Лекция 22. Антиангинальные средства

Ишемическая болезнь сердца- это заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения, что проявляется несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой к мышце сердца. Течение ИБС может быть острым и хроническим волнообразным ,когда эпизоды острой коронарной недостаточности возникают на фоне хронической ишемии миокарда. Поэтому выделены острая ИБС и хроническая ИБС .

Этиология ИБС: гиперлипидемия, артериальная гипертензия, курение (ИБС у курящих развивается в 2,2 раза чаще, чем у некурящих), гиподинамия, мужской пол, средний и пожилой возраст, тучность, стресс, нарушение обмена веществ (сахарный диабет, подагра и т.д.) , дефицит магния и селена, гиперкальциемия и гиперфибриногенемия.

Клиническая классификация ишемической болезни сердца (воз):

1.Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца).

2. Стенокардия:

А) стенокардия напряжения

•Впервые возникшая стенокардия

•Стабильная стенокардия

•Прогрессирующая стенокардия (нестабильная)

Б)спонтанная (особая, вариантная, вазоспастическая) стенокардия

3. Инфаркт миокарда:

А) Крупноочаговый (трансмуральный)

Б) Мелкоочаговый

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Сердечная недостаточность.

6. Нарушения сердечного ритма.

7. Безболевая ишемия миокарда.

1. Внезапная коронарная смерть – наиболее частая разновидность внезапной сердечной смерти. В связи с тяжелым стенозирующим коронаросклерозом наиболее частой причиной внезапной коронарной смерти является коронарный спазм, в то время как тромбоз коронарной артерии выявляется редко. Наблюдается ишемическое повреждение миокарда, сопровождающееся морфологией фибрилляции желудочков сердца.

2. Стенокардия (лат. angina pectoris, син. грудная жаба) — заболевание, наиболее характерным проявлением которого является приступ болевых ощущений, главным образом за грудиной, реже в области сердца. Клиническая картина стенокардии была впервые описана В.Геберденом. Им были отмечены основные особенности болевых ощущений при стенокардии; боли появляются внезапно при ходьбе, особенно после еды; они кратковременные, прекращаются, когда больной останавливается. По зарубежным данным, стенокардия у мужчин наблюдается в 3-4 раза чаще, чем у женщин.

В настоящее время можно считать установленным, что стенокардия обусловлена острой недостаточностью коронарного кровоснабжения, возникающей при несоответствии между притоком крови к сердцу и потребностью его в крови. Результатом острой коронарной недостаточности является ишемия миокарда, вызывающая нарушение окислительных процессов в миокарде и избыточного накопления в нем недоокисленных продуктов обмена (молочной, пировиноградной, угольной и фосфорной кислот) и других метаболитов.

Выделяют несколько причин, которые приводят к дефициту кислорода в сердечной мышц:

1. Атеросклероз коронарных артерий. В подавляющем большинстве случаев симптомы стенокардии развиваются у пациентов с признаками атеросклеротического поражения коронарных сосудов. Согласно данным медиков, у 96% больных стенокардией обнаруживаются отложения холестерина в сосудах, питающих сердечную мышцу. Быстрое развитие атеросклеротического поражения коронарных сосудов объясняется высоким кровяным давлением на этом участке, а также анатомическими особенностями хода сосудов, их ветвистостью. Последнее условие создает механические предпосылки для отложения холестерина. Следовательно, одним из главных факторов риска развития стенокардии можно с уверенностью назвать гиперлипидемию, которая неминуемо ведет к развитию атеросклеротического поражения коронарных сосудов.

2. Спазм коронарных артерий. Как и любые сосуды, коронарные артерии могут сужаться под действием нервных импульсов. При этом просвет сосуда уменьшается, соответственно уменьшается и кровоснабжение миокарда. Способностью к спазму обладают как здоровые артерии, так и пораженные атеросклерозом. Однако атеросклероз приводит к тому, что наклонность артерий к спазму значительно увеличивается. Поэтому следует отметить, что нарушение кровоснабжения сердца при стенокардии в большинстве случаев носит смешанный характер. Наиболее частая причина развития стенокардии — атеросклероз коронарных артерий. Значительно реже стенокардия возникает при инфекционных и инфекционно-аллергических поражениях.

3. Формирование тромбов. С развитием атеросклеротического процесса в бляшке повышается количество липидов, ее размер постепенно увеличивается. В результате происходит разрыв внутренней оболочки сосуда (эндотелия). В месте дефекта отмечается отложение тромбоцитов, что может стать началом формирования тромба. Постепенно он покрывается эндотелием, рост бляшки на некоторое время стабилизируется. Однако просвет сосуда существенно уменьшается.

Другими словами, все три фактора (атеросклеротическое поражение сосудов, спазм, тромбоз) в большинстве случаев участвуют в развитии стенокардии. На разных этапах заболевания эти факторы могут иметь различное значение.

Факторы риска, которые провоцируют приступы стенокардии:

• курение

• физическая нагрузка (от значительной до умеренной или обычной для данного больного);

• эмоциональное напряжение;

• обильный прием пищи;

• обострение других заболеваний внутренних органов;

• воздействие холода (как локальное, так и общее).

В зависимости от течения заболевания врачи выделяют несколько типов стенокардии:

А) Стенокардия напряжения.

Для этой формы характерны периодически возникающие приступы загрудинной боли в ответ на физическую или психоэмоциональную нагрузку. Причинами могут явиться и другие факторы, которые приводят к увеличению потребности миокарда в кислороде (например, повышение артериального давления или учащение сердцебиения).

Стенокардия напряжения подразделяется на несколько вариантов в зависимости от течения заболевания:

• Впервые возникшая стенокардия напряжения — продолжительность заболевания с момента появления первых симптомов болезни составляет около 1 месяца. На этой стадии болезнь можно остановить, т. е. при адекватном лечении происходит обратное развитие симптомов. Благодаря соответствующему лечению она может не прогрессировать. В противном случае заболевание переходит в следующую группу: стабильная стенокардия напряжения, или прогрессирующая стенокардия, или даже инфаркт миокарда.

• Стабильная стенокардия напряжения — при длительности заболевания более 1 месяца.

Ведущим симптомом является приступ загрудинной боли в ответ на физическую нагрузку. Боль прекращается примерно через 1—2 мин после прекращения физической активности, может ощущаться в области сердца, левой половине грудной клетки, области желудка, левой руки или левого плеча. Возможна иррадиация боли, т. е. боль отдает в зубы, нижнюю челюсть, левую лопатку, иногда в живот. По характеру боль может быть давящей, сжимающей, колющей, некоторые пациенты описывают ее как «сверлящую», «тянущую». Приступ может длиться от 2—5 мин до 10 мин.

• Прогрессирующая стенокардия напряжения. Это состояние, при котором наблюдается увеличение частоты, длительности и тяжести сердечных приступов, учитывая, что нагрузка остается прежней. Симптомом прогрессирующей стенокардии может быть изменение характера боли, ее локализации. При этом снижается эффективность от приема нитроглицерина, увеличивается потребность в нем, может отмечаться появление ночных болей.

Б)Спонтанная (особая) стенокардия.

При этой форме заболевания возникновению приступов не предшествуют видимые причины, которые обычно приводят к увеличению потребности сердечной мышцы в кислороде. Приступ боли может продолжаться от 5-15 мин до 30 мин (в редких случаях). Приступы сердечных болей, как правило, возникают в одно и то же время суток, чаще утром или ночью. Приступы могут состоять из отдельных серий, но могут быть и единичными. Нередко сопровождаются нарушениями ритма.

3. Инфаркт миокарда – циркуляторный некроз сердечной мышцы вследствие остро возникающей абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока.

Инфаркт миокарда классифицируют по ряду признаков.

•В зависимости от времени возникновения выделяют:

первичный – инфаркт миокарда, протекающий в течение 4 нед. от момента приступа ишемии до формирования рубца;

повторный – инфаркт миокарда, развивающийся спустя 4 нед. и больше после первичного инфаркта миокарда;

рецидивирующий - инфаркт миокарда, возникающий на протяжении 4 нед. существования первичного или повторного инфаркта миокарда.

•В зависимости от локализации в различных отделах сердца выделяют:

передний инфаркт миокарда , развивается при нарушении кровотока в бассейне левой коронарной артерии , особенно ее нисходящей ветви , и локализуется в области верхушки сердца, в передней и боковой стенках левого желудочка и в передней части межжелудочковой перегородки;

задний инфаркт миокарда , развивается при окклюзии огибающей ветви левой венечной артерии и локализуется в задней стенке левого желудочка и в задней части межжелудочковой перегородки;

обширный инфаркт миокарда , возникает при окклюзии основного ствола левой венечной артерии. Очень редко развивается инфаркт миокарда правого желудочка сердца.

Острый инфаркт миокарда может закончиться острой сердечной недостаточностью, возможно ,с развитием отека легких или отека и набухания головного мозга. Исходом являются также крупноочаговый кардиосклероз и хроническая ИБС.

4. Хроническая ИБС – хроническая недостаточность коронарного кровообращения .

Формы хронической ИБС:

1)Мелкоочаговый диффузный кардиосклероз;

2)Крупноочаговый кардиосклероз;

3)Хроническая аневризма сердца;

Исход хронической ИБС – хроническая сердечная недостаточность.