Глава 1. Классификация методов и принципы диагностики туберкулеза

Метод исследования, с научной точки зрения, - это способ применения старого знания для получения нового знания, то есть метод исследования является орудием получения новых научных фактов для диагностики заболевания.

Метод исследования, в более узком смысле – это диагностическая техника, используемая при обследовании больного.

Диагностика (от греческого diagnostikos –способный распознавать) - это отрасль медицинской науки, изучающая признаки болезней, а также методы и принципы, при помощи которых дается заключение о характере и сущности болезни, то есть ставится диагноз.

Диагностика – это также весь процесс исследования больного и рассуждения врача при определении болезни и состояния больного.

В диагностике выделяют 3 основных раздела:

1. анамнез и методы исследования;

2. семиотика (учение о различных признаках, симптомах заболевания);

3. методику диагноза (методику рассуждения врача, задачей которого является критическая оценка полученных при исследовании больного данных, в результате чего формулируется диагноз).

Принципами диагностики являются:

1. этапность (от простого к сложному; от менее дорогого, доступного к более дорогому, менее доступному);

2) преемственность;

3) обоснованность;

4) достоверность;

5) информативность;

6) специфичность.

Этапы диагностического процесса включают:

1. применение методов исследования и накопление полученной информации;

2. анализ полученной информации на достоверность, информативность и

специфичность;

3. построение диагностического симптомокомплекса на основании

отобранных признаков;

4. формулировка предположительного диагноза заболевания или ряда

заболеваний;

5. проведение дифференциальной диагностики;

6. формулировка клинического диагноза в развернутой форме;

7. проверка правильности устанавливаемого диагноза в процессе

наблюдения за больным и его лечения.

Методы диагностики туберкулеза разнообразны. Можно выделить следующие виды методов:

- анамнестические (жалобы, анамнез жизни, анамнез заболевания);

- физикальные (общий осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);

- лабораторные – общеклинические (общий анализ крови, общий анализ

мочи);

- биохимические исследования;

- иммунологические;

- цитологические;

- микробиологические;

- гистологические;

- рентгенологические (рентгенография, флюорография, томография,

рентгеноскопия, компьютерная томография, рентгеноконтрастные

методы);

- эндоскопические (бронхоскопия, медиастиноскопия, плевроскопия);

- туберкулинодиагностика (проба Манту с 2Т.Е., проба Коха, накожная

градуированная проба);

- функциональные методы (исследование функции внешнего дыхания

(ФВД) и кровообращения (ЭКГ));

- ультразвуковая диагностика;

- радионуклеотидные методы.

Кроме того, методы диагностики туберкулеза подразделяются на:

а) инструментальные и неинструментальные;

б) специальные и обычные;

в) инвазивные и неинвазивные;

В зависимости от этапности их применения при обследовании больных с подозрением на туберкулез, эти методы также можно условно разделить на 3 группы:

1-я группа. Обязательный диагностический минимум.

Это комплекс методов, применяемый всем больным при подозрении на туберкулез, за исключением тех лиц, у которых имеются противопоказания к использованию того или иного метода. К обязательному диагностическому минимуму относятся:

- анамнестические, физикальные методы;

- общий анализ крови (ОАК);

- общий анализ мочи (ОАМ);

- обзорная рентгенография органов грудной клетки;

- анализ мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом

микроскопии и посевом трехкратно;

- проба Манту с 2 Т.Е.;

Данный объем исследований может быть выполнен в любом лечебном учреждении в течение 4-5 дней.

2-я группа. Дополнительные методы исследования.

Они назначаются по показаниям и уточняют характер туберкулезного процесса, позволяют провести дифференциальную диагностику туберкулеза и порой уже на данном этапе установить диагноз. Дополнительные методы исследования подразделяются на 2 группы:

- инвазивные;

- неинвазивные.

К неинвазивным методам относятся:

- повторное исследование мокроты, промывных вод желудка (ПВЖ), промывных вод бронхов (ПВБ) посевом на МБТ, неспецифическую флору, с определением лекарственной чувствительности возбудителя;

- томография (ТГ) легких и средостения;

- рентгеноскопия легких;

- проба Коха, накожная градуированная проба Пирке;

- иммунологические исследования;

- определение порога чувствительности к туберкулину.

В последние годы шире стали применяться такие новые, современные дополнительные методы диагностики туберкулеза, как:

- компьютерная томография (КТ);

- термография;

- методы полимеразной цепной реакции (ПЦР);

- иммуноферментный анализ (ИФА).

Инвазивные методы диагностики подразделяются на 2 группы:

а) инвазивные методы 1-го ряда;

б) инвазивные методы 2-го ряда.

К инвазивным методам 1-го ряда относятся:

- бронхоскопия обзорная или в сочетании с различными видами биопсий;

- бронхография;

- плеврография;

- бронхиальная артериография.

Инвазивные методы 2-го ряда включают:

- диагностические операции;

- биопсия прескаленной клетчатки;

- медиастиноскопия;

- медиастинотомия;

- открытая биопсия легкого;

- плевроскопия.

3-я группа. Факультативные методы исследования.

Они назначаются по показаниям и используются для изучения функций различных органов и систем, обменных нарушений. Факультативные методы особенно важны у лиц с осложненным течением туберкулеза и наличием сопутствующих заболеваний.

К ним относятся: - исследование ФВД;

- проведение ЭКГ;

- изучение состояния белкового, углеводного обмена

(например, содержание общего белка, белковых

фракций, сахара в сыворотке крови);

- определение дефицита витаминов;

- углубленное изучение состояния печени;

- исследование свертывающей системы крови.

Следует отметить, что методы, применяемые на 1-м и 2-м этапах в большинстве случаев позволяют получить достаточно информации для формулировки развернутого клинического диагноза, особенно если среди полученной информации имеются высокодостоверные признаки, свидетельствующие о туберкулезе.

К достоверным признакам туберкулеза органов дыхания относятся:

1) обнаружение МБТ в мокроте или промывных водах бронхов;

2) положительная рентгенологическая динамика при тест-терапии

туберкулеза.

К абсолютным (специфическим) признакам туберкулеза относятся:

1) наличие в биоптате туберкулезных бугорков;

2) выявление туберкулеза бронха при бронхоскопии.

Таким образом, информативность методов, применяемых при обследовании больного с подозрением на туберкулез, различна. В связи с этим по степени информативности методы диагностики туберкулеза можно распределить следующим образом:

1) биопсия - самый информативный метод, так как данным методом мы выявляем характерное для туберкулеза специфическое воспаление – туберкулезную гранулему с характерным строением;

2) микробиологический метод - также информативен, так как данным методом подтверждаем этиологию заболевания - выявляем МБТ;

3) рентгенологический метод - он менее информативен в сравнении с другими методами, вышеуказанными выше, так как одинаковые рентгенологические синдромы могут встречаться при различных заболеваниях. В связи с этим, при диагностике следует обращать внимание на косвенные признаки, свидетельствующие в пользу туберкулеза.

Косвенными признаками туберкулезной этиологии процесса являются:

- верхнедолевая локализация процесса (поражаются верхушечно-задние сегменты легких, чаще S1, S2, S6);

- неоднородность структуры тени за счет полостей распада, очаговости;

- наличие очагов отсевов.

4) иммунологический метод (при туберкулезе страдает в первую очередь клеточный иммунитет: снижается количество Т-лимфоцитов, Т-хелперов, фагоцитарная активность нейтрофилов);

5) туберкулинодиагностика (менее информативна, ее данные необходимо оценивать только в совокупности с другими методами исследования).

Методы выявления туберкулеза различны в разных возрастных группах:

а) у детей – туберкулинодиагностика;

б) у подростков – туберкулинодиагностика и флюорография (ФГ);

в) у взрослых – ФГ;

г) у нетранспортабельных, длительно кашляющих (более 3 недель) и выделяющих мокроту – исследование мокроты на МБТ.

Свой вклад в постановку диагноза при туберкулезе вносят многие специалисты, но в первую очередь, это фтизиатр и рентгенолог. Развернутый клинический диагноз формулирует клиницист- фтизиатр. Рекомендуется придерживаться следующей последовательности при формулировке диагноза в соответствии с современной классификацией туберкулеза:

1. Клиническая форма туберкулеза;

2. Локализация туберкулезного процесса (легкое, доля, сегмент);

3. Фаза туберкулезного процесса;

4. Бактериовыделение (МБТ+ или МБТ-);

5. Осложнения;

6. Сопутствующие заболевания.

Следует помнить, что пересмотр фазы процесса в диагнозе может осуществляться на любом этапе лечения и наблюдения за больным; пересмотр в диагнозе клинической формы туберкулеза осуществляется только после окончания курса лечения.

Остановимся более подробно на основных методах диагностики туберкулеза.