Миокардиты

Миокардит - воспалительное поражение мышцы сердца. Наиболее часто миокардиты возникают при ревматизме, а также при инфекционных заболеваниях (инфекционно-аллергические миокардиты). Наиболее тяжело протекают миокардиты у детей периода новорожденности и первых недель жизни. Ча­стота миокардитов увеличивается в школьном возрасте.

При тяжелом течении миокардита изменяется поведение ребёнка. У детей первого года жизни, страдающих миокардитом, отмечается учащенное дыха­ние, беспокойный крик. Кожа становится бледной, конечности холодные на ощупь с цианотическим оттенком кожи. Кожа на животе и пояснице становит­ся пастозной, у мальчиков отекает мошонка. Над легкими выслушиваются мелкопузырчатые незвучные хрипы, характерные для недостаточности кровообращения. При исследовании сердца регистрируется значительное расшире­ние границ относительной сердечной тупости, приглушение тонов сердца, осо­бенно I, учащение сердечных сокращений. Степень тахикардии не соответ­ствует температуре тела и может не соответствовать степени тахипноэ, в результате чего изменяется соотношение пульс: дыхание. Нередко при аускультации выслушивается систолический шум в области верхушки сердца или в точке Боткина. Шум непродолжительный и малоиррадиирующий. При фонокардиографическом исследовании он имеет низко- или среднечастотную характеристику и отделен от I тона. Нередко возникают нарушения на ЭКГ: наиболее закономерны изменения реполяризации - снижение вольтажа зубца Т и снижение интервала S - Т, нередко обнаруживаются нарушения проводи­мости - синоаурикулярная, вентрикулярная, внутрижелудочковая блокады, может записываться экстрасистолия.

У детей старшего возраста чаще наблюдаются очаговые миокардиты, при которых объективная симптоматика гораздо более скудная и недостаточ­ности кровообращения, как правило, не бывает. Жалобы детей могут быть достаточно разнообразными: слабость, головокружение, боли в области серд­ца, ощущения перебоев или сердцебиений. Границы сердца не увеличены. Вместе с тем тахи- или брадикардия обычно выявляется, нередко при аускуль­тации выслушиваются различные аритмии преимущественно типа экстрасистолии, обнаруживается усиление III тона с возникновением ритма галопа. Электрокардиографические признаки поражения сердца могут быть выражены в различной степени - от полного их отсутствия (ЭКГ-вариант нормы) до четко подтверждаемых и меняющихся в динамике наблюдения нарушений конечной части желудочкового комплекса (SТ и Т), нарушений проводимости и возбудимости.

Несмотря на то, что течение большинства миокардитов у детей вполне благоприятное, они являются серьезными заболеваниями в связи с тем, что могут оставлять после себя нарушения сократительной способности миокарда или стойкие формы аритмий.

Эндокардиты

Эндокардит - воспаление внутренней оболочки сердца. К этой же группе относятся и воспалительные поражения клапанов - клапанные эндокардиты или вальвулиты.

Наиболее частыми формами поражения эндокарда являются ревматиче­ский и инфекционный (бактериальный или септический) эндокардиты.

Ревматический эндокардит возникает после перенесенной ребёнком острой стрептококковой инфекции (ангина) или обострения хронического тон­зиллита. Заболевание начинается с подъема температуры, общей интоксикации. Нередко вскоре присоединяются симптомы внесердечного поражения: боли и припухание в суставах, кожные сыпи или неврологические расстройства - гиперкинезы, мышечная гипотония. Могут выявляться и симптомы миокарди­та. Вся эта богатая симптоматика сопровождается и отчетливыми сдвигами в показателях периферической крови, прежде всего увеличением СОЭ. Только в конце второй или третьей недели болезни при поражении митрального кла­пана можно выслушать нежный дующего тембра систолический шум в месте его проекции. Этот шум не иррадиирует по области сердца и к моменту его выявления может иметь непостоянный характер. При исследовании фонокардиограммы систолический шум записывается как близко примыкающий к I тону, по длительности занимающий от половины до двух третей систолы и хорошо записывающийся в высокочастотном диапазоне. При дальнейшем наблюдении и лечении признаки поражения эндокарда могут исчезать, но нередко происходит их стабилизация и нарастание выраженности дующего шума на верхушке. Через несколько месяцев у таких детей складывается симптомокомплекс недостаточности митрального клапана ревматической этиологии.

При поражении аортального клапана диагноз вальвулита ставится на основании появления очень тихого протодиастолического шума в третьем межреберье слева от грудины. Его динамика также может быть благоприят­ной с постепенным исчезновением либо нарастанием с последующим форми­рованием аортальной недостаточности.

Начальный период развития бактериального (септического) эндокардита может иметь самую различную симптоматику. При медленном, затяжном характере течения - это длительные субфебрилитеты со значительным нарушением самочувствия ребенка, жалобами на слабость, боли в суставах и мыш­цах. Кожа становится бледной с «землистым», серым колоритом, иногда на голени появляется петехиальная сыпь. При остром развитии заболевания начальный период манифестируется высокими лихорадками типа ремиттирующих или интермиттирующих, значительной интоксикацией, выраженными из­менениями периферической крови. При любом варианте клинической картины начального этапа собственно инфекционный эндокардит может проявить себя в специфической для этого заболевания форме по двум клиническим симптомокомплексам. Первый из них - возникновение характерной для вальвулита аускультативной картины над областью митрального, аортального или три­куспидального клапана. Вместе с тем в отличие от ревматического эндокарди­та симптомы вовлечения клапанов здесь могут появиться иногда очень бы­стро - в первые же дни заболевания и степень клапанного поражения может быть сразу очень выраженной. Это связано с тем, что при бактериальном эн­докардите в клапане происходит язвенно-некротический процесс, и в ряде слу­чаев он приводит к быстрой перфорации и разрушению створки. Кроме того, в зоне ульцерации створки происходит разрастание воспалительных «вегета­ций», содержащих большое количество бактерий. Часть этих вегетаций может отделяться от клапана и с током крови разноситься по организму. Отсюда второй специфический компонент клиники бактериального эндокардита - воз­никновение тромбоэмболических проявлений. Это могут быть проявления кожного тромбоваскулита, инфаркты почек, селезенки, сосудистые поражения центральной нервной системы, костного аппарата. Иногда тромбоэмболиче­ские проявления предшествуют появлению эндокардиального шума. Харак­терным является их распространение в пределах одного круга кровообраще­ния. Так, при эндокардитах митрального и аортального клапанов все тромбоэмболические осложнения ограничены большим кругом кровообраще­ния и никогда не обнаруживаются в легких. При поражении трикуспидально­го клапана тромбоэмболии локализуются исключительно в легких.

В исходе болезни также формируются пороки клапанов.