Методы исследования кишечного пищеварения и абсорбции

Наиболее простым и доступным является определение массы фекалий, так как гидролиз пищевых веществ и их всасывание происходят преимуще­ственно в тонком кишечнике. Поступление пищевого химуса в толстую кишку в большем объёме, чем в норме, выбывает полифекалию (в норме у детей ко­личество фекалий не должно превышать 2% от принятой пищи и жидкости). Другим тестом является копрология, которая позволяет выделять ряд синдро­мов нарушения пищеварения.

Простым ориентировочным методом оценки общей абсорбционной функции кишечника является йодкалиевый тест, основанный на времени появления йода в слюне после дачи внутрь калия йодита, который в норме у детей со­ставляет 8,4 ±1,3 мин. Замедление йодкалиевого времени особенно значи­тельно при целиакии, энтероколитах, в меньшей степени - при язвенной бо­лезни двенадцатиперстной кишки, гастродуодените.

При выявлении у больного на основании этих исследований отклонения прибегают к более трудоемким методикам. Последние можно разделить в зависимости от цели исследования, а именно на методы, характеризующие процессы пищеварения (полостного, мембранного и всасывания) отдельных пищевых ингредиентов - белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов. Большинство этих методов основано на определении баланса: сколько ребёнок принимает с пищей того или иного вещества и сколько его выделяется с калом. Это дополняется в необходимых случаях определением концентрации того или иного ингредиента в крови и его элиминации с мочой.

В педиатрической практике о состоянии гидролиза жира наряду с более точным - балансовым методом по Крамеру можно судить на основании уровня и характера стеатореи (наличие нейтрального жира указывает на недо­статочность уровня липазы поджелудочной железы, а присутствие жирных кислот - на недостаточность внешнесекреторной функции печени - недоста­ток желчных кислот) и йодолиполовой пробы (определение элиминации йода с мочой в течение 2, 8 и 24 ч после нагрузки).

Считается, что абсорбция йодолипола в тонком кишечнике подобна абсорбции пищевых жиров. После блокады щитовидной железы калием йодида внутрь дают йодолипол (не более 5 г). Здоровый ребенок в возрасте до 1 года выделяет 10 - 25%, а дети старшего возраста - 40% введенного йода за сутки.

Уменьшение элиминации йода наблюдается при целиакии, муковисцидозе (кистофиброзе поджелудочной железы), при заболеваниях гепатобилиарной системы, язвенной болезни, гастродуоденитах, энтероколитах.

Наряду с йодолиполовой пробой все большее распространение получает хроматография кала с целью определения различных жиров и жирных кислот. При этом обнаруживаются изменения элиминации различных жиров и жирных кислот (табл. 47).

Для оценки всасывания углеводов используется метод дифференцированных нагрузок ди- и моносахаридами: лактозой, сахарозой, глюкозой + галактозой, фруктозой и др. При этом определяется увеличение гликемии после нагрузки; которое для большинства дисахаридов не должно быть ниже 20 мг%.

Одновременно с нагрузкой сахарами определяется ρH свежего кала. Расстройство стула и закисление кала (ρH менее 6,0) свидетельствуют о нарушении резорбции отдельных ди- или моносахаридов. Кроме того, в это же вре­мя выполняется хроматография сахаров фекалий.

Эти тесты являются основой для диагностики дисахаридазной недостаточности и недостаточности абсорбционных процессов моносахаров (их акти­вации и абсорбции). Наряду с этими пробами в практике широко использует­ся D-ксилозный тест, при котором внутрь дается 5 г D-ксилозы, а затем через 2 и 5 ч в моче определяется содержание D-ксилозы. В зависимости от процен­та выделенной с мочой D-ксилозы судят о всасывании этого углевода.

Нарушение D-ксилозного теста обычно свойственно атрофическому или субатрофическому еюниту, который наблюдается при целиакии, непереносимости белков коровьего молока, а также при воспалительных процессах - энтероколите. Меньшие нарушения наблюдаются при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, дуодените, гастродуодените. Для последних свой­ственно уменьшение процента абсорбции D-ксилозы в течение первых 2 ч и в меньшей степени - через 5 ч. Это свидетельствует об изменении топографии абсорбционных процессов в тонком кишечнике.

Таблица 47. Показатели всасывательной и ферментовыделительной функций кишечника у здоровых детей в возрасте от 1 мес. до 14 лет (М±m).
Показатели	Возраст
	первый год жизни	1 – 3 года	4 – 7 лет	8 – 11 лет	12-14 лет
Экскрекция D-ксилозы с мочой, %: за 5 ч » 2 » » 3 » Концентрация D-ксилозы в крови, мг% через 30 мин » 60 » » 120 » Общие жирные кислоты, г/сут. Свободные жирные кислоты, г/сут. Коэффициент расщепления жира, % Суточная масса фекалий, г Кишечные ферменты: энтерокиназа, ед/кг щелочная фосфатаза, ед/г	27,2 ± 2,50 13,2 ± 1,91 14,0 ± 1,24 – – – 3,42±0,38 0,83 ±0,08 3,1±3,56 68,0 4,60 725±103,0 9210±1359,0	35,7±2,44 20,8±2,16 14,9±1,37 20,6±3,46 31,7±4,71 21,0±4,38 2,50±0,37 0,85±0,18 42,0±3,76 92,0±8,21 412±53,08 1845±283,3	38,2±1,61 20,0±1,26 18,3±1,41 24,3±1,74 35,5±3,20 27,0±3,4 1,20±0,09 0,57±0,05 51,0±1,98 118,0±6,93 61,0±6,0 442±65,9	34,3±1,51 20,5±1,41 13,7±1,40 25,3±1,30 36,4±3,45 32,0±4,82 1,57±0,15 0,83±0,07 54,0±2,891 53,0±12,53 49,5±6,2 396±47,6	35,8±1,50 19,2±1,34 16,6±1,56 23,7±2,17 32,3±3,52 29,7±5,98 1,80±0,16 0,92±0,06 56,0±2,82 157,0±12,69 36,5±4,59 304±38,1

Сейчас значительно усовершенствованы гистохимические методики определения активности ферментов в эпителиальных клетках (как внутри, так и на их поверхности) кишечных ворсин. Их активность меняется в зависимости от места определения: крипта - поверхность ворсин. В практике же нередко бы­вает достаточным определять активность ферментов и в гомогенате слизи­стой оболочки.

Большие трудности возникают при оценке переваривания и усвоения бел­ка. Балансовый метод дает лишь грубо ориентировочное представление. Это объясняется тем, что на 1 г принятого с пищей белка в просвет желудочно-кишечного тракта выделяется не менее 1 г эндогенного белка, а, следовательно, в сутки около 100 г (белок пищеварительных соков, отторгающихся клеток кишечного эпителия, мукопротеинов и др.). В то же время и метод хроматографии кала для определения отдельных белков пока еще недостаточно ин­формативен. Поэтому сейчас имеется тенденция судить о гидролизе и всасывании белка с помощью радиоизотопных методов при метке различных белков (альбумина или отдельных аминокислот). К сожалению, этого нельзя пока делать в широкой клинической практике.

Таким образом, диагностика так называемой экссудативной энтеропатии, которая казалась несколько лет назад как будто простой, значительно усложнилась. Этот диагноз может быть поставлен лишь при следующих условиях: 1) при нормальном функциональном состоянии печени (белоксинтезирующей ее функции); 2) при отсутствии поражения почек; 3) при гипопротеинемии; 4) при выделении с калом большого количества белка.

О резорбционной функции отдельных минеральных солей и витаминов можно наиболее точно судить лишь с помощью радиоизотопных методик.

В последние годы сделаны попытки оценивать функцию кишечника по выделению с калом отдельных ферментов, синтез которых осуществляется в кишечнике. Не отрицая значимости этого метода, можно лишь сказать, что концентрация ферментов в кале во многом зависит и от моторики ки­шечника.

Сегодня доступно изучение усвоения витаминов и многих минеральных веществ. В этих случаях применяются радиологические методы исследования, при которых используются меченые препараты витаминов (например, витамины A, D, В₁₂) или изотопы солей (например, железо).