здоровью пациента. Участковый терапевт перестал быть центральной фигурой в первичном звене здравоохранения и координатором «медицинского маршрута пациента» в поликлинике. В работе участковых терапевтов не прослеживается семейная ориентация. Сегодня, как это ни парадоксально, участковый терапевт лечит менее 50% из прикрепленных к нему больных, а оставшихся направляет к другим специалистам. Принцип коллективной ответственности привел к отсутствию ответственности персональной. В итоге результатом деятельности поликлиник является: неполноценное обследование 18,4% пациентов; неадекватное лечение в 19,3% случаев; диагноз не подтверждается в стационаре у 14% больных.

Сеть амбулаторно-поликлинических учреждений, существующая в России, включает 18 200 учреждений на 3 160 000 посещений в смену. В системе обязательного медицинского страхования работают лишь 6300 учреждений первичного звена здравоохранения (34,9%). В то же время за период с 1991 по 1997 год число амбулаторно-поликлинических учреждений уменьшилось в стране почти на тысячу. Объем амбулаторно-поликлинической помощи за последние годы не претерпел существенных изменений и составляет 1,3 миллиард человек, или 9,05 посещения на жителя в год. Число врачей терапевтического профиля в России с 1990 по 1997 год сократилось с 147 до 127 тысяч человек, в основном за счет специалистов, работавших первичном звене здравоохранения. Сегодня в России около 100 врачебных специальностей, но участковый терапевт в этом перечне отсутствует, а это означает, что целенаправленная подготовка выпуск работников медицинских вузов для работы в первичном звене здравоохранения не проводится.

Ситуация с обеспеченностью врачами участковых больниц и врачебных амбулаторий остается критической. Из 4173 участковых больниц в России в 365 (8,7%) нет ни одного врача. Еще хуже положение с обеспеченностью врачебными кадрами сложилось в амбулаториях. Из 3815 врачебных амбулаторий без врачей – 649 (17%). Если к этому добавить имеющийся на селе дефицит сестринской персонала, ситуация может стать неконтролируемой.

Таким образом, негативные тенденции в деятельности поликлиник сводятся к увеличению доли специализированной помощи, отсутствию преемственности между специалистами и участковыми терапевтами, снижению профилактической направленности и дублированию проведенных в поликлинике исследований в стационаре.

Приоритетное развитие ПМСП требует ориентации деятельности медицинских учреждений не только на оказание медицинской помощи (лечебной, профилактической, реабилитационной), но и на оказание социальной и психологической помощи прикрепленному контингенту.

В связи с этим возникает необходимость в подготовке врача, который может отвечать за конечный результат – здоровье человека и его семьи. Необходимость в таком специалисте предусмотрена «Основами законодательства об охране здоровья граждан России», принятыми Постановлением Верховного Совета Российской Федераций. Статья 59 указанного законодательства гласит: «Семейный врач – это врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи независимо от их пола и возраста».

Идентичное определение дается врачу общей практики Королевским колледжем врачей общей практики Великобритании – это врач, который осуществляет первичное и непрерывное медицинское обслуживание конкретного человека и семьи. Он несет ответственность за принятие первоначального решения по каждой проблеме, с которой к нему обращается пациент, консультируясь со специалистами, по его мнению, это необходимо. Его диагноз строится на основе данных обследования с учетом психологических и социальных факторов. Для улучшения здоровья своих пациентов врач общей практики действует по трем основным направлениям: воспитание, профилактика и лечение.

По определению Левенхортской группы экспертов врач общей практики – лицензированный выпускник медицинского высшего учебного заведения, который обеспечивает индивидуальную первичную и непрерывную медицинскую помощь для отдельных лиц и семей независимо от пола, возраста или вида заболевания.

Таким образом, основой для реализации прав пациентов, отдельных групп людей, да и общества в целом, является служба ПМСП, а врач – ее ключевой фигурой. Работники ПМСП – это врачи общей практики (семейные врачи), сестринский персонал, сестры общей практики, семейные фельдшера, психологи, социальные работники, сестры с высшим медицинским образованием (менеджеры), сестры милосердия.

В России идея выделения одного врача, ответственного за состояние здоровья семьи, начинала реализовываться еще во времена земской медицины. После революции этот принцип организации первичной медицинской помощи населению был законодательно подтвержден в 1925 году. В целях дальнейшего улучшения внебольничной помощи населению в 1935 году Наркомздрав СССР издал приказ «Об улучшении работы амбулаторно-поликлинических учреждений и мерах по снижению заболеваемости». Согласно этому приказу, вся амбулаторно-поликлиническая помощь должна была формироваться по территориально-участковому принципу.

В послевоенные годы важное место стали занимать вопросы повышения качества лечебно-профилактической помощи населению, и прежде всего на уровне первичного звена здравоохранения. Уже в то время наметилось несоответствие между количественным охватом прикрепленного к поликлиникам контингента и качеством оказания ему медицинской помощи. Поэтому концепцией 60-х годов предусматривалось дальнейшее развитие и расширение специализированных видов медицинской помощи как важного этапа повышения ее качества. В соответствии с приказом Министра здравоохранения СССР № 431 «О мероприятиях по улучшению лечебно-профилактического обслуживания городского населения» было проведено объединение всех городских больниц и поликлиник. Итоги объединения поликлиник и стационаров показали, что стремление Минздрава улучшить работу амбулаторно-поликлинических учреждений и повысить качество оказания медицинской помощи не привело к успеху способствовало ослаблению амбулаторного и поликлиническое звена.

Всесоюзное совещание по оказанию амбулаторно-поликлинической помощи населению (1960 г.) еще раз подчеркнуло, что поликлиника является ведущим звеном в системе здравоохранения, которое требует срочной разработки научно обоснованных мероприятий по его укреплению и дальнейшему развитию. Приказом Минздрава СССР от 20 июля 1960 года № 321 «О состоянии и мерах по дальнейшему улучшению амбулаторно-поликлинического обслуживания городского населения» разрешалась организация самостоятельных поликлиник. Были разработаны и утверждены положения, регламентирующие деятельность поликлиник.

В последующие десятилетия было проведено уменьшение численности населения на закрепленном за участковым терапевтом участке с 2400 до 1700 пациентов, увеличена заработная плата участковому терапевту, а также проведено расширение сети амбулаторий поликлиник. Однако эти и другие принимаемые меры не привели к существенному повышению качества медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами, не обеспечили необходимой преемственности в работе амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений, что в конечном итоге привело к необоснованному увеличению нагрузки на службу скорой помощи и стационары. Более 15% госпитализированных в соматические стационары больных и около 30% детей, находящихся в больницах, не нуждались в стационарном лечении.

В конце 80-х годов была предпринята попытка улучшения качества оказания медицинской помощи населению путем внедрения в ряде территорий страны нового хозяйственного механизма. Целью хозяйственного механизма являлось повышение качества оказания медицинской помощи населению путем рационального распределения и эффективного использования ресурсов здравоохранения на основе экономической заинтересованности медицинских работников в конечном результате деятельности – состоянии здоровья населения. Однако в силу объективных причин сохранялся остаточный принцип финансирования здравоохранения, отсутствовала заинтересованность предприятий и населения в сохранении и укреплении здоровья, увеличилась нагрузка на поликлиническое звено при проведении взаиморасчетов, используемая внутриведомственная система контроля качества не всегда соответствовала предъявляемым к ней требованиям.

В целях повышения качества медицинской помощи населению и ведения новых форм организации работы участковых врачей в соответствии с приказом Минздрава СССР от 18 декабря 1987 года № 1284 был начата с 1 июля 1988 года подготовка врачей общей практики в Москве, Туле, Пензе, а также в Краснодарском крае и Литовской ССР. Работа врачей в последующем получила положительную оценку населения и выявила ряд проблем организационного и правового порядка.

Поиск путей решения проблемы по улучшению работы первичного звена здравоохранения и оптимизации системы охраны здоровья продолжается. Министерством здравоохранения в качестве одной из таких мер был определен поэтапный переход к организации первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики (семейного врача). Приказом Минздрава РФ от 26 августа 1992 года № 237 в номенклатуру врачебных специальностей и врачебных должностей в учреждения здравоохранения были включены специальность «общая врачебная практика (семейная медицина)» и новая должность «врач общей практики (семейный врач)». В Положении о враче общей практики, утвержденном этим приказом, дано следующее определение его профессиональной компетентности: «Врач общей практики – специалист с высшим медицинским образованием, имеющий юридическое право оказывать многопрофильную первичную медико-социальную помощь населению». Там же указано, что врач общей практики, оказывающий многопрофильную первичную помощь семье независимо от пола и возраста пациентов, является семейным врачом.

Согласно предлагаемой концепции, необходимо максимально интенсифицировать деятельность врача в первичном звене здравоохранения путем предоставления ему свободы выбора организации своего труда, освобождения его от видов деятельности, не требующих врачебной компетенции, материальной заинтересованности врача в расширении контингента прикрепленного населения при сохранении высокого качества оказываемой медицинской помощи. При этом важное место отводится подъему престижа и активному привлечению к оказанию медицинской помощи населению сестринского персонала с предоставлением самостоятельных участков работы с населением.

Таким образом, ПМСП представляет собой совокупность лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий, проводимых на первичном уровне контакта населения со службами здра воохранения. В резолюции Всероссийского Пироговского съезда врачей, принятой 25 ноября 1995 года, указано, что первичная медико-санитарная помощь является ключевым элементом и важнейшей функцией системы здравоохранения. ПМСП – это не простая совокупность тех или иных учреждений или форм практики, не просто замена участкового терапевта врачом общей практики (семейным врачом), а «зона первого контакта между человеком (семьей) и системой здравоохранения, как это было подчеркнуто в Алма-Атинской декларации еще в 1978 году. Поэтому не случайно в принятой Постановлением Правительства РФ от 5 ноября 1997 года № 1387 «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» указано, что ПМСП является основным звеном при оказании населению медицинской помощи. Особая роль отводится развитию института врача общей (семейной) практики.

Однако с самого начала возвращения к основополагающим принципам общей врачебной практики, изложенным в приказе Минздрава № 237 в 1992 году, реакция медицинской общественности была неоднозначной. В управленческих структурах четко обозначилась группа активных сторонников реформы и не менее убежденных ее противников. Значительная часть медицинских работников заняла выжидательную позицию. Несмотря на то, что противникам преобразований достаточно хорошо известно, что переход к общей врачебной практике ведет к улучшению первичной медико-социальной помощи населению, реформой в настоящее время по-прежнему занимаются преимущественно энтузиасты. В подавляющем большинстве территории отсутствует социальный заказ медицинским вузам на подготовку указанных специалистов.

На характере происходящих в первичном звене перемен, несомненно, сказалась боязнь что-либо изменять в сложившейся десятилетиями амбулаторно-поликлинической службе. Создается впечатление, что при проведении реформы первичного звена здравоохранения оказались забытыми суть и смысл перехода к работе по принципу врача общей практики, которые заключаются в том, чтобы вернуть в первичное звено здравоохранения врача, ответственного за здоровья населения, проживающего на закрепленной за ним территории.

Такая направленность реформы изначально была предопределена отсутствием четких нормативных документов и таким словосочетанием, как «поэтапный переход к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». Какова длительность этого перехода? Какие этапы должны быть реализованы?

Располагая небольшим собственным опытом, мы убеждены в том, что реформа первичного звена не может быть осуществлена только в приказном порядке. Перестройка здравоохранения по принципу врача общей практики влечет за собой изменение структуры учреждений первичного звена. Данное обстоятельство порождает активное неприятие и порой даже противодействие переходу к новым формам работы. Следует отметить, что нередко эти действия бывают спровоцированы непродуманными заявлениями самих руководителей здравоохранения. Чего стоят заявления о сокращении детских поликлиник и замене педиатров семейными врачами.

Все это не могло не сказаться на темпах и количественных практических показателях, которые на сегодняшний день могут оцениваться как весьма скромные. Накопленный опыт, прежде всего его качественная сторона, должен подвергаться постоянному анализу, обсуждению и осмыслению. Это тем более важно, что концепция развития здравоохранения и медицинской науки в России также поддерживает становление службы врача общей практики (семейного врача), которая стимулирует структурные преобразования и новое качество деятельности поликлиники.

При подготовке врача общей практики (семейного врача) следует опираться на традиции отечественной медицины с учетом имеющегося зарубежного опыта. Нельзя ставить вопрос: «Кто сегодня нужен больше – врач общей практики или узкий специалист?». В подавляющем большинстве государств (Швейцария, Канада, Великобритания, Германия, Франция) число врачей общей практики составляет от 73 до 40% от всех врачей. В России число участковых терапевтов вместе с участковыми педиатрами составляет всего лишь 20–25%.

Подготовка врачей общей практики должна осуществляться на основе материалов, изложенных в приказе Минздрава № 237, и унифицированной программы последипломного обучения врачей семейной медицине, утвержденной Минздравом в 1993 году. Программа предусматривает изучение проблем, которые определяют поведение врача в семье – от планирования семьи, развития ребенка, преодоления проблем подросткового возраста и других жизненных этапов. Каждое учебное заведение на основе указанных документов составляет свои рабочие учебные планы, отражающие реальные запросы органов практического здравоохранения и самих обучающихся. Важно учитывать опыт и предложения, исходящие от практикующих семейных врачей. Продолжительность стартового курса для специалистов, имеющих опыт работы участковым терапевтом, не должна быть меньше 8 месяцев. В дальнейшем в течение первых лет самостоятельной работы необходимы ежегодные краткосрочные курсы по отдельным дисциплинам по выбору самого врача общей практики.

Подготовка выпускников медицинских вузов по программе общей врачебной практики проводится в двухгодичной ординатуре отработкой практических навыков в отделениях общей врачебной практики. В идеале каждая кафедра, осуществляющая подготовку врачей общей практики, должна иметь учебный центр для подготовки семейных врачей. Оптимальным является отделение на 2–4 рабочий врачебных места.

Общая врачебная практика в России находится в периоде становления. Переход к ней потребует:

• государственной и правовой поддержки;

• переориентации системы здравоохранения с коллективного на индивидуальный принцип оказания медицинской помощи;

• новых принципов финансирования врачей общей практики;

• материально-технического оснащения рабочего места ВОП;

• сохранения преимущественного принципа бесплатности и доступности общей врачебной практики;

• становления системы подготовки врачей общей практики;

• новых подходов к подготовке сестринского персонала по общей врачебной практике;

• повышения ответственности населения за свое здоровье (введение механизмов мотивации).

В настоящее время врачи общей практики (ВОП) работают в основном в государственных медицинских учреждениях (территориальные поликлиники, городские и сельские врачебные амбулатории, кабинеты семейного врача в жилых микрорайонах). Относительно небольшая часть ВОП работает в негосударственных лечебных учреждениях в роли частнопрактикующих врачей.

Врачами общей практики работают участковые терапевты, прошедшие соответствующую подготовку на факультетах профессионального последипломного образования, а также выпускники лечебного и педиатрического факультетов, прошедшие подготовку в клинической ординатуре.

В настоящее время в мире существует несколько моделей организации работы врача общей практики (семейного врача).

Первая модель. Врачи общей практики (семейные врачи), работающие индивидуально в государственном или частном секторе. У целью большей доступности для населения на отдельных участках возможна организация поликлиниками отдельных офисов для врачей общей практики, где они проводят прием пациентов. Практика выделения квартир для ВОП в пределах территориального участка привела к тому, что больные довольно часто пользуются услугами семейных врачей в вечернее и даже ночное время. Не исключается и такой вариант, когда врач общей практики является частнопрактикующим врачом и оказывает медицинскую помощь населению по договору с территориальным медицинским учреждением.

Вторая модель. Групповая врачебная практика (врачебная амбулатория). При такой организации работы появляется возможность более оперативного обследования населения с учетом взаимозаменяемости врачей и разделения некоторых их функций, более высокого технического оснащения.

Третья модель. Центры здоровья, которые представляют собой объединение нескольких групповых врачебных практик, включая организацию стационаров по уходу за больными, инвалидами и престарелыми. Они очень напоминают наши участковые больницы, которые работают в тесном контакте с закрепленными 3–4 врачебными амбулаториями. В сельской местности центры создаются из расчета на 30–35 тысяч человек. Минимальная численность населения для организации центра здоровья 10 000. В большинстве центров работают 4 врача (минимальное число врачей для центра – 3). В задачи центров здоровья входят: охрана здоровья престарелых, организация первичной медицинской и лечебной помощи населению, профилактика заболеваний.

Четвертая модель. Врач общей практики (семейный врач) работает в поликлинике. При этой модели, которая уже реализуется в некоторых регионах России, увеличивается число врачей общей практики за счет уменьшения численности пациентов на участке. Уменьшается количество врачей специалистов, которые при этом выполняют в основном роль консультантов семейных врачей. На базе существующих терапевтических отделений в поликлиниках могут создаваться групповые врачебные практики по мере переподготовки специалистов. Центральной фигурой такого отделения является врач общей практики (семейный врач), который обеспечивает первичную медицинскую помощь с учетом индивидуальных особенностей каждого члена семьи и имеет лицензию на право заниматься общей врачебной практикой. Соотношение врачебного и сестринского персонала в подобных отделениях должно быть не ниже 1:3.

В период поэтапного перехода к врачу общей практики в ряде территорий России для оказания первичной медико-санитарной помощи организуют акушерско-педиатрическо-терапевтические комплексы (АПТК). Они впервые были организованы в Иванове, затем в Санкт-Петербурге в составе территориальных медицинских объеду нений. В Самаре вместо терапевта в эту группу включается врач общей практики, В этом случае в едином блоке работают врач общей практики, педиатр и акушер-гинеколог. Одним из преимуществ в такой совместной работе врачей АПТК является полная преемственность в оказании медицинской помощи всем членам семьи. При необходимости они могут привлекать для консультаций и других специалистов.

Врачи общей практики не только выполняют функции участковых терапевтов, но также ведут прием пациентов с хирургическим неврологическими, офтальмологическими и другими заболеваниями. По мнению экспертов, врач общей практики может взять на себя 23% от общего числа посещений хирурга, 36% – офтальмолога, 41% – отоларинголога и 47% – невропатолога.

Одной из важнейших функций врача общей практики является раннее выявление скрытых форм заболевания, осуществление динамического наблюдения за состоянием здоровья пациентов. Значительное место в деятельности врача общей практики должно отводится профилактике заболеваний, а также медико-социальной пси мощи престарелым, хроническим больным совместно с органами социальной защиты населения. Еще одна очень важная сторона профилактической деятельности врача общей практики (семейного врача) – это семейная гигиена и культура семейных отношений.

Ежедневно врач принимает 15–20 пациентов, а в среднем в месяц его нагрузка составляет 850–1200 посещений. Врачи общей практики, работающие в структуре поликлиник, пользуются лечебно-диагностической базой своего учреждения. При работе во врачебных амбулаториях или отдельных офисах врач общей практики проводит пациентам простейшие исследования (ЭКГ, рино- и отоскопия, экспресс-анализы крови и мочи на сахар). Из лечебных мероприятий; проводятся первичная хирургическая обработка ран, различные пункции и инъекции, массаж и физиотерапевтические процедуры. Картину заболеваемости взрослого населения на 1000 жителей старше 15 лет по обращаемости к ВОП в основном определяют 5 классов болезней:

• болезни органов дыхания – 250 случаев;

• болезни системы кровообращения – 98 случаев;

• болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани – 89 случаев;

–– травмы и отравления – 78 случаев;

–– болезни органов пищеварения – 52 случая.

В течение года на консультацию к узким специалистам направляется в среднем около 20% пациентов, на обследование в другие лечебные учреждения – 15%, госпитализируются 7–10% больных.

Опрос врачей показал, что после того, как они занялись общей практикой, у них изменился характер работы (расширился диапазон заболеваний, сократилось количество консультаций у специалистов, увеличился объем диагностической и лечебной работы). Врачи стали лучше знать не только пациента, но и его семью, появилась самостоятельность в работе и повысился интерес к ней.

Первые итоги внедрения общей врачебной (семейной) практики подтверждают необходимость и целесообразность развития этой службы в России. Общая врачебная практика (семейная медицина) – одна из форм организации первичной медицинской помощи, которая становится реальной при надлежащей подготовке врачей, работающих в партнерских взаимоотношениях с консультантами. Необходимо повсеместно расширять систему подготовки врачей и сестер общей практики, обеспечить их необходимым лечебно-диагностическим оборудованием, создавать на местах оптимальные условия для работы, разработать правовую базу и механизм дифференцированной оплаты труда.

Таким образом, в обществе сформировалась потребность в специалисте, способном более компетентно подойти к состоянию здоровья. Кто он? На сегодняшний день на это вакантное место «имеется только одна заявка – врач общей практики (семейный врач)». Приоритетной задачей отрасли должна стать реструктуризация российского здравоохранения в целом с усилением роли первичного звена здравоохранения, а не только сокращение коечного фонда или внедрение системы обязательного медицинского страхования.

Чаще всего человек впервые сталкивается с системой здравоохранения на уровне первичной медико-санитарной помощи. ПМСП – это первичный элемент многогранной структуры охраны здоровья населения, которая максимально приближает медицинскую помощь к месту жительства и построена по принципу «от периферии к центру». Опыт земской и советской медицины в организации ПМСП был одобрен ВОЗ и взят за основу при разработке концепции ПМСП для всех стран, что нашло отражение в Алма-Атинской декларации ВОЗ (1978). В ней, в частности, указывается что ПМСП является неотъемлемой частью системы здр-ия каждой страны, ее основной функцией и целью, существенной составляющей общего социального и экономического развития общества.

ПМСП должна удовлетворять основные потребности населения в области здравоохранения:

• укрепления здоровья;

• лечение;

• реабилитация и поддержка

• содействие в само-и взаимопомощи.

Целесообразно выделить два основных стратегических элемента ПМСП:

• необходимость ориентации услуг в области здравоохранения таким образом, чтобы ПМСП являлась ядром системы здравоохранения, в то время как вторичная и третичная медицинская помощь выступали в качестве вспомогательных консультационных элементов;

• разработка современных медико-организационных технологий для эффективного использования ресурсов и их перераспределение из больниц в сектор ПМСП;

таким образом, ПМСП должна включать в себя следующие составляющие:

• санитарное просвещение по актуальным проблемам охраны здоровья и способам их решения, включая профилактику;

• обеспечение достаточным количеством продуктов питания и содействие рациональному питанию;

• снабжение достаточным количеством чистой питьевой воды;

• проведение основных санитарно-гигиенических мероприятий;

• охрана здоровья матери и ребенка, включая планирование семьи

• вакцинация против основных инфекционных болезней;

• лечение распространенных заболеваний и травм;

• обеспечение основными лекарственными средствами.

В России концепция ПМСП ориентированна преимущественно на оказание медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях .

Амбулаторно-поликлиническая помощь – самый массовый вид медицинской помощи; в амбулаторно-поликлинических учреждениях осуществляется высококвалифицированное обслуживание около 80% всех больных; ежегодно в среднем житель страны 9 раз посещает поликлинику или вызывает врача на дом.

Основными принципами амбулаторно-поликлинической помощи являются:

• участковость;

• доступность

• профилактическая направленность

• преемственность и этапность лечения.

Рассмотрим более подробно эти принципы.

Большинство амбулаторно-поликлинических учреждений работают по участковому принципу, т.е. за учреждениями закреплены определенные территории, которые в свою очередь разделены на территориальные участки. Участки формируются в зависимости от численности населения. За каждым участком закреплены участковый врач (терапевт) и участковая медсестра. Терапевтические участки формируются из расчета 1700 жителей в возрасте 18 лет и старше.

В связи с переходом на подушевой принцип финансирования здравоохранения важно точно знать численность населения участков. Для этого силами участковых медсестер периодически проводятся переписи населения. При формировании их для обеспечения равных условий работы участковых врачей следует учитывать не только численность населения, но и протяженность участка, тип застройки, удаленность от поликлиники, наличие автотранспорта и другие факторы.

Доступность амбулаторно-поликлинической помощи обеспечивается широкой сетью амбулаторно-поликлинических учреждений, действующих на территории России. Любой житель страны фактически не имеет препятствий для обращения в амбулаторно-поликлиническое учреждение как по месту жительства, так и на той территории, где он в настоящее время находится. Доступность амбулаторно-поликлинической помощи обеспечивается и её бесплатностью по основным видам в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

Профилактическая направленность амбулаторно-поликлинической помощи выражается прежде всего в диспансерном методе работы многих учреждений, который подразумевает активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья отдельных контингентов населения. Диспансерный метод применяется в работе с определенными группами здоровых людей (дети, беременные, военнослужащие, спортсмены и т.д.), а также с больными, подлежащими диспансерному наблюдению при использовании диспансерного метода работы осуществляется взятие этих контингентов на учет с целью раннего выявления заболеваний, диспансерного наблюдения, комплексного лечения, проведение мероприятий по оздоровлению условий труда и быта, предупреждению развития и распространения болезней, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности.

С развитием экономических аспектов деятельности поликлиники (многоканальность финансирования, внедрение системы ОМС и платной медицины) профилактическая работа поликлиники осуществляется преимущественно по следующим направлениям:

– проведение профилактических медицинских осмотров декретированных контингентов (по списку) в соответствии с договорами;

– проведение профилактических осмотров контингентов с факторами риска (группы риска) с использованием скрининговых методов;

– диспансерное наблюдение за больными с хроническими заболеваниями, инвалидами и лицами особого социального статуса (воины-интернационалисты, участники ВОВ, герои РФ и др.) путем активного проведения комплекса профилактических мероприятий.

В практическом здравоохранении лечащие врачи прежде всего осуществляют отбор контингента для постановки на диспансерный учет. Существует ряд инструктивно-методических и нормативно-правовых актов, определяющих порядок постановки на учет больных в зависимости от нозологической формы.

Функциями лечащих врачей по отбору контингента для диспансерного наблюдения являются:

– оценка состояния здоровья пациента путем сбора объективных (обследование) и субъективных (жалобы) данных;

– обоснование и определение группы диспансерного наблюдения;

– разработка мероприятий по предупреждению рецидивов, инвалидизации и смертности;

– оформление необходимой документации.

Преемственность и этапность лечения. Амбулаторно-поликлиническая помощь является первым этапом единой цепочки лечебно-профилактического процесса: поликлиника – стационар – учреждения восстановительного лечения.

Кроме того, и в самой поликлинике может быть несколько этапов лечения. Обычно пациент вначале обращается к участковому врачу. В случае необходимости больной может быть направлен в консультативную поликлинику, в консультативно-диагностический центр, в диспансер по профилю заболевания. Между всеми звеньями амбулаторно-поликлинической помощи должна существовать преемственность, позволяющая исключать дублирование обследований и ведения медицинской документации, обеспечивать комплексность лечения и диагностики, объединение усилий в профилактической работе. В вопросах противоэпидемической деятельности амбулаторно-поликлинические учреждения работают в тесном контакте с Территориальным Управлением (ТУ) Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, а также с филиалами ТУ.

Классификация амбулаторно-поликлинических учреждений.

В соответствии с приказом Минздрава РФ от 7 октября 2005 года № 627 « Об утверждении Единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения» амбулаторно-поликлинические учреждения включают сле­дующие наименования:

1.3.1. Амбулатория.

1.3.2. Поликлиники, в том числе:

• городская, в том числе детская;

• центральная районная;

• стоматологическая, в том числе детская;

• консультативно-диагностическая, в том числе для детей;

• психотерапевтическая;

• физиотерапевтическая.

Вышеперечисленные учреждения оказывают преимущественно амбулаторно-поликлинический вид медицинской помощи, который характеризуется следующими особенностями:

А. Большая часть амбулаторно-поликлинических учреждений (амбулатория, городская, детская городская, детская стоматологиче­ская, центральная районная) оказывают первичную медико-социальную помощь и обеспечивают медицинскую помощь преиму­щественно по месту жительства с учетом интересов застрахованных граждан.

Б. Решение проблем здоровья населения (лечение, профилактика и др.) осуществляется на базе своих учреждений либо оказывается помощь на дому.

В. Это наиболее дешевый вид медицинской помощи по сравне­нию с другими (стационарным, санаторно-курортным).

Г. Амбулаторно-поликлинический вид помощи гарантирован конституцией и законами и многими законодательными актами (За­кон «О медицинском страховании граждан». Основы законодательст­ва об охране здоровья населения РФ и др.).

Д. Это самый доступный и массовый вид медицинской помощи. Из всех обратившихся 80% начинает и заканчивает лечение в амбулаторно-поликлинических учреждениях, а лишь 20% госпитализируется в стационарные учреждения.

Мощность поликлиники определяется плановыми возможностями посещений в смену. Существуют группировки поликлиник по категориям:

1-я группа (категория)	Свыше 1200 врачебных посещений в смену, обслуживает более 80 000 населения
2-я группа (категория)	751 – 1200 посещений в смену, обслуживает 50 – 79 тыс. населения
3-я группа (категория)	501 – 750 посещений в смену, обслуживает 33 – 44 тыс. населения
4-я группа (категория)	251 – 500 посещений в смену, обслуживает 17 – 32 тыс. населения
5-я группа (категория)	250 посещений в смену, обслуживает до 17 тыс. населения

Организация работы городской поликлиники

Основными задачами современной городской поликлиники явля­ются:

1. Оказание первичной медико-социальной помощи:

а) лечение острых заболеваний и травм, обострений хронических заболеваний;

б) предупреждение рецидивов (обострений) хронических заболеваний;

в) проведение комплекса восстановительного лечения.

2. Оказание некоторых видов специализированной медицинской помощи.

3. Сбор информации о состоянии здоровья населения (заболевае­мости, инвалидности, смертности).

4. Участие в разработке и осуществлении профилактических ме­роприятий в соответствии с территориальными программами профи­лактики, в том числе комплекс противоэпидемических мероприятий. Гигиеническое воспитание населения.

5. Проведение экспертизы временной нетрудоспособности и экс­пертизы медико-социальных проблем.

Схема 1. Примерная организационная структура городской поликлиники

1. В состав руководства (администрации) поликлиники входят:

главный врач и его заместители по лечебной работе, по клинико-экспертной работе, административно-хозяйственной деятельности и экономике, а также главная медицинская сестра.

2. В составе регистратуры, кроме основного подразделения, мо­гут быть выделены; кабинет регистрации справок, листков нетрудо­способности и оформления других документов; справочно-информационная служба: кабинет (стол) приема вызовов на дом.

Как указывает Вишняков Н.И. (1993), в настоящее время существует 3 способа организации записи посетителей на прием к врачу: талонная система, самозапись, комбинированный метод.

При талонной системе поток первично обратившихся больных проходит через участковых регистраторов. Посетители предварительно получают талоны с указанием порядкового номера очереди, фамилии врача, номера кабинета и времени явки на прием.

При самозаписи на прием к врачу посетители сами вписывают в специальные листы свои паспортные данные с указанием удобного для них времени приема. Для этого в холле поликлиники оборудуются столики с папками листов самозаписи на несколько дней вперед. Дежурный регистратор дает необходимые устные справки, в отдельных случаях помогает посетителям записаться на прием к врачу. Заполненные листы самозаписи в конце дня должны быть переданы работникам картохранилища, которые по ним подбирают медицинские карты амбулаторных больных. Перед приемом медсестра кабинета берет из картохранилища подобранные медицинские карты и лист самозаписи. По окончании приема она возвращает карты в регистратуру, а лист самозаписи – в кабинет медицинской статистики. При необходимости срочного приема больного регистратор направляет его к соответствующему специалисту или в кабинет доврачебного приема. Одновременно он заказывает в картохранилище нужную карту, которую сразу же доставляют в кабинет врача.

При комбинированном методе в лист самозаписи записывают только первичных больных. За 15-20 мин. до начала приема пациент получает в регистратуре заранее заготовленный талон и идет к кабинету врача, где должен быть принять в соответствии с указанным в талоне временем. При такой системе регистратор всегда знает, сколько человек не явилось на прием к врачу и имеет право по истечении определенного времени выдать талоны другим больным, желающим попасть на прием в это время. Повторным больным врач выдает специальную «фишку» с указанием даты и времени приема, которая подлежит обмену в регистратуре на талон. Если врач при посещении больного на дому установил необходимость повторного осмотра в поликлинике, он сразу же выдает больному талон с указанием даты, времени приема и номера очереди.

Внедрение комбинированного метода записи позволяет решить следующие задачи:

• разделить поток первичных и повторных больных;

• точно учитывать и контролировать нагрузку врача;

• использовать талоны не явившихся больных для выдачи пациентам, нуждающимся в приеме врача в день обращения;

• уменьшить время ожидания больными приема врача.

Вызов врача на дом может осуществляться очно либо по телефону. Принимаемые вызовы заносятся в «Книгу записей вызовов врача на дом», в которой указываются не только Ф.И.О. и адрес больного, но и основные жалобы. Эти книги ведутся как по каждому терапевтическому участку, так и по каждому из врачей узких специальностей. В некоторых поликлиниках существует «самозапись» вызовов на дом. Вызывающий врача заполняет специальный бланк, в котором указывает Ф.И.О., адрес больного, основные жалобы, температуру тела и опускает бланк в ящик вызовов. Поступившие заявки медицинский регистратор вносит в книгу.

В оптимизации работы регистратуры важное место занимает рациональное устройство рабочего места регистратора, где должны быть размещены номер отделения, перечислены названия улиц и номера домов, которые им обслуживаются, указаны фамилии участковых врачей и работающих вместе с ними специалистов.

Скорость обслуживания больных зависит от рационального размещения в регистратуре амбулаторных карт. Оптимальной считается система расстановки карт в барабанах по участкам, а внутри них – по улицам, домам и квартирам. Значительно облегчает работу медицинского регистратора система маркировки амбулаторных карт. Когда каждый терапевтический участок имеет свою цветовую маркировку. Хорошо зарекомендовала себя номерная система, при которой резко сокращается время поиска амбулаторных карт. Для этого каждому участку определяется количество номеров соответственно числу лиц, проживающих на данной территории. В последнее время распространилась практика хранения медицинские карты на руках у пациента. Это облегчает получение информации в других ЛПУ, однако в случае утери карты создаются серьезные затруднения.

Разумеется, в перспективе работа регистратуры может быть переведена на безбумажное, электронное хранение информации. Для этого необходимо создание локальной компьютерной сети в масштабе всего ЛПУ с терминалами во всех врачебных кабинетах и лечебно-диагностических подразделениях. Помимо недостатка компьютерной техники и компьютерной грамотности сотрудников объективным препятствием для такого перехода является трудность формализации медицинской информации и связанное с этим отсутствие удачных формализованных образцов медицинских карт амбулаторного больного.

Важное место в работе регистратуры занимает оформление мед. документации: справок, направлений и др. работники регистратуры наряду с лицами, выдавшими документ, несут ответственность за правильность его оформления. Особого внимания требует оформление листков нетрудоспособности. Бланки выданных врачами больничных листков регистрируются в «Книге регистрации листков нетрудоспособности» с указанием номеров.

3. В состав отделения профилактики могут входить следующие структуры:

— кабинет доврачебного приема;

— смотровой кабинет;

— кабинет организации и контроля за диспансеризацией населе­ния;

— кабинет санитарного просвещения (гигиенического воспита­ния).

4. В состав лечебно-профилактических подразделений могут быть включены лечебные (клинические) отделения и кабинеты: от 6 до 20 по основным специальностям в зависимости от мощности учреждения:

— терапевтическое отделение;

— кабинет для оказания медицинской помощи подросткам (подростковый);

— цеховое терапевтическое отделение (кабинет);

— хирургическое отделение (кабинет);

— травматологическое отделение (травмпункт);

— урологический кабинет;

— стоматологическое отделение, в состав которого могут вхо­дить кабинет терапевтической, хирургической стоматологии и зубопротезное отделение;

— офтальмологическое отделение (кабинет);

— отоларингологическое отделение (кабинет);

— неврологическое отделение (кабинет);

—кардиологический кабинет;

— ревматологический кабинет;

— эндокринологический кабинет;

— кабинет инфекционных заболеваний;

— физиотерапевтическое отделение, в составе которого кабинет лечебной физкультуры, механотерапии;

— кабинет логопедии и психологии;

— процедурный кабинет;

— отделение неотложной помощи;

— отделение реабилитации.

Терапевтическое отделение

Основным структурным подразделением поликлиники является терапевтическое отделение, а ведущей фигурой — участковый тера­певт (врач общей практики).

В состав терапевтического отделения могут входить от шести до десяти участков; возглавляет отделение заведующий.

Основными задачами участкового врача-терапевта являются:

— оказание населению участка квалифицированной терапевтической помощи на приеме в поликлинике и при обслуживании на дому;

— организация и непосредственное проведение профилактических мероприятий;

— проведение мероприятий по снижению заболеваемости и смертности населения.

Функции:

— активное выявление заболеваний на ранних стадиях;

— систематическое динамическое диспансерное наблюдение и комплексное лечение больных;

— организация консультаций больных по вопросам диагностики, лечения и реабилитации внутри поликлиники;

— своевременное направление больных для консультаций в соответствующие службы, клинико-диагностические центры, специализированные отделения;

— проведение отбора и направление больных на госпитализацию (оформление необходимой документации и предварительное обследование);

— осуществление экспертизы временной нетрудоспособности; работа с длительно и часто болеющими; своевременное оформление документов и необходимая подготовка больных для клинико-экспертной комиссии;

— выявление признаков нарушений жизнедеятельности, подготовка больных для проведения медико-социальной экспертизы;

— оценка и анализ заболеваемости прикрепленного населения

— проведение мероприятий по предупреждению и лечению инфекционных заболеваний: раннее выявление и лечение инфекционных больных, учет, оценка и анализ заболеваемости, организация профилактических прививок, работа с лицами, контактировавшими с заболевшим и бациллоносителям;

— организация и проведение гигиенического воспитания прикрепленного населения, включая работу по формированию здорового образа жизни;

— оценка и анализ своей лечебно-профилактической деятельности;;

— повышение квалификации по вопросам профилактики, диагностики, лечения, реабилитации, освоение новых методик и их внедрение в практику.

В последние годы в связи с реализацией реформ первичной меди­ко-социальной помощи в состав поликлиники может входить такое отделение, как «дневной стационар», а при отделении неотложной помощи — кабинет обслуживания по типу «стационар на дому».

Дневной стационар поликлиники.

Одним из положительных аспектов реформирования поликлини­ки является развитие стационарозамещающей помощи. Лечение больного в условиях стационара в несколько раз дороже, чем в поли­клинике. При сравнении общих затрат на лечение одного больного в стационаре и в условиях дневного пребывания в поликлинике выяв­лено, что экономия средств на одного больного составляет 50 – 70%. Обычно в городских поликлиниках развернуто от 4 до 30 коек. Опре­деляются перечень заболеваний соответственно медико-экономиче­ским стандартам и тарифы на лечение. В дневном стационаре чаще всего работают врач-терапевт и медицинская сестра. Тарифы на лече­ние больного по терапевтическому профилю в дневном стационаре выше на 17 – 35%, по неврологическому профилю — на 25 – 40%, чем при амбулаторном лечении. Таким образом, доходы поликлиники при лечении в дневном стационаре за один месяц увеличиваются на 10 – 13%. Больные получают необходимый объем медицинской по­мощи: лабораторно-диагностическое обследование, медикаментозное лечение, внутривенные инъекции, физиотерапевтическое лечение.

Оценка и анализ работы дневного стационара городской поли­клиники должны осуществляться по следующим направлениям: про­исходит ли изменение (улучшение или ухудшение) доступности ста­ционарной помощи, сроки (длительность) лечения, объем оператив­ной деятельности.

5. Вспомогательные диагностические отделения:

— рентгеновское отделение (кабинет);

— лаборатория;

— отделение функциональной диагностики;

— центральная операционная.

6. Кабинет медицинской статистики (информационно–статистическая служба, отделение), который осуществляет:

— организацию статистического учета и документооборота учреждения здравоохранения либо его подразделений в соответствии с приказами и инструктивно-методическими указаниями Минздрава РФ;

— сбор, систематизацию и статистическую обработку учетно-отчетных данных; организацию хранения, поиска и использования информации с применением компьютерных технологий для составления отчетов и решения производственных задач;

— участие в шифровке информации в соответствии с Междуна­родной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем;

— контроль за правильностью ведения и заполнения статистиче­ской документации, достоверностью данных годового отчета подразделений;

— расчет статистических показателей оценки деятельности учреждения, участие в проведении оценки и анализа результатов деятельности с использованием основных статистических методов;

— составление годового статистического отчета учреждения;

— участие в организации и проведении инструктивно-методических семинаров по медицинской статистике в структурных подразделениях учреждения.

7. Административная часть.

Структура городской поликлиники может зависеть от:

а) численности и особенностей состава населения (по полу, воз­расту, профессиям);

б) состояния здоровья обслуживаемого контингента (заболевае­мости);

г) экономических возможностей территории субъекта РФ (фи­нансирование, материально-технические кадры);

д) сложившихся на территории особенностей организации и уп­равления лечебно-профилактической помощью.