Особенности экг-исследования у детей

Электрокардиографическое исследование у детей имеет важное значение для диагностики поражений сердца. Техника снятия ЭКГ, система отведений и теоретические основы метода являются общими для всех возрастов. Однако трактовка результатов ЭКГ у детей более сложна в связи с возрастными отличиями отдельных показателей ЭКГ.

Зубцы и интервалы ЭКГ у детей. Зубец Р отражает распространение возбуждения в миокарде предсердий. Первая половина зубца до его вершины соответствует возбуждению правого предсердия, вторая - левого. Продолжительность зубца Р у здоровых детей не превышает 0,1 с. В III стандартном отведении зубец может быть отрицательным, двухфазным или сглаженным.

Интервал Р - Q или Р - R включает в себя зубец Р и изоэлектрическую линию от конца Р до зубца Q или R. Интервал меняется с частотой пульса, и его должные нормальные величины оцениваются по таблицам. У новоро­жденных величина интервала 0,08 - 0,14 с, у грудных детей - 0,08 - 0,16 с, у старших - от 0,10 до 0,18 с.

Зубец Q - самый непостоянный элемент детской ЭКГ. Нередко и у здо­ровых детей имеет место глубокий зубец Q в III отведении.

Зубец R всегда направлен вверх, за исключением случаев врожденной декстракардии. Новорожденным свойственны колебания высоты зубца в пределах одного и того же отведения - электрическая альтернация.

Зубец S - непостоянный отрицательный зубец. В раннем возрасте часто является глубоким в I стандартном отведении.

Желудочковый комплекс QRS, отражающий распространение возбужде­ния в миокарде желудочков (деполяризация) и угасание этого возбуждения (реполяризация), имеет у детей общую длительность, не превосходящую 0,35 - 0,40 с и тесно связанную с частотой сердечных сокращений (рис. 39). Весь этот период принято считать электрической систолой сердца, точнее, его желудочков. М.К. Осколкова выделяет и рекомендует рассчитывать отдельно фазу возбуждения - интервал от начала зубца Q до начала зубца Т и фазу прекращения возбуждения - от начала зубца Т до его окончания. Анализ же­лудочкового комплекса имеет значение для характеристики электрической ак­тивности миокарда. Её описывают по длительности электрической систолы, по величине систолического показателя (отношение времени электрической си­столы и общей длительности цикла R - R), по соотношению времени возбуж­дения и времени прекращения возбуждения. Изменение длительности элек­трической систолы указывает на нарушение функционального состояния миокарда.

Электрическая ось сердца. Определяется степенью одностороннего преобладания электрической активности желудочков и положением сердца в грудной клетке. Измеряется соотношением зубцов R и S в двух стандартных отведениях - I и III и отложением этих величин на соответствующих коорди­натах треугольника Эйнтговена (рис. 40). У новорожденных отмечается рез­кое отклонение электрической оси сердца вправо, доходящее до величин угла ɑ в среднем от +135 до +150°. Такое отклонение сохраняется сравнительно недолго и в интервале от 3 мес. до 1 года уменьшается до 90 - 75°, а у стар­ших детей может составлять в среднем около 35°. Свойственное возрасту положение электрической оси может существенно изменяться при возникновении блокад или гипертрофии одного из желудочков.

Электрическая ось вектора Т образует с электрической осью сердца (QRS) смежный угол, который бывает максимальным у новорожденных. Здесь его величина

Рис. 39. Комплекс QRS ЭКГ у детей различного возраста.

доходит до 75 – 85^о. В дальнейшем величина этого угла существенно уменьшается.

Возрастная эволюция зубцов грудных отведений. В грудных от­ведениях соотношения зубцов R и S существенно меняются с воз­растом. Они, так же, как и изме­нения электрической оси сердца, обусловлены уменьшающимися с возрастом анатомическим и соответственно электрофизиологическим преобладанием правого желудочка у новорожденного и маленького ребёнка. Однако, если анатомическое преобладание исчезает уже в первые недели жизни, электрическое преобладание по соот­ношениям в основных отведениях и сдвигам электрической оси сердца исчезает в первые 6 мес., то по данным грудных отведений перестройка соотношений активности желудочков может длиться до 5 - 6 лет. Возможно, это связано с происходящими в первые годы жизни поворотом сердца и изменениями сте­пени прилегания правого желудочка к поверхности грудной клетки.

Рис. 40. Отклонение осей вектора QRS и Т у детей. 1 – новорожденный; 2 – 1 - 2 мес.; 3 – 12 мес.; 4 – 6 лет; 5 – 15 лет.

Средние соотношения зубцов R и S в основных и грудных отведениях представлены на рис. 39. Зона одинаковой амплитуды зубцов R и S в грудных отведениях называется переходной зоной. У новорожденных она приходится на

Рис. 41. ЭКГ при нарушении ритма. 1 – синусовая тахикардия; 2 – синусовая брадикардия; 3 – дыхательная аритмия.

отведение V₅, что характеризует доминирующее преобладание правого желудочка. В возрасте 1 мес. переходная зона смещается до отведений V₃ – V₄. В возрасте 1 года переходная зона находится в области V₂ – V3. Это уже период, когда доминирование правого желудочка прекратилось, но нет и доминантности левого желудочка. Иногда такие соотношения могут сохраняться у детей до 5 - 6 лет. Но чаще к 6-летнему возрасту переходная зона сдвигается в отведение V₂ и во всех грудных отведениях, за исключением V₁, доминируют зубцы R. Одновременно углубляются зубцы S, что подтверждает преобладание потенциалов левого желудочка.

Изменения зубцов и интервалов ЭКГ. Патологический характер может иметь изменение направления зубца Р, т. е. переход его в отрицательный в отведениях I, II, V или переход в положительный в отведении AVR.

Увеличение высоты зубца Р с заостренной вершиной свидетельствует о гипертрофии правого предсердия, а расширение его в сочетании с расщепле­нием - о гипертрофии левого предсердия.

Удлинение интервала PQ говорит о нарушении атриовентрикулярной проводимости, т. е. блокаде, а его укорочение является важным признаком синдрома Вольфа - Паркинсона - Уайта или его вариантов. Эти синдромы характеризуют врожденные аномалии проводящей системы, лежащие в основе возникновения пароксизмальной тахикардии у детей (рис. 41, 42).

Удлинение желудочкового комплекса QRS возникает при блокаде ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), желудочковых экстрасистолах,

Рис. 42. ЭКГ при нарушении возбудимости. 1 –суправентрикулярная по типу бигеминии экстрасистолия; 2 – антриовентрикулярная по типу бигеминии экстрасистолия; 3 – правожелудочковая по типу бигемии экстрасистолия; 4 – левожелудочковая экстрасистолия; 5 – суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия; 6 – желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЭКГ при её прекращении).

желудочковой пароксизмальной тахикардии, гипертрофии желудочков. Гипертрофия может сопровождаться и увеличением вольтажа зубцов комплекса. Снижение вольтажа комплекса может иметь миокардиальное происхождение и быть обусловлено дистрофией миокарда или воспалительными изменениями в сердечной мышце, а также нарушением проводимости электрических потенциалов вследствие большой толщины подкожного жирового слоя ребёнка, возникновением воспалительного отёка перикарда или гидроперикарда. Утолщения, зазубрины и расщепления зубцов желудочкового комплекса часто встречаются у детей и могут иметь диагностическое значение лишь при условиях, что они наблюдаются не в одном, а в двух-трех отведениях и расположены близко у вершины зубцов с достаточно высокой амплитудой. В таких случаях можно говорить о нарушениях распространения возбуждения по мио­карду желудочков (рис. 43).

Наличие зубца Q в правых грудных отведениях часто в сочетании с высо­ким зубцом R указывает на гипертрофию правого желудочка. Очень большое значение в электрокардиографической диагностике придается изменениям зубца

Рис. 43. ЭКГ при нарушении проводимости (блокады). 1 – атриовентрикулярная блокада I степени; 2 - атриовентрикулярная блокада II степени с периодами Самойлова – Венкенбаха (I тип); 3 - атриовентрикулярная блокада II степени (II тип); 4 – полная атриовентрикулярная блокада.

Q. Сочетание глубокого, часто расширенного зубца Q со сниженным зуб­цом R и последовательными изменениями интервала S-T и зубца Т является симптомокомплексом очагового поражения миокарда. Интервал S - Т снача­ла поднимается над изоэлектрической линией, позднее опускается и при этом зубец Т становится отрицательным. По локализации этого симптомокомплекса в разных отведениях можно ориентировочно судить о топике очага поражения.

Задняя стенка левого желудочка - отведения II, III и aVL, одновременно расширение зубца R в отведении V_1,2.

Передняя стенка - отведения V_3-4.

Перегородка сердца - отведения V_1-2.

Переднеперегородочная область - отведения V_1-4.

Боковая стенка - отведения I, aVL, V_5-6.

Переднебоковая стенка - отведения I, aVL, V_3-6.

Нижняя стенка - отведения II, III, aVF.

Амплитуда зубца R в различных отведениях определяется главным обра­зом положением электрической оси сердца, но чаще он бывает максимальным в отведении II. В случае, если амплитуда зубца R в отведении V₅ больше, чем в отведении V₆, то можно предполагать наличие гипертрофии левого желудочка.

Изменения величины зубца S в стандартных отведениях, где они могут быть равными зубцам R или даже выше их, встречаются у части здоровых детей с резко выраженной астенической конституцией, имеющих так называемое «висячее сердце» с электрической осью, резко отклоненной вправо. Анало­гичная картина наблюдается у больных с повышенным давлением в малом круге кровообращения, что может быть следствием хронических заболеваний легких или врожденных пороков сердца с переполнением малого круга кровообращения.

Изменения положения сегмента S-Т (выше или ниже изолинии), а также зубца Т (его расширение, инверсия или двухфазность, снижение или увеличение) обычно рассматриваются совместно и свидетельствуют о нарушениях фазы реполяризации. Причин для возникновения этих нарушений очень много. В детском возрасте самыми частыми являются внесердечные причины, в частности нарушения баланса электролитов. По картине конечной части желудочкового комплекса нередко диагностируются и контролируются со­стояния гипо- и гиперкалиемии, гипо- и гиперкальциемии у детей. Изменения этой части могут характеризовать гипоксию миокарда, воспаление сердечной мышцы и воспаления перикарда. Вторичные нарушения этой части ЭКГ сопутствуют гипертрофии желудочков, блокаде ножек, предсердно-желудочкового пучка, желудочковым экстрасистолам и пароксизмальной тахикардии.