Особенности фонокардиограммы у детей

Фонокардиограмма позволяет объективно оценить тоны сердца и выя­вить дополнительные шумы. В структуре I тона выделяют 3 компонента, в структуре II тона - 2 компонента. Первый компонент I тона является мы­шечным и характеризует сокращение предсердий; второй компонент обусло­влен напряжением створок закрывшихся клапанов, предсердно-желудочковых, а конечный низкоамплитудный компонент - вибрацией миокарда желудочков, стенок аорты и легочной артерии. У детей с закономерностью обнаруживает­ся расщепление I тона, его клапанного компонента, разделение его на два с интервалом между ними 0,02 - 0,03 с, что объясняется асинхронным закры­тием и напряжением двустворчатого и трехстворчатого клапанов. Основные высокоамплитудные компоненты II тона отражают последовательное возникновение напряжения сначала в полулунных клапанах аорты, затем - легочной артерии. Расщепление II тона отражает асинхронизм напряжения этих клапа­нов и часто регистрируется у детей. Расстояние между главными компонента­ми II тона у здоровых детей не превышает 0,04 - 0,06 с.

Особенностью ФКГ у детей является сравнительно высокая частота регистрации III тона сердца, который записывается на низких частотах с преимущественным выявлением на верхушке сердца (у 60 - 70% детей). Нередко ре­гистрируется и IV (предсердный) тон сердца, также низкочастотный. Он выявляется преимущественно в третьем межреберье слева от грудины у ¹/₃ де­тей. Пятый тон, значение которого пока дискутируется, записывается у 6% детей над областью верхушки сердца.

Особенностью является также высокая частота обнаружения малых, или функциональных, шумов. У детей дошкольного возраста наиболее типичными являются систолические шумы, регистрируемые с наибольшей амплитудой во втором межреберье у левого края грудины в первом среднечастотном диапа­зоне. Этот систолический шум имеет малую амплитуду, занимает первую треть систолы, часто непосредственно примыкает к I тону. У старших школь­ников систолические шумы с аналогичными характеристиками чаще регистри­руются у верхушки сердца и в V точке. Как при аускультации, так и при запи­си фонокардиограммы строгое разграничение этих шумов от шумов поражения миокарда невозможно. Для этого необходим анализ всех клиниче­ских и лабораторных данных.

Рис. 44. Разновидности шумов сердца при фонокардиографическом исследовании.

Рис. 45. Определение длительности фаз сердечного цикла при синхронной записи ЭКГ, сфигмограммы сонной артерии и ФКГ (поликардиограммы). Q – I – фаза преобразования; (I-С) – (II-I)-период изометрического сокращения; (Q-С) - (II-I) - фаза напряжения; С – I – фаза изгнания.

Органические шумы, возникающие при пороках сердца, описываются в связи с локализацией (в систоле или диастоле) по высоте их амплитуды и по форме. Локализация шума определяется по их отношению к зубцам одновременно записанной ЭКГ. Шумы, возникающие между I тоном и окончанием зуб­ца Т ЭКГ, относятся к систолическим; шумы, локализованные за зубцом Т ЭКГ или за II тоном ФКГ, являются диастолическими. Амплитуда шумов оценивается в сравнении с амплитудой I тона. Если амплитуда шума меньше половины амплитуды тона, то шум считается низкоамплитудным; если его амплитуда от половины до полной амплитуды тона - средне амплитудным; если он выше I тона – высоко амплитудным. По форме записи шумы могут быть убывающими, нарастающими, веретенообразными, ромбовидными, лентовидными (рис. 44).

На основе данных ФКГ регистрируют длительность механической си­столы сердца, которая равна интервалу от первой высокой вибрации I тона до начала II тона. По сопоставлению данных ЭКГ и ФКГ вычисляют дли­тельность электромеханической систолы - от зубца Q до начала II тона. Ин­тервал от начала зубца Q до первой высокой осцилляции I тона (рис. 45) на­зывают фазой преобразования. Увеличение длительности этой фазы считается признаком энергетически-динамической недостаточности функции сердечной мышцы.

Отношение длительности механической систолы к длительности электрической систолы составляет у здоровых детей от 79 до 98 %, а в среднем - 89 ± 3 %.

Поликардиография

Этот метод осуществляется с помощью синхронной записи ЭКГ (II стандартное отведение), ФКГ с верхушки сердца или V точки и сфигмограммы с сонной артерии. Поликардиограмма позволяет получить данные, характеризующие сократительную способность сердечной мышцы, дает возможность осуществить фазовый анализ систолы желудочков, т. е. выделить последова­тельно возникающие фазы их сокращения.

Систолу желудочков делят на два периода: напряжение и изгнание. Пе­риод напряжения в свою очередь подразделяется на фазу асинхронного сокра­щения и фазу изометрического сокращения. Период изгнания подразделяется на 3 этапа, или фазы: протосфигмический интервал, фазу максимального, или быстрого, изгнания и фазу редуцированного, или медленного, из­гнания.

Длительность фаз систолы мало зависит от возраста ребёнка. Основное влияние на их временные характеристики оказывает частота пульса и раз­личные изменения системы кровообращения. Основными патологическими комплексами фазовых изменений являются следующие:

1. Синдром гиподинамии - удлинение фазы изометрического сокраще­ния, укорочение периода изгнания при сохранении нормальной длительности механической систолы. Возникает при уменьшении сократительной способности миокарда при различных его поражениях (воспаление, дистрофия, скле­роз).

2. Синдром повышенного диастолического давления - удлинение фазы изометрического сокращения, удлинение механической систолы, укорочение периода изгнания. Возникает при гипертонической болезни, вторичных или симптоматических артериальных гипертензиях, легочной гипертензии.

3. Синдром стеноза выходного тракта - укорочение изометрического сокращения, удлинение периода изгнания и механической систолы. Возникает при стенозе аорты и легочной артерии.

4. Синдром нагрузки объёмом. Укорочение фазы изометрического сокращения, удлинение периода изгнания при нормальной длительности механиче­ской систолы. Встречается при недостаточности аортальных клапанов, от­крытом артериальном протоке, дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок.

5. Синдром гипердинамии - укорочение изометрического сокращения, укорочение периода изгнания и механической систолы. Характеризует тахикардии различного генеза.

Векторкардиография - регистрация электрического поля сердца на экране электронно-лучевой трубки. Используется 5 - 6 электродов, располагающихся таким образом, чтобы получить векторные характеристики электродвижущихся сил сердца в нескольких плоскостях.

Изображение на экране прибора является сочетанием трех петель различного размера, исходящих из одной точки и замыкающихся в ней. Эти петли характеризуют величину и направленность векторов OP, Р и Т.

По изменению формы и размеров петель, их расположения в различных плоскостях (отведениях) делаются выводы об электрической активности различных отделов сердца, наличии гипертрофии предсердий или желудочков, нарушениях проводимости в миокарде, изменении давления в системах большого или малого круга кровообращения.

Ультразвуковое исследование сердца. Эхокардиография - локация сердца импульсами ультразвуковых волн с частотой около 5 МГц. Отраженный сиг­нал фиксируется в виде световых точек на экране электронно-лучевой трубки. Яркость световых точек и пятен пропорциональна активности отраженного сигнала, а их расположение отражает структуру исследуемого органа, наличие и топографию плотных структур или образований, полостей и т. д.

Датчик эхокардиографа устанавливают в стандартных точках над областью сердца, не прикрытой легкими (акустические окна); придавая ему различные наклоны, осуществляют локацию тех или иных отделов сердца (рис. 46).

Одномерные эхокардиографы позволяют получить данные о размере полостей сердца, толщине его стенок и перегородок, размере аорты, легочной артерии, наблюдать движение створок клапанов, судить об их форме, видеть провисание или пролабирование клапанных створок и т. д. Эхокардиографически определяются воспалительный выпот в полости перикарда и внутрисердечные опухоли или тромбы. Возможность регистрации систолического и диа­столического размеров желудочков сердца позволяет использовать эхокардио­графию как один из наиболее точных методов изучения гемодинамики и сократительной способности сердца, а прямое измерение

Рис. 46. Схематическое изображение сердца при ультразвуковом исследовании (а) и эхокардиограмма (б). 1 – грудная клетка; 2 – правый желудочек; 3 – аорта; 4 – аортальный клапан; 5 – левое предсердие; 6 – межжелудочковая перегородка; 7 – передняя створка митрального клапана; 8 – задняя створка митрального клапана; 9 – левый желудочек; 10 – задняя стенка левого желудочка.

степени утолщения стенок сердца и перегородки является объективной мерой гипертрофии и существенно дополняет данные ЭКГ-исследования.

Кроме одномерной эхокардиографии, в последние годы стали применять­ся двухмерное и секторальное сканирования, позволяющие получить на экра­не полное изображение сердца в определенные фазы сердечного цикла.

Другим направлением ультразвуковой диагностики является использова­ние постоянного ультразвукового луча с регистрацией эффекта Допплера, т. е. изменения частоты отраженного луча вследствие влияния скорости перемещения исследуемого объекта. С помощью допплер-кардиографии изучаются скорости движения стенок сердца при их сокращении, скорости изменения положения створок клапана и т. д. Ультразвуковая диагностика позволяет намного объективизировать и углубить представления о сущности патологического процесса.

Баллистокардиография. Регистрация колебаний тела человека, обусловленных сокращением сердца и движением крови в магистральных сосудах. Механические колебания преобразуются в электрические и записываются на бумажную ленту обычного электрокардиографа. Баллистокардиограммы представляют собой сложную кривую, состоящую из нескольких систоличе­ских волн.

Патологические изменения баллистокардиограммы отражают нарушения сократительной способности миокарда и различные нарушения гемодинами­ки, возникающие при пороках сердца.