Глава 6. Инструментальные методы исследования

К инструментальным методам диагностики туберкулеза органов дыхания относятся: трахеобронхоскопия, торокоскопия (плевроскопия) и медиастиноскопия. Наиболее широко во фтизиатрии применяется трахеобронхоскопия.

6.1. Трахеобронхоскопия

Трахеобронхоскопия – это метод эндоскопического, инструментального исследования состояния трахеобронхиального дерева и выполнения биопсии.

В 1897 году Killion выполнил первую бронхоскопию под местной анестезией кокоином. В 1956 году Friedel создал современную модель дыхательного бронхоскопа. В 1968 году Ikeda, Vanai и Ishikawa сообщили о появлении фибробронхоскопа.

Показаниями для трахеобронхоскопии являются:

- подозрение на туберкулез бронха (упорный длительный надсадный

кашель, боли в груди, одышка, ателектаз части легкого и другие

симптомы);

- деструктивные формы вторичного туберкулеза легких, первичный

туберкулез, реактивация внутригрудного туберкулеза;

- уточнение источника кровотечения, кровохарканья;

- аспирация инородных тел;

- с целью дифференциальной диагностики туберкулеза с другими

заболеваниями органов дыхания;

- для выявления врожденных аномалий бронхов;

- астмоидное состояние;

- блокада каверны или полости абсцесса;

- эмфизематозное вздутие легкого на почве нарушения бронхиальной

проходимости различной природы;

- перед операцией на легких для контроля состояния трахеобронхиального

дерева;

- в послеоперационный период для контроля состояния культи

резецированного бронха, при возникновении различных осложнений

(бронхиальных свищей, ателектаза, ригидного пневмоторакса, неясных

по своему генезу кровохарканий или легочных кровотечений);

- перед наложением лечебного пневмоторакса или выполнения

экстраплевральной торакопластики.

Показания к проведению трахеобронхоскопии жестким бронхоскопом:

- диагностика и остановка легочного кровотечения (обеспечивает быстрое

удаление больших объемов крови и проведение параллельно различных

манипуляций – промывание раствором, местное введение адреналина

или катетера Фогарти для предотвращения кровотечения);

- для удаления бронхолита;

- для удаления инородних тел у детей;

- при бронхоскопии у детей, когда требуется тщательное обезболивание

или получение биоптатов;

- при бронхиальных аденомах, когда существует повышенный риск

кровотечения;

- при комплексном бронхологическом обследовании с выполнением

позиционной бронхографии или томобронхографии.

Противопоказаниями к проведению трахеобронхоскопии являются:

- ИБС с частыми приступами стенокардии;

- нарушения сердечного ритма;

- декомпенсированный порок сердца;

- недавно (6 месяцев) перенесенный инфаркт миокарда;

- аневризма аорты;

- тяжелые формы артериальной гипертензии;

- выраженная легочно-сердечная недостаточность;

- рак гортани, глотки;

- активный туберкулез гортани;

- натечный абсцесс в области гортани;

- острые интеркуррентные заболевания;

- хронический нефрит;

- эпилепсия;

- менструальный период и вторая половина беременности;

- непереносимость анестетиков.

Оснащение для трахеобронхоскопии: используются гибкий бронхоскоп со стекловолоконной оптикой (фибробронхоскоп) или жесткий металлический бронхоскоп фирм «Fridel», «Olimpus» и «ЛОМО»; препараты для общего наркоза: гексенал, тиопентал натрия, сомбревин; препараты для местной анастезии: лидокаин 1-3%, дикаин 1-3%, новокаин 5-10% раствор; мышечные релаксанты: листенон, дитилин; ларингоскоп; инструментарий для проведения биопсии.

Жесткий бронхоскоп представляет собой полый металлический тубус диаметром до 12 мм. Имеет приспособления для освещения, ИВЛ, введения телескопов с различными углами зрения, для подсоединения лупы, фотоаппарата, кинокамеры. С его помощью можно осмотреть бронхи до сегментарных отделов.

В абсолютном большинстве случаев предпочтение отдается в обследовании фибробронхоскопу. Преимущество фибробронхоскопа перед жестким бронхоскопом заключается в возможности осмотреть не только главные, долевые и сегментарные бронхи, но и субсегментарные, в связи с его небольшим диаметром (5-6 мм и менее), способностью изгибаться и возможностью управлять углом изгиба концевой части. В фиброскопе имеются также каналы для отсасывания бронхиального содержимого и для проведения биопсийных инструментов. Кроме того, современные фиброскопы позволяют передать цветное эндоскопическое изображение на монитор, фотографировать его, записывать на ленту.

Недостатками фибробронхоскопа являются:

- ограниченные возможности, обусловленные небольшим размером канала

инструмента, для получения больших биоптатов;

- ограничены возможности отсасывания секретов, крови из

трахеобронхиального дерева;

- трудности при удалении инородных тел;

- ограничены возможности для поддержания вентиляции.

В сложных ситуациях можно использовать оба бронхоскопа вместе: фибробронхоскоп вводится через трубку регидного бронхоскопа Friedel.

Подготовка к трахеобронхоскопии. Она зависит от объема исследования, характера дополнительных манипуляций и включает в большинстве случаев:

- определение гемоглобина, протромбинового времени, содержания

эритроцитов;

- проведение рентгенографии грудной клетки;

- изучение функции внешнего дыхания;

- оценку сопутствующих заболеваний, с выделением заболеваний, при

которых трахеобронхоскопия противопоказана (легочная гипертензия,

почечная недостаточность, предрасположенность к кровотечениям,

чувствительность к местным анастетикам и другие);

- осмотр больного;

- согласие больного на эндоскопическое исследование.

Место проведения трахеобронхоскопии: специальный эндоскопический или бронхологический кабинет.

Методика бронхоскопии жестким бронхоскопом (или фибробронхоскопом) под наркозом

1) Проводится бронхоскопия натощак в положении лежа на спине.

2) Назначается промедикация с целью снижения секреции трахеобронхиального дерева атропином или метацином 0,1% 0,5- 1мл внутримышечно за 20-40 минут или внутривенно за 5-7 мин до процедуры.

3) Осуществляется комбинированный внутривенный наркоз с мышечными релаксантами и управляемым дыханием. Проведение бронхоскопии под наркозом показано: - детям и подросткам;

- при технически сложных исследованиях;

- у больных с неустойчивой психикой.

а) введение в наркоз осуществляется внутривенным капельным введением 1-2,5-5% раствора гексенала и 2% тиопентала натрия в объеме 150-300мл ребенку и 500-700 мл взрослому, сомбревина внутривенно 10-15 мл. Анестетики вводят медленно до наступления наркоза стадии I3-III1, что характеризуется потерей сознания и сохранением ровного дыхания. В период введения анестетиков больные дышат чистым кислородом через маску;

б) вводятся мышечные релаксанты для предотвращения мышечных болей после исследования: внутривенно 3-5 мл тубокурарина хлорида, дополнительно через 30—50 секунд 100-120 мл дитилина (листенона, миорелаксина);

в) после наступления мышечной релаксации проводят насыщение больного кислородом через наркозную маску 5-10 секунд.

4) Вводят тубус дыхательного бронхоскопа через рот, гортань, через голосовую щель в трахею и бронхи с помощью ларингоскопа при вытянутой шее и вертикальном положении подбородка.

5) ИВЛ осуществляется в течение всего исследования ритмичными сокращениями дыхательного мешка, соединенного с баллоном кислорода, или методом эжекционной подачи кислородвоздушной смеси через специальную иглу, вмонтированную в головку бронхоскопа.

6) Проводится детальный осмотр трахеи, бронхов с помощью оптических телескопов, которые вводятся через тубус. При трахеобронхоскопии оценивается:

- характер бронхиального содержимого;

- диаметр просвета трахеи, бронхов;

- состояние бифуркации трахеи;

- конфигурация и подвижность устьев сегментарных и субсегментарных

бронхов;

- эластичность, регидность стенок крупных бронхов;

- вид слизистой (не изменена или изменена - гипертрофия, атрофия, отек,

атония, сдавление из вне, степень воспалительных и пролиферативных

изменений;

- сосудистый рисунок слизистой, ее кровоточивость;

- характер продольной складчатости слизистой оболочки;

- вид и характер опухолевидных образований.

7) Производятся по показаниям различные виды трансбронхиальных биопсий: аспирационная, щипцовая, щеточная, губчатая, пункционная биопсия внутригрудных лимфоузлов, легких, плевры с забором материала на гистологическое, цитологическое и микробиологическое исследование.

8) Удаляется бронхоскоп после восстановления у больного самостоятельного дыхания.

Методика фибробронхоскопии под местной анестезией

1) Проводится натощак в положении сидя в кресле с подголовником.

2) Назначается промедикация (см. при наркозе).

3) Выполняется местная анестезия путем смазывания, распыления или вливаний раствора 1-3% лидокаина, тримекаина, 1-3% дикаина, 5-10% новокаина.

Преимуществами местной анестезии являются:

- у больного сохраняется самопроизвольное дыхание;

- сохраняется кашлевой рефлекс.

4) Вводится фибробронхоскоп в трахею через нижний носовой ход или через рот (преимущественно при патологии носовых ходов – искривлении носовой перегородки).

5) Осуществляется аспирация стерильным катетером содержимого из начальных отделов главных бронхов, во избежание заноса микрофлоры верхних дыхательных путей, затем аспирация другим стерильным катетером содержимого из устья бронха, дренирующего патологический процесс (аспирационная биопсия), в стерильную пробирку через приспособленную для этого специальную пробку с 2-мя канюлями: 1-я – для подключения электроотсоса, другая - для катетера, установленного в бронхе.

6) Проводится осмотр трахеобронхиального дерева с выполнением разных видов трансбронхиальных биопсий с направлением материала на гистологическое, цитологическое, микробиологическое исследование.

7) Удаляется фибробронхоскоп после выполнения всех необходимых манипуляций.

Осложнения трахеобронхоскопии под наркозом:

- осложнения, обусловленные применением наркотических средств (ларингоспазм, длительное апноэ, продолжительный сон, постнаркозное возбуждение);

- осложнения, связанные непосредственно с техникой проведения трахеобронхоскопии (введение бронхоскопа в пищевод, кровотечение при биопсии, перфорация бронха, рвота);

- осложнения, возникающие после диагностического зондирования бронхов и трансбронхиальной пункционной биопсии лимфатических узлов (травматический пневмоторакс, кровотечение).