5.2. Рентгеноконтрастные методы исследования

К рентгенконтрастным способам исследования относятся бронхография, фистулография, ангиопульмонография, бронхиальная артериография и плеврография.

БРОНХОГРАФИЯ

Бронхография- метод рентгенконтрастного исследования крупных и периферических бронхов до 4-5-го порядка. Он относится к дополнительным методам исследования, позволяет получить дополнительную информацию о состоянии органов дыхания.

Показаниями к бронхографии являются:

- наличие гиповентиляции, ателектаза, выявленных при

рентгенологическом исследовании;

- уточнение наличия бронхоэктазов, полостных образований и их связь с

бронхами.

К противопоказаниям относятся:

- тяжелое состояние больного;

- острое воспаление верхних дыхательных путей;

- обострение хронического туберкулезного процесса;

- непереносимость анестетиков, контрастных веществ;

- легочное кровотечение.

Методика. 1). Процедура проводится в бронхологическом кабинете под местной анестезией, реже по специальным показаниям под наркозом. Для анестезии слизистой оболочки носа, носоглотки и гортани вводится в нос 5-7 мл 0,5% раствора дикаина при помощи пипетки небольшими порциями во время глубокого вдоха. Для дополнительной анестезии бифуркации трахеи и соответствующего главного бронха вводят 5-7 мл 5% раствора новокаина. Анестезия производится в течение 15-20 мин. Для уменьшения токсичности дикаина за 30 минут до начала анестезии больному дают 0,1 г люминала.

У детей для анестезии трахеобронхиального дерева используется смесь дикаина с новокаином в пропорции: на 10 мл 5% раствора новокаина 0,005г дикаина.

2). В трахею вводится через нос специальный управляемый рентгенконтрастный катетер (или фибробронхоскоп), с помощью которого в трахеобронхиальное дерево осуществляется введение контрастного вещества.

В качестве контрастного вещества используется иодолипол (30% раствор иода в подсолнечном масле) Для повышения вязкости и предупреждения быстрого попадания препарата в альвеолы, в него добавляется сульфаниламидный препарат (порошкообразный некристаллический норсульфазол в соотношении 7-11 г на 30 мл иодолипола). Смесь растирается до получения однородной массы и полученный сульфойодол вводится в бронхи в количестве 10-12 мл. Водорастворимые контрастные вещества (диотраст, пропилйодон, видиотраст В и др.) обладают меньшей контрастностью и больше раздражают слизистую оболочку.

Бронхография может быть в зависимости от целей исследования полипозиционной или ненаправленной (с приданием оптимального положения телу пациента во время введения контрастного вещества) и селективной или направленной (связанная с катеризацией определенного бронха).

3). После введения контрастного вещества в бронх пораженного отдела легких делаются рентгенограммы в 2-х проекциях, а при необходимости и ТГ. По распространению контрастного вещества и его скоплениям в легких и бронхах формируется представление о локализации патологического процесса и его характере. При бронхографии можно установить деформацию бронха в виде сужения, расширения или его ампутации, а так же выявить частично заполненную контрастным веществом полость при сохранении функции дренирующего бронха (приложение 2, рис. 13).

При туберкулезе легких и после его излечения можно выделить 5 типов изменений бронхов:

- минимальные в виде изломов с сохранением просвета или незначительных расширений на коротком протяжении отдельных бронхов, расположенных около очагов;

- деформация бронхиального дерева в пределах сегмента, доли легкого с малой их подвижностью во время дыхания и сохранением просвета на всем протяжении;

- расширение бронхов в виде цилиндрических бронхоэктазов в зоне бывшего или имеющегося туберкулезного поражения;

- четкообразные слепо заканчивающиеся расширения бронхов в виде «пальцев пустой перчатки, снятой с руки»;

- мешотчатые бронхоэктазы различных размеров.

Чем больше выражен фиброз и плевральные наслоения вокруг измененных бронхов, тем они менее подвижны во время дыхания.

Ранее бронхографию применяли довольно широко. В настоящее время в связи с широким использованием КТ этот метод потерял свое прежнее значение.

АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ

Ангиопульмонография – метод рентгенконтрастного исследования путем введения контрастного вещества в русло крови с целью определения характера и протяженности изменений в сосудах легких, на основании которых можно судить о патологическом процессе в легких.

Показаниями для ангиопульмонографии являются:

- диагностика тромбоза и эмболии легочной артерии;

- выяснение способности к расправлению длительно коллабированного

легкого (по состоянию сосудов судят о степени пневмофиброза);

- перед оперативным вмешательством на легких.

К противопоказаниям относятся:

- обострение или острое течение туберкулезного процесса;

- кровохарканье;

- повышенная чувствительность больного к йоду.

Место проведения: специальная рентгеноперационная.

Оснащение: современная рентгенологическая аппаратура (специальный ангиографический аппарат), контрастные вещества: 70% раствор кардиотраста (дийодона) и др.

Методика. Существует 2 методики ангиопульмонографии: общая и селективная.

При общей ангиопульмонографии контрастный раствор вводят через катетер в вену руки, в верхнюю полую вену или полость правого отдела сердца объемом до 50-60 мл. Рентгенологические снимки производят серийно на специальном ангиографическом аппарате.

Недостатки методики:

- требуется значительное количество контрастного вещества;

- нет четкого изображения легочных сосудов, особенно при патологических изменениях в легких.

При селективной ангиопульмонографии осуществляется катеризация соответствующей ветви легочной артерии, вводится 10-12 мл контрастного вещества и делаются серийные снимки. Процедура технически более сложна, но более информативна и используется чаще. На ангиограмме можно проследить артериальную, каппилярную и венозную фазу кровообращения в исследуемом участке легкого.

При патологических изменениях в легких на ангиопульмонограмме можно выявить:

- деформацию сосудов, отсутствие контрастирования части сосуда вследствие облитерации (например, при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких);

- сужение мелких сосудов при эмфиземе;

- обрыв контрастированных сосудов («культя») у края разрушенного легкого, каверны, туберкулемы, в цирротически измененном участке легкого (приложение 2, рис.15).

К осложнениям ангиопульмонографии относят:

- нарушения сердечной деятельности;

- спазм или тромбоз сосудов;

- инфаркт легких;

- петле- и узлообразование зонда.

БРОНХИАЛЬНАЯ АРТЕРИОГРАФИЯ

Бронхиальная артериография – рентгеноконтрастный метод исследования бронхиальных артерий и их ветвей.

Показания: легочные кровотечения неясной этиологии и локализации.

Противопоказания: - выраженный атеросклероз;

- тучность больного;

- легочно-сердечная недостаточность.

Методика. Проводится под местной анестезией и контролем рентген. телевидения. Специальной иглой с мандреном пунктируют бедренную артерию ниже паховой складки. Мандрен заменяют металлическим проводником, по которому в просвет артерии вводят рентгенконтрастный катетер с изогнутым концом. Затем проводник извлекают, катетер проводят в аорту, кончиком катетера отыскивают устья бронхиальных артерий и вводят в них катетер и контрастное вещество (гипак, урографин, уротраст) 5-12 мл и производят серийную рентгенографию.

На артериограммах можно выявить:

- расширение и патологическую извитость бронхиальных артерий

(приложение 2, рис. 14);

- выход контрастного вещества за пределы (экстравазация);

- очаговая и диффузная гиперваскуляризация;

- аневризмы бронхиальных артерий;

- тромбоз бронхиальных артерий;

- ретроградное заполнение периферических ветвей легочной артерии через

артериоартериальные анастомозы.

Осложнения: - гематома в области пункции бедренной артерии;

- сосудистые поражения спинного мозга с нарушением

функции нижних конечностей и тазовых органов (редко).

ПЛЕВРОГРАФИЯ

Плеврография – рентгеноконтрастный метод исследования с контрастированием плевральной полости.

Показания: эмпиема плевральной полости для уточнения границ гнойной полости.

Методика. 1) Проводится плевральная пункция с удалением плеврального содержимого.

2) В плевральную полость вводится 30-40 мл теплого рентгенконтрастного раствора (урографин, пропилиодон) под контролем рентген.телевидения.

3) Делаются рентгенограммы в разных проекциях, изменяя положение больного.

4) После окончания исследования контрастное вещество с остатками плеврального содержимого отсасывается.

ФИСТУЛОГРАФИЯ

Фистулография – рентгенологический метод с контрастированием торакальных, торакобронхиальных свищей.

Методика. 1) Перед процедурой проводят зондирование свищевого канала с целью определения направления свищевого хода.

2) Контрастное вещество вводят через катетер шприцом под контролем рентген.телевидения. Используются масляные и водорастворимые контрастные вещества.

3) Осуществляют рентгенографию в разных проекциях, меняя положение больного.

4) После окончания исследования препарат через катетер отсасывают, больному предлагается хорошо откашляться.

Фистулография позволяет выявить анатомические особенности свища, установить его сообщения с плевральной полостью и бронхиальным деревом. В случае проникновения контрастного вещества в бронхиальное дерево получается ретроградная фистулобронхография.