6.2. Торакоскопия

Торакоскопия (видеоторакоскопия) – диагностическое, эндоскопическое оперативное вмешательство с целью осмотра плевральной полости, легкого и выполнения биопсии. Предложена в 1910 году Jacobeus.

Показаниями для торакоскопии являются:

- плеврит неясной этиологии;

- подозрение на новообразование плевры;

- рецидив спонтанного пневмоторакса;

- пережигание спаек у больных туберкулезом.

К противопоказаниям торакоскопии относят:

- дыхательная недостаточность;

- облитерация плевральной полости.

Оснащение для торакоскопии: используются торакоскоп или видеоторакоскоп с разными углами зрения, видеокамера, осветитель, мониторы с цветным изображением, записывающая аппаратура, троакары, биопсийные щипцы.

Место проведения: хирургическое отделение (операционная).

Методика проведения:

1) Удаляется жидкость из плевральной полости у больных с экссудативным плевритом путем плевральной пункции.

2) Накладывается искусственный пневмоторакс за 1-2 дня до торакоскопии до спадания легкого на 1/2 – 1/3 своего объема, для того чтобы обеспечить свободный осмотр и манипуляции в плевральной полости.

3) Проводится местная или общая анестезия (эндотрахеальный наркоз с раздельной интубацией бронхов и ИВЛ).

4) В положении больного на здоровом боку осуществляется прокол грудной стенки в 4-м или 5-м межреберье 2-мя или 3-мя специальными троакарами. Через один троакар (торакопорт) вводят оптический торакоскоп и соединяют его с видеокамерой для передачи изображения на один или 2 монитора. Другие торакопорты служат для проведения инструментов для выполнения биопсии. При наличии фибробронхоскопа биопсию можно выполнять через один торакоскоп, так как фиброскоп имеет внутренний канал для проведения биопсийных щипцов.

5) Проводится осмотр плевральных листков, легких, средостения, синусов. Торакоскопическую картину плевральной полости можно фотографировать, передавать на телевизионный экран, записывать на ленту.

6) По показаниям производится биопсия, чаще щипцовая или пункционная. Лучше материал забирать не менее как из 3-5 участков на границе здоровой и патологически измененной легочной ткани. Забранный материал направляется на гистологическое, цитологическое исследование.

7) Удаляется максимально воздух из плевральной полости с последующим извлечением торакоскопа из плевральной полости.

8) Ушивается послойно рана, накладывается повязка.

Недостатки метода:

- необходимость раздельной вентиляции легких;

- невозможность пальпации легких и других структур грудной полости.

Осложнения торакоскопии:

- кровотечение;

- подкожная эмфизема;

- длительное просачивание воздуха из легкого после биопсии.

6.3. Медиастиноскопия

Медиастиноскопия – диагностическое, эндоскопическое оперативное вмешательство с целью осмотра переднего средостения и выполнения биопсии. Предложена в 1959 году Carlens.

Показаниями для медиастиноскопии являются:

- дифференциальная диагностика внутригрудных аденопатий (саркоидоз, туберкулез внутригрудных лимфоузлов, лимфогранулематоз, лимфосаркома и другие);

- дифференциальная диагностика диссеминированных процессов легких (диссеминированный туберкулез легких, бронхопневмония, саркоидоз, лимфогрануломатоз, пневмокониозы, милиарный карциноматоз, аденоматоз и другие) при наличии отрицательных результатов исследования мокроты, промывных вод бронхов, бронхоскопических исследований.

Оснащение медиастиноскопии: используется медиастиноскоп или видеомедиастиноскоп, операционный инструментарий.

Место проведения: хирургическое отделение (операционная).

Методика проведения:

1) Операция выполняется под общим наркозом.

2) Делается небольшой разрез над яремной вырезкой грудины, затем вдоль трахеи разделяют тупо ткани до ее бифуркации.

3) Вводят клинок или тубус медиастиноскопа в переднее средостение.

4) Осматривают переднее средостение под прямым контролем зрения или под мониторным контролем. Обращают внимание на состояние трахеи, крупных бронхов, сосудов и особенно на паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные лимфатические узлы, оценивая их плотность, подвижность, взаимосвязь друг с другом.

При расширенной медиастиноскопии из переднего средостения проникают медиастиноскопом и специальными инструментами в область корней легких, намеренно перфорируют плевру и входят в плевральную полость (медиастиноплевроскопия), тем самым обеспечивая доступ к глубоко расположенным лимфоузлам, легким, плевре.

5) Проводится пункционная или щипцовая биопсия лимфоузлов, легких, плевры или удаляются паратрахеальные, бифуркационные лимфоузлы для последующего гистологического, цитологического, микробиологического исследования.

6) Удаляется медиастиноскоп из переднего средостения.

7) накладываются швы на рану и асептическая повязка.

Осложнения при медиастиноскопии:

- кровотечение;

- травматический пневмоторакс;

- повреждение нервов гортани.