Анкета для реферата

^Анкета

I. Осведомленность пациента о своем заболевании

1. ФИО, возраст;

2. Какое заболевание Вы имеете (заболевание дыхательной системы)?

3. Как давно Вам известно о Вашем заболевании?

4. Что Вы знаете о своем заболевании?

а) Какое оно по течению: острое или хроническое (нужное подчеркните)?

б) Если хроническое, как часто у Вас возникают обострения?

в) Встречались ли подобные заболевания у Ваших кровных родственников?

г) Как Вы считаете, в каком возрасте чаще страдают данным заболеванием?

д) Знаете ли Вы, какие причины вызывают это заболевание?

е) Выберите из имеющихся факторов те, которые, по Вашему мнению, способствуют Вашему заболеванию:

• курение;

• алкоголь;

• переохлаждение;

• простудные заболевания;

• наличие очагов инфекции в носоглотке;

• загрязнение окружающего воздуха;

• аллергические заболевания;

• нарушение носового дыхания;

• переутомление.

ж) Какие лекарственные препараты Вы принимаете для лечения:

• постоянно:

• при обострении:

5. Принимаете ли Вы алкоголь?

• 1 раз в неделю;

• по праздникам;

• редко;

• никогда.

6. Курите ли Вы?

• никогда;

• 1 пачка в неделю;

• 1 пачка в день;

• 2 и более пачки в день.

7. Удовлетворены ли Вы своими знаниями о данном заболевании?

• Да;

• Больше да;

• Больше нет;

• Нет.

8. Каким образом Вы хотели бы получить сведения о своем заболевании?

• беседа с врачом;

• беседа с медсестрой;

• научно-популярная литература;

• брошюры/буклеты/листовки;

• средства массовой информации.

II. Удовлетворенность пациента качеством медицинского обслуживания в лечебных учреждениях

1. Удовлетворены ли Вы качеством медицинского обследования? (да / нет)

2. Удовлетворены ли Вы вниманием медицинского персонала?

• В этом лечебном учреждении:

• врачебным (да / нет);

• сестринским (да / нет).

• По месту жительства (поликлиника):

• у своего лечащего врача (да / нет);

• у медицинской сестры (да / нет).

3. Как Вы оцените качество медицинского обслуживания:

• В данном лечебном учреждении:

• Отлично;

• Хорошо;

• Удовлетворительно;

• Плохо.

• По месту жительства (поликлиника):

• Отлично;

• Хорошо;

• Удовлетворительно;

• Плохо.

4. Ваши предложения для улучшения качества медицинского обслуживания.