Функциональные методы

Среди функциональных методов исследования наибольшее распространение получило определение секретообразования желудка, поджелудочной же­лезы, печени, а также изучение процессов резорбции различных пищевых ве­ществ в тонком кишечнике.

Секрето-, кислото- и ферментообразование желудка. Для функционального исследования желудочной секреции используются без-зондовые и зондовые методы, а также интрагастральная ρН-метрия.

Беззондовые методы исследования обычно применяются, когда противопоказано зондирование. Они позволяют лишь ориентировочно определить кислото- и ферментообразующую функцию. Зондовые же методы дают более точное представление о функциональном состоянии желудочной секреции.

Используется многомоментное (фракционное) исследование отдельных порций желудочного сока (натощак, базальной и стимулированной порций), получаемых непрерывной аспирацией желудочного содержимого в течение 2 ч. В качестве стимулятора желудочной секреции в настоящее время исполь­зуют пентагастрин или субмаксимальную дозу гистамина. Энтеральные раз­дражители (мясной бульон, капустный отвар и др.) все меньше применяются в клинической практике вследствие их недостаточного стимулирующего эф­фекта. Исследуют объём секрета (в мл), кислотность (титрационный метод), ферментообразование (по В. Н. Туголукову) натощак, затем каждые 15 мин в течение часа до введения стимулятора (базальная секреция) и после введе­ния стимулятора в течение часа (стимулированная секреция).

Кислотность в титрационных единицах переводят в миллиграммы или миллимоли НСl (l ммоль по массе равен 3,65 мг НСl). Проводят расчет де­бита НСl в базальной и стимулированной порциях желудочного сока.

Обычно базальный дебит НС1 соответствует 15% от общего числа функционирующих желудочных желез. Дебит пепсина в желудочном соке выражают в миллиграммах или миллимолях в базальной и стимулированной порциях.

Наряду с титрованием извлеченного желудочного содержимого большее значение для диагностики имеет интрагастральная ρH-метрия, выполняемая либо зондом, на котором смонтированы датчики ρH, либо радиокапсулой с ρН-радиотелеметрической системой.

Зонд с датчиками ρH позволяет замерить этот показатель в различных отделах желудка (дно, антрум). Радиокапсула наряду с данными ρH во время прохождения различных отделов по желудку позволяет зарегистрировать её переход в двенадцатиперстную кишку, т. е. оценить также эвакуаторную способность.

О протеолитической активности желудочного содержимого даёт представление скорость гидролиза белка (яичного, казеина, сыворотки крови и др.). Последняя может быть определена методом Горшкова или радиотелеметрической системой.

Дуоденальное зондирование. В последние десятилетия наибольшее распространение получило фракционное зондирование, которое выполняется специальным тонким зондом с оливой. При этом анализу подвергается количество дуоденального содержимого и время его появления.

Первая фаза (от момента появления первых порций содержимого с желчью до введения стимулятора 25% раствора сульфата магния, ксилита и др.) отражает выделение желчи из холедоха. Она составляет в среднем 1,2 ±0,3 мл/мин. Вторая фаза так называемого закрытого сфинктера Одди определяется временем после введения стимулятора до появления новой пор­ции желчи. В среднем это время составляет 4 + 2 мин.

Третья фаза (фаза порции А) охватывает время от момента открытия сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди) до появле­ния темной пузырной желчи. В среднем фаза порции А продолжается 2,5±0,5 мин. Четвертая фаза - пузырная - соответствует времени выделения пузырной желчи (в среднем равна 25 ±5 мин). При этом определяется также количество пузырной желчи (в норме 33 ±11 мл) и скорость (в норме 1,5±0,5 мл/мин). Пятой фазой считается скорость выделения порции С (в норме 1,3 ±0,2 мл/мин).

После получения всех порций повторно вводят раздражитель для сужде­ния о полноте освобождения желчного пузыря.

Изменение нормального хода желчеотделения может указывать на дистонию сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (гипо- или гипертонию) и моторики желчного пузыря (гипо- или гиперкинезию).

Полученное дуоденальное содержимое подвергается микроскопическому и биохимическому исследованию. Определяются количество слизи, лейкоци­тов и эпителиальных клеток, концентрация билирубина, холестерина, липид­ного комплекса, желчных кислот и др. в каждой порции дуоденального содер­жимого. Эти исследования способствуют диагностике заболеваний билиарной системы.

Двигательная активность. Нарушение двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки в значительной мере определяет появление различных диспепсических симптомов. Эвакуаторная функция желуд­ка определяется по остатку пробного завтрака при фракционном желудочном зондировании, рентгенологическим методом, по скорости эвакуации контраст­ного вещества - по скорости освобождения желудка от РФП - радиологиче­скими исследованиями. Наряду с этими методиками в последние годы полу­чила распространение наружная электрогастрография по М. А. Собакину, основанная на изучении биопотенциалов, возникающих при сокращении желудка.

Запись биопотенциалов проводится натощак и после пробного завтрака (у детей первого года жизни - кормление грудью или молочными смесями, а в более старшем возрасте - стакан сладкого чая и 100 г белого хлеба). Дви­гательная функция желудка выражается в условных единицах энергетического коэффициента по формуле: К = М·п, где К - энергетический коэффициент, М - средняя амплитуда гастрограммы в милливольтах; п - средняя частота желудочных сокращений в течение 1 мин.

Функциональное исследование поджелудочной железы. Поджелудочная железа выполняет экзокринную и эндокринную функ­ции. Об экзокринной функции поджелудочной железы судят по бикарбонатной ёмкости сока, а также по активности трипсина, липазы, амилазы, химотрипсина и эластазы в дуоденальном содержимом до и после стимуля­ции. Используется панкреозимин-секретиновый тест (из расчета 1 единица се­кретина на 1 кг массы тела). Дуоденальное содержимое извлекают дуоде­нальным зондом непрерывно (1 порцию в течение 30 мин натощак, затем вводят стимулятор и продолжают откачивание в течение часа). Используют одинарный или двойной зонд (у последнего одно отверстие находится в же­лудке, а другое - в двенадцатиперстной кишке).

Определяют объём секреции (в миллиметрах), бикарбонатную ёмкость (титрованием), активность амилазы (по Вольгемуту или Смиту - Рою), трип­сина (метод Фульда - Гросса), липазы (по Бонди), эластазы (по Тужилину).

Наряду с этим методом об активности амилазы, липазы в двенадцатиперстной кишке можно судить по скорости гидролиза специальными радио­капсулами на радиотелеметрической системе. Скорость гидролиза определяют по величине разложения субстрата в единицу времени.

Поскольку часть ферментов поджелудочной железы попадает в кровь (так называемое уклонение ферментов), их определение в сыворотке крови дает также представление о функциональном состоянии поджелудочной железы. Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у детей может быть врожденным, транзиторным (вследствие замедления созревания ферментообразования) или приобретенным (хронический панкреатит). При недостаточности поджелудочной железы нарушается полостное пищеварение, что в свою очередь ведет к поступлению в тонкий кишечник недостаточно гидролизованных пищевых веществ, которые не могут полностью подвергнуть­ся мембранному (пристеночному) пищеварению и абсорбции, что клинически проявляется синдромом мальабсорбции (полифекалия, истощение). Наиболее часто такой синдром возникает у детей при кистофиброзе поджелудочной железы (муковисцидозе), реже - при врожденном дефиците трипсина или липазы.