Методы исследования сердечно-сосудистой системы у детей

А н а м н е з. Наиболее характерными жалобами детей с заболеваниями сердца являются слабость, легкая утомляемость при физической нагрузке (при ходьбе, играх, езде на велосипеде, при подъёме по лестнице и т.д.). обычно ребёнок просит, чтобы его взяли на руки, прекращает игру. Грудной ребёнок быстро перестаёт сосать грудь, тяжело и часто дышит, затем снова берёт грудь и после нескольких сосательных движений опять оставляет её.

20 40 60 80	20 40 60 80
Масса тела, кг а	Масса тела, кг б
Рис. 36. Номограмма для оценки систолического давления у девочек (а) и мальчиков (б) в возрасте 7 – 15 лет.

Рис. 37. Максимальное (вверху) и минимальное (внизу) артериальное давление у детей.

Одышка, утомляемость, изменение аппетита, похудание и замедление ро­ста - наиболее типичные признаки недостаточности кровообращения у детей. Характерны повторные и длительные бронхолегочные заболевания, связанные с переполнением малого круга кровообращения, которое отмечается при мно­гих врожденных пороках сердца. При некоторых врожденных пороках сердца отмечаются гипоксические пароксизмы, или одышечно-цианотические приступы с обеднением малого круга кровообращения (болезнь Фалло). Дети внезапно бледнеют, у них резко усиливаются одышка, беспокойство, затем кожные покровы становятся серыми или приобретают синюшный оттенок. У ребенка может на короткое время остановиться дыхание, он теряет созна­ние, возникают судороги. Иногда такие приступы наблюдаются несколько раз в течение дня. У детей старше 1 года такие пароксизмы протекают часто без потери сознания, но с более выраженным цианозом. Приспосабливаясь к этим приступам, дети принимают особые положения, облегчающие состояние, например, сидят на корточках, прижав колени к животу.

При нарушении коронарного кровообращения ребёнок внезапно начинает кричать, беспокоиться, но через короткое время затихает и длительно остается вялым и бледным.

Дети с нарушениями ритма сердца при поражении проводящей системы могут внезапно терять сознание, переставать дышать, но через несколько се­кунд самостоятельно или, когда их берут на руки они снова приходят в созна­ние. В период приступа пароксизмальной тахикардии ребёнок обычно не те­ряет сознание, но становится беспокойным, у него появляется одышка, иногда рвота, кожа покрывается холодным потом. Внезапно приступ прекращается.

Дети старшего возраста могут жаловаться на боли в области сердца. Эти боли, чаще обусловленные изменением сосудистого тонуса (гипотонией или гипертонией), обычно не носят острого характера и такой степени выраженности, как у взрослых. Нередко сопутствующими жалобами являются головные боли, которые связывают с переутомлением в школе или с наличием кон­фликтной ситуации в семье или детском коллективе. Реже боли в сердце возникают при воспалительных поражениях самого сердца, его оболочек или сосудов.

Нередким поводом для обращения к врачу является упоминание о слу­чайно обнаруженных шумах в области сердца. При этом также могут упоми­наться бледность или цианотическая окраска кожи, но чаще в качестве дополнительных, а не основных причин обращения.

Необходимо установить сроки возникновения симптомов, вызывающих тревогу родителей, оценить уровень физического развития ребёнка, что необходимо для решения вопроса о врожденном или приобретенном характере бо­лезни. Важно уточнить обстоятельства, сопутствующие появлению жалоб или болезни (ангина, респираторно-вирусное заболевание, профилактические прививки, неадекватная физическая нагрузка при спортивных тренировках и соревнованиях). Если ребенок когда-то проходил обследование по поводу заболевания сердца и сосудов, то, кроме выписок из историй болезни и справок, необходимо проанализировать всю имеющуюся на руках у родителей документацию: результаты анализов, электрокардиограммы и т. д. Часто только констатация прогрессирования ранее имевшихся изменений является основой для уточнения диагноза и необходимого лечения. Выясняется наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы у родственников и других детей в семье, причины смерти родственников.

Осмотр. Начинается общий осмотр с оценки состояния сознания, позы ребёнка в постели, его реакции на врача. Большое значение имеет оценка физического развития. Отставание в росте всегда свидетельствует о большой давности заболевания, хронических нарушениях гемодинамики и трофики тканей. Констатация диспропорции развития верхней и нижней половин тела, особенно «атлетический» плечевой пояс при отстающих в росте нижних конечностях и слабо развитом тазе, может навести на предположение об аномалиях строения аорты (коарктация). У детей с заболеваниями сердца могут возник­нуть разнообразные деформации грудной клетки в виде выбухания в области сердца. Если «сердечный горб» расположен парастернально, то это больше указывает на дилатацию правых отделов сердца. Если же он располагается более латерально, то это свидетельствует об увеличении левых отделов серд­ца. Увеличение переднезаднего размера грудной клетки и выбухание вперед верхней трети грудины сопутствуют гиперволемии малого круга кровообра­щения. При осмотре грудной клетки следует обращать внимание на частоту и ритмичность дыхания, наличие межреберных втяжений.

Недостаточности кровообращения свойственна цианотическая окраска дистальных отделов конечностей: ладоней, стоп, кончиков пальцев. При этом кожа имеет мраморный оттенок и всегда холодная, липкая на ощупь. Цианоз имеет голубой оттенок и может быть разлитым при врожденных пороках, сопровождающихся декстрапозицией аорты, фиолетовый - при полной транспозиции сосудов. Резко выраженная бледность кожи отмечается при недостаточ­ности клапанов. Для стеноза митрального клапана характерно сочетание бледности с лилово-малиновым «румянцем» на щеках (facies mitralis). При­обретенные или врожденные пороки с нарушением функции трехстворчатого клапана могут сопровождаться появлением легкой иктеричности кожи. При общем осмотре выявляются и отеки. У больших детей они располагаются на стопах и голенях. У детей, находящихся в постели, отеки также отмечаются на крестце и в поясничной области. У грудных детей чаще определяются оте­ки мошонки и лица, а также накопление жидкости в полостях тела - брюш­ной (асцит) и плевральных (гидроторакс).

Осмотр дает возможность обнаружить пульсацию сонных артерий и набухание шейных вен. Первые могут быть видны кнутри от грудино-ключично- сосцевидной мышцы, вторые - кнаружи от нее. У здоровых детей можно наблюдать только слабую пульсацию сонных артерий. Она значительно усиливается при недостаточности аортальных клапанов. Набухание и пульса­ция шейных вен у детей наблюдаются только при патологии и отражают за­стой, возникающий при сдавлении верхней полой вены, ее облитерации или тромбировании. Аналогичный застой может возникнуть и при внутрисердечном препятствии для оттока крови из правого предсердия, например, при сте­нозе или недоразвитии венозного отверстия, недоразвитии самого предсердия, его переполнении кровью вследствие патологического сброса. Пульсация шейных вен наблюдается при недостаточности трикуспидального клапана. Констатируя наличие пульса на шее, необходимо уточнить его характер при помощи пальпации. Он может быть отрицательным в норме и положительным, т. е. совпадающим с систолой сердца, при наличии клапанной недостаточности.

Пульсация сердца определяется по выраженности верхушечного, сердечного толчка и реже толчка основания сердца. В норме у некоторых здоровых детей вследствие узости межреберных промежутков и избыточного развития подкожного жирового слоя верхушечный толчок не просматривается. Однако у большинства здоровых детей, даже грудного возраста, верхушечный толчок можно видеть в виде слабой пульсации в четвертом (у более старших детей - пятом) межреберье, несколько кнаружи от среднеключичной линии или на ней. Площадь толчка не превышает 1 см². Очень ярко выраженная пульса­ция при отсутствии его смещения вниз указывает на усиление деятельности левого желудочка и возможную его гипертрофию. Смещение толчка вниз - в пятое, шестое и даже седьмое межреберье - наблюдается при дилатации ле­вого желудочка. Обычно при этом имеет место и смещение толчка кнаружи. Смещение верхушечного толчка отражает обычно общее смещение сердца в сторону вследствие изменения состояния органов грудной полости при пневмотораксе или вследствие расширения сердца влево. Сердечный толчок в нор­ме обычно не определяется. Он выявляется по пульсации только при патологии. При значительной гипертрофии и дилатации правого желудочка сердца появляется пульсация в области эпигастрия (эпигастральная пульсация). Пульсация основания сердца слева от грудины создается расширенной и переполненной легочной артерией, а справа - аортой. Эти виды пульсации возникают только при некоторых врожденных пороках сердца, создающих перепол­нение и расширение сосудов.

Пальпация дополняет и уточняет данные, полученные при осмотре.

При наложении ладони на левую половину грудной клетки у основания грудины пальцами, вытянутыми вдоль межреберий к аксиллярной области, удается ориентировочно определить положение верхушечного толчка, наличие или отсутствие сердечного толчка и дрожания над двустворчатым клапаном. Затем ладонь накладывается параллельно грудине слева. При этом уточняется сила и распространенность сердечного толчка, наличие толчка основания сердца и сердечного дрожания над проекцией клапанов легочной артерии. Перемещение ладони на грудину и правую половину грудной клетки у гру­дины помогает уточнить наличие аортального толчка, основания сердца и сердечного дрожания над проекцией аорты. Затем проводят пальпацию верхушечного толчка сердца кончиками двух-трех согнутых пальцев правой руки в межреберьях, где предварительно определен верхушечный толчок. Пальпация верхушечного толчка позволяет, кроме его локализации, оценить распространенность (локализованный или разлитой). Разлитым толчком у де­тей раннего возраста следует считать толчок, пальпируемый в двух и более межреберьях. Описывают высоту, силу верхушечного толчка и у старших де­тей его резистентность. Необходимо помнить, что локализация верхушечного толчка может меняться с изменением положения ребенка - лежа на спине, на боку, сидя, стоя. Нужно помнить, что увеличение высоты толчка нередко сопутствует возбуждённому состоянию ребёнка и может сочетаться с учащением сердечных сокращений. Кроме того, изменение высоты и силы толчка зависит от развития подкожного жирового слоя и мышц грудной клетки.

Появление сильного сердечного толчка при увеличении и гипертрофии правого желудочка и сердца у детей может приводить к стиранию границы сердечного и верхушечного толчков.

Для пульсации эпигастральной области сердечного происхождения характерно её направление сверху вниз (из-под мечевидного отростка) и заметное усиление при глубоком вдохе. При аортальном генезе пульсации толчка мак­симальная её выраженность находится ниже, вдох приводит к её ослаблению, а направление пульсации - от позвоночника на брюшную стенку. В этом ме­сте может определяться и пульсация печени. Она может быть передаточной, отражая просто небольшие механические перемещения сердца при сокраще­нии. Она определяется только у детей старше 3 лет, а в правых отделах пече­ни может не отмечаться. Более важна пульсация печени, характеризующая наличие венного пульса, т. е. ритмические изменения кровенаполнения печени при недостаточности трикуспидального клапана.

Венный пульс печени, как правило, сочетается с положительным венным пульсом, определяемым на венах шеи. Надавливание на печень в этих случаях приводит к заметному увеличению набухания шейных вен ребёнка.

Диагностическое значение имеет определение симптома «кошачьего мурлыканья», определяемого ладонной или пальцевой пальпацией. Оно может быть систолическим или диастолическим. Систолическое дрожание совпадает с толчком, диастолическое определяется в интервале между сокращениями. Сердечное дрожание над областью второго межреберья справа от грудины характерно для стеноза аорты, слева от грудины - для открытого артериаль­ного протока и реже клапанного стеноза легочной артерии, диастолическое дрожание у верхушки сердца - для митрального стеноза.

Пальпация периферических артерий позволяет судить об особенностях их пульсации и в некоторой степени о состоянии стенки сосудов. Пальпаторно исследуется пульс на лучевой, височной, сонной, подколенной, задней большеберцовой, бедренной артериях, на артерии тыла стопы. Основные характери­стики пульса определяются, как правило, по пульсу лучевой артерии. Пальпа­ция лучевой артерии у детей, как и у взрослых, осуществляется на тыльной внутренней поверхности предплечья над лучезапястным суставом в ямке ме­жду шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Руку ребёнка берут так: большой палец врача охватывает тыл пред­плечья ребёнка, а II и III пальцы накладываются на его внутреннюю поверхность. После этого II и III пальцы слегка сгибаются, и подушечками нащупы­вают точку максимально выраженной пульсации сосуда. Исследуют пульс при расслабленных мышцах предплечья у лежащего или сидящего ребёнка. На­чинают исследование пульса со сравнения его характеристик на правой и ле­вой руке ребёнка и используют для этого одновременную пальпацию двумя руками исследующего. При одинаковых характеристиках пульса на правой и левой руке дальнейшее исследование проводят только на правой стороне.

Пальпаторно оцениваются такие свойства пульса: ритмичность (пульс ритмичный - р. regularis и неритмичный - р. irregularis), напряжение (пульс твердый - р. durus и мягкий - р. mollis), наполнение (пульс полный - р. plenus и пустой - р. vocuus), величина (пульс большой, или высокий,- р. altus, малый - р. parvus, нитевидный - р. filiformis), равномерность (пульс равно­мерный - р. dequalis или альтернирующий - р. alternans), форма (пульс уско­ренный - р. celer или замедленный - р. tardus), число колебаний сосудистой стенки на одно сокращение сердца (пульс монокротический - р. monocroticus и пульс дикротический - р. dicroticus), уменьшение пульса на выдохе (пульс парадоксальный - р. paradoxus).

Аритмия пульса у детей чаще всего связана с дыханием; она максималь­но выражена в возрасте от 2 до 10 - 11 лет, позднее может исчезнуть. Уча­щение пульса чаще всего наблюдается при эмоциональном возбуждении, тогда же определяется и ускоренный характер пульса. Дикротический пульс пальпа­торно может определяться при снижении тонуса сосудов, например, при инфекционных заболеваниях. У здоровых новорожденных иногда может отмечаться альтернирующий пульс, свидетельствующий о незавершенности процессов тканевой дифференцировки сердечной мышцы. В более поздних возрастных периодах альтернирующий пульс является признаком выраженно­го поражения мышцы левого желудочка сердца.

Подсчет частоты пульса у детей при пальпации лучевой артерии может представлять определенные трудности в связи с высокой частотой сокращения сердца. В этих случаях целесообразно проводить такой подсчет, ориентируясь не на одиночную пульсацию, а на 2 - 3 пульсовых удара и фиксируя число та­ких «двоек» или «троек» в интервале времени. Подсчет пульса проводят в те­чение минуты.

Пульс у детей очень лабилен, и более объективные данные о его частоте можно получить утром до перехода ребёнка в вертикальное положение, непосредственно после его пробуждения и обязательно натощак. Такой пульс можно условно назвать базальным пульсом. На практике пульс чаще исследуют в момент обследования ребёнка. Однако и при этом необходимо выбирать момент, когда с ребёнком установится контакт, его напряжение уменьшится, и он в течение 10-15 мин будет в состоянии физического покоя. Отклонения частоты пульса от возрастной нормы на 10-15% могут быть ва­риантами нормы; большие же степени отклонений являются уже замедлением пульса (брадикардия) или его учащением (тахикардия).

Пальпацию пульса височных артерий осуществляют кончиками кон­цевых фаланг II и III пальцев непосредственно в височных ямках; сонных ар­терий - очень мягким односторонним надавливанием на внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща гор­тани; бедренных артерий - на уровне середины паховой (пупартовой) связки у ребёнка, лежащего на спине с бедром, повернутым кнаружи. Подколенная артерия пальпируется в глубине подколенной ямки, заднеберцовая - в мы­щелковом желобке за внутренней лодыжкой, артерия тыла стопы - на границе дистальной и средней трети стопы.

Пальпация венного пульса проводится только на яремных венах - снару­жи от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Нормальный пульс яремных вен не должен совпадать по фазе с пульсом сонной артерии и верхушечным толчком сердца.

Перкуссия. Методика перкуссии сердца у детей старше 4 лет не отличается от этой техники у взрослых. У детей же раннего возраста желательно использовать её модификации. Так, для повышения точности исследований при небольшой грудной клетке целесообразно ограничить поверхность паль­ца-плессиметра. Для этого при непосредственной перкуссии согнутыми паль­цами следует использовать не два - три, а только один перкутирующий па­лец, а при опосредованной перкуссии пальцем по пальцу накладывать палец-плессиметр только I фалангой и перкутировать по тыльной поверхно­сти I фаланги. При этом создается некоторое сгибание пальца-плессиме­тра. Для перкуссии левой границы сердца у грудных детей и детей с увели­ченным сердцем существует только один относительно точный способ - так называемая ортоперкуссия, т. е. перкуссия строго в сагиттальной плоскости. Для такой перкуссии палец-плессиметр на дуге перехода передней поверхно­сти грудной клетки в боковую прижимается к поверхности не всей пло­скостью подушечки пальца, а только боковой поверхностью, а перкутирую­щий палец наносит удар по пальцу-плессиметру строго в переднезаднем направлении. У детей раннего возраста левая граница сердца может быть определена с помощью непосредственной перкуссии (рис. 38). Большое значе­ние имеет выбор оптимальной силы перкуторного удара, или громкости пер­куссии. Целесообразно повторно производить перкуторное исследование, ис­пользуя разную громкость. Наконец, при подозрении на поражение сердца у детей обязательной должна быть проверка результатов перкуссии данными рентгенологического исследования.

Рис. 38. Определение левой границы относительной сердечной тупости непосредственной перкуссией.

После определения относи­тельной сердечной тупости следует определить и абсолютную. Техни­ка ее определения не отличается от таковой у взрослых. Границы сердца по данным перкуссии при­ведены в табл. 37.

Можно использовать данные перкуссии относительной сердеч­ной тупости для количественного измерения поперечника сердца у детей. Поперечник измеряется по сумме двух слагаемых. Первым слагаемым является расстояние от середины грудины до правой границы сердца. У детей 1 ¹/₂ лет чаще всего по третьему межреберью, у детей старше этого возраста - по четвертому межреберью. Второе слагаемое - расстояние от середины гру­дины до самой отстоящей точки левой границы сердца. У маленьких детей - по четвертому межреберью, после 1¹/₂ лет - по пятому межреберью.

Таблица 37. Границы сердечной тупости при перкуссии.
Граница	Возраст детей
	0 – 1 год		2 – 6 лет				7 – 12 лет
А б с о л ю т н а я т у п о с т ь
Верхний край Левый наружный край	III ребро		Третье межрёберье				IV ребро
	Между левой сосковой и парастернальной линиями
	Ближе к сосковой линии			Посередине				Ближе к парастер- нальной линии
Правый внутренний край	Левый край грудины
Поперечник области притупления, см	2 – 3				4					5 – 5,5
О т н о с и т е л ь н а я т у п о с т ь
Верхний край Левый наружный край Правый край Поперечник области притупления, см		II ребро				Второе межрёберье			III ребро По сосковой линии Середина расстояния между правой пара – стернальной линией и правым краем грудины 9 – 14
		1 – 2 см кнаружи от левой сосковой линии
		Правая парастернальная линия 6 – 9				Немного кнутри от пра - вой парастернальной линии 8 – 12

Границы сердца смещаются при изменении положения ребёнка. Поэтому перкуссия должна осуществляться в положении лежа повторно для контроля за изменениями размеров сердца; когда состояние ребенка позволяет, можно перкутировать в положении стоя или сидя. Границы сердца у здоровых детей с возрастом изменяются в соответствии с изменениями положения сердца в грудной клетке, размеров сердца, грудной клетки и граничащих с сердцем органов.

Аускультация. Выслушивание сердца проводится у максимально спокойного ребёнка в различных положениях: лежа на спине, лежа на левом боку, стоя. Желательно аускультацию проводить на высоте вдоха при задержке дыхания и при полном выдохе. Сердце у детей старше 9 лет выслушивают так же после небольшой физической нагрузки.

Порядок выслушивания сердца у детей может быть такой же, как и у взрослых, однако необходимо после основных точек аускультации обяза­тельно прослушать и всю область сердца. При выслушивании целесообразно сосредоточивать внимание только на особенностях тонов в данной точке, а потом уже на характеристике шумов.

Выслушивание проводится специальными педиатрическими гибкими стетоскопами с небольшим диаметром раструба - не более 20 мм.

При сравнительно небольшой толщине костного и мягкотканного изолирующего слоя, поглощающего звуки сердца у детей, до стетоскопа и соответ­ственно уха врача доходит гораздо более яркая звуковая картина деятельно­сти сердца, чем это имеет место при выслушивании взрослых. В силу этого аускультация у детей представляется более простой. По тем же при­чинам у детей часто выслушиваются III тон, акцентуация и расщепление II тона на легочной артерии, и более богатая гамма «функциональных», или «акцидентальных», шумов сердца.

Кроме того, особенностью является лабильность звуковой картины сердечной деятельности вследствие большей чувствительности сердца к изменениям газообмена, сосудистого тонуса, электролитного баланса и т. д. У детей изменения тонов сердца и появление или исчезновение шумов чаще всего от­ражает изменение сократительных свойств сердечной мышцы или тонуса хордальных мышц, возникающие при других заболеваниях (дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы и др.).

Тоны сердца у детей отличаются большой звучностью и ясностью. Короткий период ослабленных тонов имеет место в течение нескольких дней после рождения. После 1 ¹/₂ - 2 лет тоны сердца у детей громче, чем у взрослых.

Соотношение звучности тонов у детей может быть своеобразным. У новорожденных в течение 2 - 3 дней на верхушке и точке Боткина II тон может преобладать над I. Затем они выравниваются по звучности и со 2 - 3-го меся­ца доминирует громкость I тона. На основании сердца в течение всего перио­да новорожденности доминирует II тон, затем громкость I и II тонов здесь выравнивается и с 1 —1¹/₂ лет снова преобладает громкость II тона. С 2 - 3 и до 11 - 12 лет II тон во втором межреберье слева прослушивается лучше, чем справа. Он нередко бывает расщепленным. К 12 годам их звучность срав­нивается, а затем II тон лучше выслушивается справа (над аортой).

Третий тон определяется над областью верхушки сердца и в зоне абсолютной тупости после глубокого вдоха и «после небольшой физической нагрузки, но может быть слышен и в положении ребёнка лежа. Этот тон обычно короткий, глуховатый по тембру и мягкий.

Мелодическая картина сердечных тонов в периоде новорожденности и в первые два месяца жизни может быть близкой к эмбриокардии. При эмбриокардии имеет место ритм, напоминающий удары метронома, т. е. равенство громкости тонов (I и II) наряду с равенством интервалов между I -II и II - I тонами. Эмбриокардия у недоношенного и новорожденного ребенка отражает недостаточную структурную дифференцировку миокарда, но в дру­гие возрастные периоды всегда выявляет патологическое состояние. Эмбрио­кардия затрудняет дифференцировку I и II тонов сердца. Их идентификация в таких случаях должна проводиться по связи тонов с верхушечным толчком или пульсовым толчком на сонной артерии. Другие изменения мелодии тонов у детей связаны уже с возникновением трехчленных ритмов при появлении то­нов открытия митрального клапана, перикард-тона или ритма галопа (пресистолического или протодиастолического).

Наибольшее диагностическое значение имеет ослабление I тона на верхушке сердца или его избирательное усиление. Первое встречается при ослаблении сердечной мышцы и митральной недостаточности, второе - при митральном стенозе. Значительное усиление III тона часто свидетельствует о снижении сократительной способности левого желудочка. В этих случаях выравнивание громкости I и III тонов создает своеобразный тип мелодии сердца, называемый систолическим галопом. Предсердный, или диастоличе­ский, галоп, обусловленный патологическим усилением IV предсердного гона сердца у детей, встречается крайне редко.

Шумы сердца у детей, как и тоны, выслушиваются более звучно и отчетливо. Шумы различают по интенсивности (громкости), тембру, продолжительности, точке или зоне максимальной слышимости, связи с систолой или диастолой, области преимущественного проведения. На основе комплекса этих характеристик и других данных непосредственного и инструментального исследования делают заключение о механизмах возникновения шума, его ор­ганической или функциональной природе (табл. 38).

Таблица 38. Тембры шумов сердца у детей.
Систолические шумы		Диастолические шумы
П ри врожденных пороках сердца Функциональные	Грубый Жесткий Дующий Нежный дующий Выраженный дующий Жестковатый Неопределённый Мягкий Музыкальный	Митрального Рокочущий Грохочущий Раскатистый Аортального Льющейся воды Удлиненного выдоха (при эндокардитах)

Можно выделить две принципиально различные категории шумов сердца. Первая из них включает в себя шумы органические с достаточно определен­ной и постоянной связью звукового феномена с анатомическим субстратом в виде изменений стенок, отверстий или клапанов сердца, или перикарда. К ним можно отнести шумы при приобретенных и врожденных пороках серд­ца, при воспалении эндокарда и перикарда и звуковой феномен - щелчки и шумы пролапса митрального клапана.

При митральной недостаточности у детей систолический шум выслушивается с наибольшей громкостью на верхушке сердца сразу после ослабленно­го I тона. Он может выслушиваться на протяжении всей систолы. По тембру он чаще всего дующий, проводится и на основание сердца и в левую аксиллярную область. Кроме того, его удается иногда выслушать на спине под углом левой лопатки. При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия выслушивается усиленный (хлопающий) I тон на верхушке и различной громкости диастолический или пресистолический неровный рокочущий шум. Этот шум лучше выслушивается в положении ребёнка на левом боку. Недостаточ­ность аортального клапана сопровождается появлением протодиастолического шума с максимумом в V точке. Этот шум является тихим и нежным. По тембру этот шум льющийся. Его можно очень приближенно представить себе, если в пол­ной тишине сделать короткий выдох через рот. Стеноз устья аорты сопровож­дается появлением грубого систолического шума, хорошо выслушиваемого над всей областью сердца и в области яремной ямки, а также на спине. При недостаточности трехстворчатого клапана шум выслушивается в области нижней трети грудины. Он может проводиться вправо и кверху. Этот систолический шум чаще бывает громким и протяжным, но при малой степени регургитации крови или выраженной декомпенсации кровообращения он слабый и малоиррадиирующий. Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия сопрово­ждается хлопающим I тоном над нижней третью грудины и негрубым корот­ким пресистолическим шумом, который лучше выслушивается в положении ребёнка на правом боку и усиливается при вдохе.

Шумы, связанные с изменениями поверхности клапанов сердца при их воспалительном отеке или эрозировании (шумы вальвулита), выслушиваются в зонах проекции пораженных клапанов и по своим аускультативным характеристикам отличаются малой громкостью и непостоянством. При митральном и аортальном васкулите шумы дующий и льющейся воды. Их тембр аналоги­чен тембру шума при недостаточности этих клапанов. В большинстве случаев шумы при вальвулите в последующем трансформируются в более громкие и постоянные шумы соответствующих пороков сердца, но можно наблюдать и их исчезновение, когда происходит выздоровление без формирования поро­ка сердца.

Шумы и тоны при перикардите выслушиваются в обе фазы (систолы и диастолы). Их лучше удается выслушать у грудины. Обычно они скребуще­го характера, но иногда бывают нежными и непостоянными.

Очень своеобразным является звуковой феномен пролабирования митрального клапана. Это либо единичный «щелчок», определяемый после I тона на верхушке сердца, либо целая серия щелчков, создающая картину потрескивания или барабанной дроби. Наряду с щелчками на верхушке выслуши­вается поздний систолический шум либо дующего, либо жестковато-музы­кального характера. В положении стоя шум усиливается. После физической нагрузки щелчок может сливаться с I тоном.

Шумы при врожденных пороках сердца гораздо более вариабельны по характеру и интенсивности. Для всех пороков, характеризующихся сбросом крови (дефекты перегородок, открытый артериальный проток), характерны систо­лические шумы различной громкости, локализующиеся в области участка сброса, обычно мало распространяющиеся по области сердца. Пороки, определяющие наличие «шлюза», т. е. препятствия току крови в крупных сосудах, также дают систолические шумы, но меньшей интенсивности. Дилатация ка­мер сердца может вызывать относительную недостаточность клапанов и реже стеноз отверстий сердца. Тогда возникают шумы, характерные для поражения клапанов.

Наряду с шумами, возникающими при поражении клапанов и створок (вальвулит), врожденных пороках, у детей нередко выслушиваются раз­личные шумы, которые носят непосредственный характер. Их можно разделить на функциональные и шумы пограничной группы.

Происхождение функциональных шумов гетерогенно и не всегда объяснимо. Можно лишь говорить о нескольких группах функциональных шумов.

1. Шумы мышечного происхождения. При снижении тонуса папиллярных мышц или всего миокарда могут возникать шумы. Они обычно появляются вследствие неполного смыкания створок клапанов и регургитации крови. Как правило, это наблюдается в области левого предсердно-желудочкового отверстия. Шум выслушивается над верхушкой сердца и в третьем-четвертом межреберье около левого края грудины. Причинами снижения тонуса сердечной или папиллярных мышц являются острые и хронические дистрофи­ческие изменения миокарда как последствия перенесенных миокардитов в ви­де склероза миокарда, а также нарушения обмена сердечной мышцы (гликогеноз, мукополисахаридозы).

2. Шумы при нейровегетативной дисфункции. Нарушения вегетативной нервной системы приводят к возникновению» шумов сердца вследствие изменения мышечного тонуса, особенно папиллярных мышц. Вме­сте с тем в их возникновении имеет значение изменение сосудистого тонуса. Кроме того, при вегетативных нарушениях может наблюдаться повышение тонуса папиллярных мышц, что обусловливает их укорочение, в результате чего создаются условия для неполного смыкания створок клапанов. Чаще та­кие состояния возникают у подростков, у которых наряду с вегетативной дисфункцией повышена активность щитовидной железы.

3. Ш умы формирования сердца. Эти шумы возникают вслед­ствие того, что различные отделы сердца растут неравномерно, что обусло­вливает относительные несоответствия размеров камер и отверстий сердца и сосудов. Это является причиной возникновения турбулентности тока крови и возникновения шума. Кроме того, имеется неравномерность роста от­дельных створок клапанов и хорд, что приводит не только к временной несо­стоятельности запирающей функции клапанов, но и к изменению резонансных его свойств (вибрации). Шумы формирования локализуются чаще всего в области выслушивания клапанов легочной артерии и с наибольшей частотой определяются у детей преддошкольного и дошкольного возраста. У старших школьников к этой категории можно отнести часть шумов, выслушиваемых на верхушке сердца.

Шумы «малых» аномалий сердца и сосудов относят к пограничным шумам. Под «малыми» аномалиями понимают такие нарушения разви­тия сердца, которые не могут трактоваться в качестве пороков сердца, так как не сопровождаются изменениями гемодинамики, размеров сердца, его сократительной способности. Это обычно небольшие отверстия в перегородках, не­резко выраженные стенозы крупных сосудов или же другие формы аномалий (например, сердца), нарушение архитектоники трабекулярной поверхности миокарда или своеобразие расположения хорд, строение папиллярных мышц, создающие дополнительную турбулентность крови, вследствие чего и возникают шумы.

Необходимо различать и шумы внесердечного происхождения. Среди них наибольшее значение имеет шум легочной артерии, возникаю­щий в районе её бифуркации при делении интенсивного потока крови. Гораздо реже возникают легочно-сердечные шумы, локализующиеся у верхушки сердца. Нередко возникают шумы при изменении свойств крови (чаще при анемиях).

Аускультативная характеристика функциональных шумов очень разнообразна, однако большинству из них свойственны малая интенсивность, си­столический характер и его изменения при перемене положения ребёнка, физи­ческой нагрузке, а иногда и просто лабильность во времени - исчезновение или усиление при выслушивании через короткие промежутки времени. Однако отношение к функциональным шумам должно быть внимательным, так как в эту группу входят и шумы, связанные с заболеваниями сердечной мышцы и возможными аномалиями сердца, которые впоследствии могут привести к нарушениям гемодинамики. В этих случаях необходимы тщательное исследование ребёнка, электро- и фонокардиография и в части случаев эхокардио­графия. Условно дети с атипическими шумами могут быть разделены на три категории: 1) дети здоровые с безусловно функциональным шумом типа шу­ма формирования или шума легочной артерии; 2) дети с шумами мышечного происхождения, требующие немедленного или планового углубленного исследования, и 3) дети с шумами, требующими динамического наблюдения и кон­троля гемодинамики.

Аускультация сосудов. Осуществляют в точках видимой пульсации или пальпации артериального пульса. Аорта может выслушиваться с помощью стетоскопа, прикладываемого к яремной ямке или же справа от рукоятки грудины. Систолический шум над аортой может быть слышен при её расширении в случаях коарктации или аневризмы. Сонную артерию выслушивают у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы или на уров­не верхнего края щитовидного хряща гортани, подключичную - под ключи­цей в дельтовидно-грудном треугольнике (ямка Моренгейма); бедренную - под пупартовой связкой в положении больного лежа на спине с бедром, повернутым кнаружи. Тоны над сосудами возникают в случае резкого паде­ния их тонуса или при увеличении пульсового давления, что наблюдается при недостаточности аортальных клапанов. Шумы в артериях начинают определяться при их сужении или расширении, а также при резком увеличении ско­рости кровотока. При недостаточности клапанов аорты тоны и шумы могут становиться двойными. Двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье хорошо выслушиваются над бедренной артерией.

Для измерения артериального давления методом Н. П. Короткова используют манжеты, соответствующие возрасту или окружности плеча ребёнка. Соотношение окружности пневмокамеры манжеты и окружно­сти плеча (средняя треть) должно составлять от 0,47 до 0,55. При окружности плеча более 15 см можно пользоваться стандартной манжетой шириной 13 см, используемой для измерения давления у взрослых, с внесением соответствующих поправок (табл. 39).

Таблица 39. Коррекция систолического и диастолического артериального давления для различных окружностей плеча при использовании манжеты шириной 13 см.
Систолическое артериальное давление		Диастолическое артериальное давление
окружность плеча, см	коррекция, мм	окружность плеча, см	коррекция, мм
15 – 18 19 – 22 23 – 26 27 – 30	+15 +10 + 5 0	15 – 20 21 – 26 27 – 31 32 – 37	0 – 5 – 10 – 15

Манжету накладывают на плечо так, чтобы она свободно, но плотно прилегала к коже, пропуская под себя 1 - 2 пальца; край манжеты должен отстоять от локтевой ямки на 2 см. Измерение проводят в положении ребёнка сидя. Рука ребёнка лежит на столе и повернута ладонью вверх при полном мышечном расслаблении. Перед началом нагнетания воздуха в манжету врач пальпирует плечевую артерию и затем нагнетает воздух до величины давле­ния, на 30 - 40 мм рт. ст. превышающей то давление, при котором было от­мечено прекращение пульсации артерии. После этого устанавливают стето­скоп и начинают медленно снижать давление в манжете, строго контролируя момент первого появления тонов, а затем и их полного исчезновения. Эту процедуру повторяют трижды и фиксируют в качестве результата наименьшее полученное давление.

Аналогично измеряется давление на нижних конечностях. Манжетку выбирают по соотношению ширины пневмокамеры и окружности бедра. Измерения проводят в положении ребёнка лежа на животе, раструб стетоскопа на­ходится в подколенной ямке.

У детей первых месяцев жизни используют исследование артериального систолического давления по методу «прилива». Манжеты накладывают на плечо или бедро, как было описано выше. В манжете повышается давление до 180 мм рт. ст. При этом заметно побледнение ладоней и стоп ребёнка. После этого давление медленно снижается и регистрируется его уровень, при кото­ром розовеет кожа.

Измеряется артериальное давление также методом тахоосциллографии, позволяющим получить сведения о максимальном, минимальном, а также среднем и боковом давлении.