Глава 4. Туберкулинодиагностика

Туберкулинодиагностика - это биологический тест, основанный на способности туберкулина вызывать в сенсибилизированном организме специфическую, воспалительно-аллергическую реакцию гиперчувствительности замедленного типа.

Для туберкулинодиагностики применяется туберкулин.

Туберкулин - это водный экстракт, убитой нагреванием культуры МБТ человеческого и бычьего типа, выращенных на синтетической питательной среде.

По биохимическому составу туберкулин представляет собой сложное соединение, в состав которого входят туберкулопротеины А, В, С, липиды, полисахариды, нуклеиновая кислота. Основным действующим началом туберкулина является туберкулопротеин.

С иммунологической точки зрения туберкулин — это специфический аллерген и неполный антиген (гаптен). Неполный антиген приобретает свойства полного антигена при взаимодействии с белками плазмы.

Туберкулин действует только в сенсибилизированном туберкулезом организме.

Специфически к туберкулезу организм сенсибилизируется:

- после вакцинации, ревакцинации вакциной БЦЖ;

- после инфицирования микобактериями туберкулеза;

- в период болезни.

Заразить человека туберкулином нельзя, так как он содержит продукты жизнедеятельности МБТ, не содержит живых вирулентных возбудителей, но иногда применение его может вызвать обострение туберкулезного процесса.

Основные виды туберкулинов:

1) Альт-туберкулин (старый туберкулин Коха);

Был получен Кохом в Берлине в 1890 году. Это водно-глицериновая вытяжка из культуры МБТ. Применяется в эксперименте, редко в клинике. Содержит много балластных веществ, в связи, с чем чаще дает побочные реакции. Для массовой туберкулинодиагностики не применяется, только для индивидуальной. Не имеет срока годности.

2) PPD-S (очищенный белковый дериват);

Был создан в 1934 г. Ф. Зайбертом и С. Гленном в Филадельфии.

В 1952 году РРД-S, был принят ВОЗ, как международный стандарт туберкулина для млекопитающих.

3) PPD-L (очищенный белковый дериват Линниковой).

Был синтезирован в нашей стране в 1939 году в Ленинградском НИИ вакцин и сывороток. Он более чистый, меньше дает побочных реакций, но имеет меньше срок годности. Применяется для массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики.

Выделяют 2 вида очищенного туберкулина:

- очищенный туберкулин в стандартном разведении;

Представляет собой бесцветную прозрачную жидкость. Выпускается в ампулах в виде раствора по 3 мл (30 доз), содержащего 2 Т.Е. PPD-L в 0,1 мл. Единственный препарат туберкулина, который в этой дозе рекомендуется приказами для массовой туберкулинодиагностики, может применяться в стационарах общей лечебной сети и в амбулаторных условиях.

Возможен выпуск препарата с 5 Т.Е., 10 Т.Е. в 0,1 мл для индивидуальной туберкулинодиагностики в противотуберкулезных учреждениях.

-сухой очищенный туберкулин.

Выпускается в ампулах, содержащих 50 тыс. Т.Е. Препарат имеет вид сухого белого порошка, хорошо растворяется в карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида.

Срок годности 5 лет. Применяется только в противотуберкулезных учреждениях для индивидуальной туберкулинодиагностики.

Туберкулин дозируется в условных туберкулиновых единицах. В соответствии с международным стандартом за 1 Т.Е. принимают такое количество туберкулина, на которое положительно реагируют 80-90 % инфицированных людей. В 1 Т.Е. содержит 0,00006мг сухого препарата ППД-Л или 0,00002 мг ППД-S.

Хранение туберкулина осуществляется в закрытых сухих темных помещениях при t 2-8°C, транспортировка всеми видами закрытого транспорта в условиях, исключающих замораживание и перегрев свыше 25°С.

Патоморфология туберкулиновой реакции

При введении в организм туберкулин взаимодействует с клетками носителями антител - лимфоцитами, макрофагами. Часть клеток при этом погибает, возникает воспалительная реакция в месте введения туберкулина. Неспецифическая реакция в виде отека и экссудации появляется примерно через 6 часов - 24 часа после введения, через 72 часа возникает мононуклеарная и гистиоцитарная реакция. При гиперергических реакциях с выраженным некрозом обнаруживаются специфические элементы.

При введении туберкулина в сенсибилизированный организм возможны 3 типа ответных реакций:

-общая ответная реакция (это симптомы интоксикации, изменения со

стороны периферической крови и протеинограммы);

-местная (в месте введения туберкулина, образование

инфильтратов);

-очаговая (со стороны пораженного органа).

Интенсивность ответной реакции на туберкулин зависит:

1) от массивности МБТ;

2) от вирулентности МБТ;

3) от общей реактивности организма;

4) дозы туберкулина;

5) частоты повторного введения (если туберкулин применяется в больших

дозах и через короткий промежуток времени, то чувствительность к

туберкулину повышается);

6) состояния парааллергии.

Парааллергия - это состояние измененной чувствительности, вызванной одним антигеном по отношению к другим.

Туберкулинодиагностика может быть:

- массовая;

- индивидуальная.

Цели массовой туберкулинодиагностики:

- выявление лиц впервые инфицированных МБТ («вираж» туберкулиновых проб);

- выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин;

- отбор контингентов для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ;

- ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;

- определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ).

Цели индивидуальной туберкулинодиагностики:

1) дифференциальная диагностика поствакцинальной и постинфекционной аллергии к туберкулину;

2) диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний;

3) определение порога индивидуальной чувствительности к туберкулину;

4) определение активности туберкулезного процесса;

5) оценка эффективности противотуберкулезного лечения.

Виды туберкулиновых проб:

- проба Манту с 2 Т.Е. (внутрикожная, применяется для массовой

и индивидуальной туберкулинодиагностики);

- проба Коха (подкожная, используется для индивидуальной

туберкулинодигностики);

- накожная градуированная проба Пирке (применяется для

индивидуальной туберкулинодиагностики).

Из перечисленных выше проб наиболее информативна проба Коха.

Проба Манту с 2 Т.Е., как было указано выше, используется и для массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики, может проводиться как в общей лечебной сети, так и в противотуберкулезных учреждениях.

Организация массовой туберкулинодиагностики:

- методическое руководство в общей лечебной сети по туберкулинодиагностике осуществляет врач-педиатр противотуберкулезного диспансера или кабинета; при его отсутствии работу выполняет заведующий поликлиническим отделом по детству (районный педиатр) совместно с участковым врачом-фтизиатром.

- охват туберкулинодиагностикой детей, подростков должен быть 90-95%.

- постановку пробы Манту с 2 Т.Е. осуществляет специально обученная медицинская сестра, имеющая справку допуск к проведению внутрикожных тестов;

- неорганизованным детям проба Манту с 2 Т.Е. проводится в детской поликлинике по месту жительства, среди организованных детей - в детских коллективах по месту учебы или дошкольного учреждения, для постановки пробы предпочтительнее использовать бригадный метод (1 врач, 2 медсестры);

- не допускается проведение пробы Манту на дому.

- в день постановки туберкулиновой пробы проводится медицинский осмотр с целью выявления противопоказаний для ее проведения.

Противопоказания для массовой туберкулинодиагностики представлены ниже.

Противопоказания для постановки пробы Манту с 2 Т.Е.

1. кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в т.ч. эпилепсия) в период обострения;

2. аллергическая состояния, ревматизм в острую и подострую фазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями в период обострения;

3. карантин по детским инфекциям.

Возможна постановка пробы Манту с 2 Т.Е. сразу после снятия карантина, через 1 месяц после исчезновения всех клинических проявлений заболевания, до любых прививок или через 1 месяц после них.

Индивидуальная туберкулинодиагностика в отличие от массовой не имеет противопоказаний.

Методика постановки пробы Манту с 2 Т.Е.

Для проведения пробы применяют одноразовые туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы с косым срезом. Перед употреблением необходимо проверить дату выпуска, срок годности шприца и вводимого препарата. Резиновую пробку флакона с препаратом обрабатывают 70% этиловым спиртом и прокалывают отдельной иглой для внутримышечного введения, которую после каждого забора препарата в шприц оставляют в пробке флакона, накрыв стерильной салфеткой. Флакон с препаратом после вскрытия допускается хранить не более 2 часов. Шприцем набирают 0,2 мл (две дозы) препарата, надевают на него иглу и выпускают раствор до метки 0,1 мл (2 Т.Е.).

Пробу проводят обследуемым в положении сидя. Препарат вводят строго внутрикожно. После обработки участка кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья 70% этиловым спиртом, в верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности вводят 0,1 мл препарата. При постановке пробы, как правило, в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» размером 7-10 мм в диаметре беловатого цвета.

Лицам, у которых в анамнезе имелись проявления неспецифической аллергии, пробу рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течение 7дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее).

После постановки пробы не рекомендуется руку мочить, обрабатывать место инъекции йодом, зеленкой, не заклеивать лейкопластырем, скотчем, избегать трения во избежание изменения туберкулиновой чувствительности. Результат пробы оценивают врач или обученная медсестра через 72 ч с момента ее проведения путем измерения поперечного (по отношении к оси предплечья) размера гиперемии (ареолы) и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой. Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата. Оценка результатов пробы Манту с 2 Т.Е. представлена ниже. Оценка результатов пробы Манту с 2 Т.Е.:

1. отрицательная – наличие уколочной реакции или инфильтрат 0-1 мм;

2. сомнительная – инфильтрат 2-4 мм или гиперемия любого размера при отсутствии инфильтрата;

3. положительная - инфильтрат у детей и подростков 5-16 мм, у взрослых — 5-20 мм (приложение 2, рис. 8);

Слабо положительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности - 10-14 мм; выраженными - 15-16 мм;

4. гиперергическая — инфильтрат у детей и подростков 17 мм и более, у взрослых 21 мм и более; наличие некроза, везикул, лимфангита, лимфаденита при любом размере инфильтрата.

При оценке пробы Манту с 2 ТЕ следует помнить, что проба в целом безвредна как для здоровых лиц, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями, однако, перенесенные заболевания и предшествующие прививки могут влиять на туберкулиновую чувствительность, ослабляя или усиливая ее.

Повышение туберкулиновой чувствительности может наблюдаться:

- при бронхиальной астме; - гипертиреозе;

- ревматизме; - бруцеллезе;

- хронической пневмонии; - глистной инвазии; - скарлатине; - обострении хр.заболеваний

(тонзиллит, аденоидит,

гепатохолецистит);

- приеме препаратов йода; - при работе с биополимерами;

- при лучевых нагрузках; - при осложненном течении

- при профилактических прививках; поствакцинальных процессов.

Снижение или полное угнетение туберкулиновой чувствительности наблюдается:

- при кори; - коклюше;

- малярии; - вирусном гепатите; - раке; - лимфогранулематозе;

- микседеме; - белковом голодании;

- сахарном диабете; - гиповитаминозе;

- при применении антигистаминных препаратов, глюкокортикоидов,

витаминов А, С, Д;

- после вакцинации против полиомиелита, кори.

Полученные результаты пробы Манту с 2 Т.Е. отражаются в следующих учетных формах – 026/у (медицинской карте ребенка), 112/у (истории развития ребенка), 063/у (карте проф. прививок), 156 / у - 93 (сертификате о профилактических прививках). Записывается дата проведения, использование правой или левой руки, результат и данные по туберкулину — серия, контрольный номер, институт-изготовитель, срок годности.

В последующем осуществляется анализ результатов туберкулиновых проб в динамике индивидуально у каждого ребенка и проводится дифференциальная диагностика поствакцинальной и постинфекционной аллергии. При этом аллергическая реакция на пробу Манту с 2 Т.Е. может быть постинфекционной (при заражении микобактерией туберкулеза и при развитии заболевания) или поствакцинальной (свидетельствует о поствакцинальном иммунитете). При дифференциальной диагностике учитываются количество прививок БЦЖ, наличие и размер поствакцинальных рубчиков, срок, прошедший после прививки, динамику туберкулиновых проб, наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом, клинические проявления заболевания. Дифференциальная диагностика поствакцинальной и постинфекционной аллергии по пробе Манту с 2 ТЕ представлена в таблице 1.

Таблица 1

Дифференциальная диагностика поствакцинальной

и постинфекционной аллергии по пробе Манту с 2ТЕ

Признаки	Характер аллергии
	Поствакцинальная аллергия	Постинфекционная аллергия
Выявление	После вакцинации БЦЖ	В любое время
Динамика проб	Уменьшение размера инфильтрата, пробы после положительных переходят в сомнительные и к 5-7 годам - отрицательные	Пробы стойко положительные с небольшими колебаниями размеров инфильтрата
Размер инфильтрата	До 12 мм (чаще 5-8 мм), может быть только гиперемия	12 мм и более
Внешний вид инфильтрата	Бледный, плоский, нечетко очерченный	Яркий, пышный, горячий на ощупь, на приподнятом основании, четко очерчен
Пигментация после пробы	Сохраняется 1-2 недели	4-6 недель и более
Зависимость от величины поствакцинального рубчика	Прямая – чем больше рубчик, тем выраженнее проба в 1-ые годы после вакцинации	Отсутствует
Контакт с больным туберкулезом	Отсутствует	Часто выявляется
Клинические симптомы туберкулеза	Отсутствуют	Могут быть

По результатам туберкулиновых проб следует направить на консультацию к фтизиатру следующих детей и подростков, имеющих повышенный риск заболевания туберкулезом:

- с подозрением на «вираж» туберкулиновых проб;

- с усиливающейся чувствительностью к туберкулину - на 6 мм и более или

увеличением менее чем на 6 мм, но образованием инфильтрата 12 мм и бо

лее;

- с гиперергической чувствительностью к туберкулину;

- со стойко (4 года) сохраняющейся реакцией с инфильтратом 12 мм и более;

- с монотонной туберкулиновой чувствительностью.

Срок направления - в течение 6 дней с момента постановки пробы Манту с 2 Т.Е. Если в течении месяца ребенок не будет обследован фтизиатром и родители ребенка не предоставят справку из противотуберкулезного учреждения об отсутствии у него заболевания туберкулезом, ребенка не рекомендуется допускать к посещению дошкольных и школьных образовательных учреждений.

После пробы Манту с 2 Т.Е. любую профилактическую прививку можно делать детям сразу после прочтения результата пробы, если не выявлен вираж, гиперергия и усиление туберкулиновой чувствительности. При выявлении виража, гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин без функциональных и локальных проявлений туберкулеза проф. прививки проводят не раньше, чем через 6 месяцев.

Накожная градуированная проба

Проводится в условиях противотуберкулезного стационара. Используется туберкулин разных концентраций: 100%, 25%, 5%, 1%, контроль. Проба ставится на внутреннюю поверхность предплечья. Кожа обрабатывается эфиром. Затем наносятся капельки туберкулина разных концентраций: наибольшая концентрация - к локтевому суставу, наименьшая - к лучезапястному. Такая последовательность обусловлена особенностями кровооттока. Затем делаем насечки ланцетом длиной 5 мм вдоль оси руки, ориентируясь на линии поверхностного натяжения. Оценку осуществляем через 72 часа.

Оценка пробы по Шмелеву:

1) нормэргические - умеренная чувствительность на большие концентрации туберкулина, отсутствие реакции на 1%, 5% туберкулин (приложение 2, рис.10);

2) гиперэргические - увеличение размеров инфильтратов по мере увеличения концентрации туберкулина, начиная с 1 до 100%, а так же наличие везикулонекротических реакций, лимфангита, лимфаденита (приложение 2, рис. 11);

3) анергические - отсутствие ответа на все разведения туберкулина, может наблюдаться при тяжелом течении процесса (приложение 2, рис. 9);

4) уравнительная - примерно одинаковая интенсивность на разные концентрации туберкулина. Большая концентрация не вызывает адекватного ответа;

5) пародоксальная - меньшая интенсивность реакции на большую концентрацию туберкулина, чем на слабую.

Последние 2 реакции относятся к неадекватным реакциям, чаще встречаются при локальном процессе.

Первичная анергия наблюдается в случае неинфицирования, вторичная — при заболевании туберкулезом, его тяжелом течении, выраженном иммунодефиците.

Проба Коха

Используется для диагностики, определения активности туберкулезного процесса. Перед пробой ставят пробу Манту с 2 Т.Е. Чем выраженнее проба Манту, тем меньше берут концентрацию туберкулина, 10- 20 Т.Е. - детям, 20-50-100 Т.Е. -взрослым. Туберкулин вводят подкожно под лопатку или в плечо. Оценивают через 72 часа общую, местную и очаговую реакцию. Общая реакция:

- проявляется повышением температуры на 0,5°С и более, по сравнению с температурой до пробы, появлением и нарастанием симптомов интоксикации;

- проводится проба Михайлова: осуществляется подсчет эозинофилов спустя через 30 мин. и 1 час после пробы. При положительной пробе отмечается снижение абсолютного числа эозинофилов;

- проводится проба Боброва (гемотуберкулиновая): исходно берется OAK. При положительной пробе через 24, 48 часов отмечаем повышение СОЭ на 5 мм\ч, увеличение палочкоядерных на 6 %, снижение лимфоцитов на 10%, снижение тромбоцитов на 20 %;

- проводится белково-туберкулиновая проба Рабухина Иоффе: через 24, 48 часов снижается количество альбуминов, увеличивается количество глобулинов алъфа-2 и гамма фракций, снижается альбумин-глобулиновый индекс. Отклонение показателей на 10% и более свидетельствуют в пользу положительной пробы Коха;

- проводится иммунотуберкулиновая проба: при положительной пробе через 72 часа снижается реакция бласттрансформации лимфоцитов с фитогемаглютинином, увеличивается реакция бласттрансформации с РРД-L, увеличиваются иммуноглобулины всех классов.

Местная реакция: оценивается размер инфильтрата в месте введения туберкулина. В норме инфильтрат не превышает 20-30 мм, более 30 мм – патология.

Очаговая реакция:

- оцениваются жалобы больного до и после пробы Коха. Появление локальных (грудных) симптомов или их нарастание свидетельствует в пользу положительной пробы;

- оцениваются аускультативные и перкуторные данные до и после пробы. Выявление катаральных явлений в легких также указывают на положительную пробу;

- больному проводится исследование мокроты на МБТ трехкратно методом люминесцентной микроскопии и посевом до и после пробы. Выявление МБТ после пробы – достоверный признак туберкулезной этиологии процесса;

- осуществляется рентгенологическое исследование легких до пробы и через 7-10 дней после ее. При положительной пробе контуры очагов, фокусов становятся нечеткими, появляется инфильтрация по периферии их, отмечается появление новых очагов в легких;

- при проведении термографии в динамике можно выявить участки термоассиметрии.

Таким образом, туберкулинодиагностика является одним из важных методом ранней специфической иммунодиагностики туберкулеза. Этот метод обязателен во всех медицинских учреждениях, метод повседневный, метод глобальный, используется во всех странах мира.