Биохимические методы

Биохимические методы исследования сыворотки крови занимают важное место в оценке функционального состояния желудочно-кишечного тракта, но особенно печени, которая, образно говоря, является центральной химической лабораторией организма. Поэтому многие ее заболевания (особенно острые гепатиты, в том числе и вирусный) сопровождаются повышением содержания билирубина, причем преимущественно за счет прямого, а также моноглюкоронида. Гипербилирубинемия наблюдается и при гемолитических анемиях, при которых билирубин бывает непрямым.

В печени также совершается большая часть химических процессов, связанных с обменом углеводов. В ней из глюкозы синтезируется гликоген; галактоза и фруктоза превращаются в глюкозу. Для оценки углеводной функ­ции печени исследуются гликемические кривые при нагрузке глюкозой, галактозой, левулезой и др. При остром паренхиматозном гепатите (вирус­ном или токсическом) изменяются гликемические кривые, особенно выражено это при нагрузке галактозой.

Печень принимает большое участие в белковом обмене. В ней синтезируются альбумины, фибриноген и некоторые другие белковые фракции, в том числе и многие факторы свертывания крови. Кроме того, в печени совершает­ся дезаминирование аминокислот и образование мочевины.

Для оценки белковосинтетической функции печени используется определение общего белка и различных белковых фракций, а также факторов сверты­вания крови [протромбин (IIф), проконвертин (VIIф), проакцелерин (Vф), фиб­риноген и др.].

При циррозе печени всегда снижается уровень альбумина, что имеет дифференциально-диагностическое значение для отличия этого заболевания от хронических гепатитов.

Печень принимает значительное участие и в жировом обмене. В ней происходит эстерификация холестерина, его превращение в желчные кислоты, образование фосфолипидов. Снижается эстерификация холестерина при паренхиматозных гепатитах (острых и хронических), причем это уменьшение идет параллельно тяжести повреждения печени. При холестазе увеличивается со­держание общего холестерина. Применяется также исследование общих липидов и их фракций.

Печень играет существенную роль в метаболизме витаминов, особенно жирорастворимых (A, D, Е). Она, с одной стороны, является как бы их депо, а с другой - в ней происходит превращение витаминов в активные формы (например, гидроксилирование витамина D, превращение тиамина - в тиамидиндифосфат и др.).

Печень - главный орган обезвреживания токсических веществ, попадаю­щих в организме извне (например, при отравлениях) или образующихся в ор­ганизме. Обезвреживание токсических веществ происходит посредством хими­ческих превращений в нетоксические соединения, их элиминации с желчью. В этом процессе важная роль отводится процессам глюкуронизации или со­единений с другими кислотами.

У детей обезвреживающая функция печени ниже, чем у взрослого челове­ка. Для исследования обезвреживающей функции печени используется ряд проб. Наиболее часто применяется проба Квика - Пытеля при нагрузке бен­зоатом натрия, реже сантониновая и др. При паренхиматозных поражениях снижается обезвреживающая функция.

О внешнесекреторной (экскреторной) функции, кроме радиологических методов (динамической гепатобилисцинтиграфии), можно судить по результатам бромсульфалеиновой и вофавердиновой проб. Эти пробы основаны на скорости очищения крови от введенных препаратов. При паренхиматозных поражениях происходит задержка этих веществ в крови, причем степень задержки параллельна тяжести поражения печени.

Модификация этих проб, когда эти красители определяются не только в крови после нагрузки, но и в желчи (в содержимом при дуоденальном зондировании), позволяет рассчитать печеночный клиренс, т. е. объём плазмы крови (в миллилитрах), которую за 1 мин печень полностью очищает от дан­ного вещества. Кроме того, с помощью этой модификации можно исследо­вать время и объём пассажа желчи по билиарной системе.

Предложено множество различных методов исследования для оценки функционального состояния печени. В настоящее время все синдромы поражения гепатобилиарной системы принято делить на 4 группы: 1) синдром цито­лиза, под которым понимается непосредственное поражение гепатоцитов (их разрушение); 2) синдром холестаза, под которым подразумевается нарушение пассажа желчи, который может быть внутри- и внеклеточным. Под первой его формой понимается переход желчи в кровь, а под второй - нарушение пасса­жа желчи по желчевыводящим путям; 3) синдром недостаточности гепатоци­тов, который проявляется снижением содержания ряда веществ в организме (в том числе и крови), синтезируемых гепатоцитами; 4) синдром воспаления, от­ражающий преимущественно поражение ретикуло-гистиоцитарных элемен­тов, которыми богата печень.

Каждый синдром может быть определен суммой (нередко минимальной) различных биохимических показателей.

О синдроме цитолиза говорят в тех случаях, когда в сыворотке крови обнаруживается возрастание содержания органоспецифических ферментов, преимущественно находящихся в гепатоцитах.

Среди органоспецифических фер­ментов, исследуемых в повседневной клинической практике, наиболее часто определяют наличие трансаминазы (аспарагиновую и аланиновую), альдолазу, гамма-глутаматтранспептидазу, некоторые фракции лактат-(ЛДГ5) или малатдегидрогеназ (МДЗ₃). Содержание других ферментов, специфичных для поражения гепатоцитов (урокиназа, сорбит дегидрогеназа, орнитинкарбамилтрансфераза и др.), определяют более редко.

Повышение в сыворотке крови содержания органоспецифических для печени ферментов свойственно вирусному гепатиту, активным стадиям хронического гепатита, цирроза печени. Обычно при вирусном гепатите их активность в 10 раз и более возрастает по сравнению с их активностью у здоровых детей. При хронических же гепатитах их увеличение бывает менее выражен­ным. Незначительное (в 1¹/₂ - 3 раза) повышение содержания этих ферментов наблюдается и при других заболеваниях (например, при миокардите обычно увеличивается аспарагиновая трансаминаза).

Синдром холестаза проявляется повышением уровня холестерина, (3-липопротеина, возрастанием активности щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы.

При внутриклеточном холестазе, кроме того, всегда наблюдается гипербилирубинемия, повышение содержания желчных кислот. При внеклеточном холестазе возрастает активность лишь ферментов. Синдром внутриклеточного холестаза наблюдается при гепатитах (острых и хронических), циррозе печени, при полной обтурации желчных путей (сдавление опухолью, увеличенными лимфатическими узлами и др.).

Внеклеточный («подпеченочный») холестаз развивается при дискинезии желчевыводящих путей (особенно при гипомоторном варианте), холецистохолангитах при сохранении проходимости желчных путей. При аномалиях раз­вития желчных путей, опухолях, увеличении лимфатических узлов холестаз является уже органическим и требует хирургического лечения.

Синдром недостаточности гепатоцитов выражается обычно снижением содержания в сыворотке крови веществ, синтезируемых гепатоцитами (уменьшением содержания альбумина, реже - общего белка, эстерифицированного холестерина, протромбина), уменьшением активности холинэстеразы (псевдо­холинэстеразы). Обычно синдром недостаточности гепатоцитов возникает, когда остается функционирующей 20 - 25% паренхимы печени. Этот синдром обычно более свойствен хроническим поражениям печени (цирроз печени), чем острым заболеваниям (вирусный гепатит).

Синдром воспаления сопровождается увеличением содержания вырабатываемых ретикуло-гистиоцитарными элементами печени различных фракций глобулинов (особенно γ-глобулинов), что вызывает изменение белковых оса­дочных проб (реакция Таката - Ара, проба Вельтмана и др.). Обычно это свойственно мезенхимальному гепатиту, но нередко наблюдается и при хро­нических гепатитах.

У некоторых больных могут наблюдаться сочетания различных синдро­мов, причем в динамике заболевания или при его осложнении преобладает тот или иной синдром. Например, при вирусном гепатите преобладающим является синдром цитолиза, при заболеваниях желчевыводящих путей - син­дром холестаза, при циррозе печени - синдром недостаточности гепатоцитов, при хронических гепатитах (особенно персистирующих) - синдром воспале­ния. Выделение этих синдромов поражения печени позволяет строить патогенетически обоснованную терапию.