Тема 7.2 Сестринский процесс при пневмонии
План лекции:
Пневмония - определение.
Классификация.
Этиология.
Клинические проявления.
Особенности течения пневмонии у детей, лиц пожилого и старческого возраста.
Методы диагностики.
Возможные осложнения
Принципы лечения (фармакотерапия, фитотерапия).
Сестринский процесс.
Профилактика. Реабилитация.
Пневмони́я — воспаление лёгочной ткани, как правило, инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации) и интерстициальной ткани лёгкого.
Классификация
Пневмония может быть:
очаговой — т. е. занимать небольшой очаг лёгкого (бронхопневмония — респираторные отделы+бронхи)
сегментарной — распространяться на один или несколько сегментов лёгкого,
долевой — захватывать долю лёгкого. Классическим примером долевой пневмонии является крупозная пневмония — преимущественно альвеолы и прилежащий участок плевры.
сливной — слияние мелких очагов в более крупные.
тотальной — пневмония называется, если она распространяется на всё лёгкое.
Кроме того, пневмония может быть односторонней, если поражено только одно лёгкое, и двусторонней, если больны оба лёгких.
Пневмония может быть первичной, если она выступает как самостоятельное заболевание, и вторичной, если она развилась на фоне другой болезни, например, вторичная пневмония на фоне хронического бронхита.
Различают также.
1. Внебольничная пневмония
2. Внутрибольничная
Этиология
Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии
курение и хронический бронхит
хронические болезни лёгких
эндокринные заболевания
сердечная недостаточность
иммунодефицитные состояния
хирургические операции грудной клетки и брюшной полости
длительное пребывание в горизонтальном положении
алкоголизм
наркомания
Клиническая картина
Основные симптомы инфекционной пневмонии
«Типичная» пневмония характеризуется резким подъёмом температуры, кашлем с обильным выделением гнойной мокроты и в некоторых случаях плевральной боли. При исследовании: укорочение перкуторного звука, жёсткое дыхание, усиленная бронхофония, усиленное голосовое дрожание, сначала сухие, а затем влажные, крепитирующие хрипы, затемнение на рентгенограмме. «Атипичная» пневмония характеризуется постепенным началом, сухим, непродуктивным кашлем, преобладанием в клинической картине второстепенных симптомов — головной боли, миалгии, боли и першения в горле, слабости и недомогания при минимальных изменениях на рентгенограмме.
«Вторичная»: аспирационная, септическая, на фоне иммунодефицита, гипостатическая, посттравматическая и др.
Аспирационная пневмония — развивается после вдыхания в лёгкие инородной массы (рвотные массы во время операции, потери сознания, травмы, у новорождённых аспирация амниотической жидкости во время родов), при этом микробы возбудители пневмонии попадают в лёгкие в составе этой инородной массы. Аспирационная пневмония развивается по типу очаговой пневмонии.
Очаговая пневмония (бронхопневмония) инфекционный воспалительный процесс локализуется в бронхах и окружающей паренхиме, захватывая от одного до нескольких сегментов легких.
Болезнь обычно начинается постепенно, нередко на фоне гриппа или простуды, повышается температура тела до 38—38,5°С, появляются одышка, слабость, кашель с небольшим количеством слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Лихорадка обычно кратковременная, имеет неправильный характер. Крайне редко больных беспокоят боли в грудной клетке, возникающие, как правило, при поверхностном расположении очага пневмонии и развитии плеврита.
При физическом исследовании грудной клетки обнаруживают признаки легочного уплотнения (усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, жесткое дыхание) и звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы, однако они могут отсутствовать при малых размерах или центральном расположении очага поражения. Наличие сухих хрипов — признак сопутствующего бронхита. Изменения со стороны сердечно-сосудистой и других систем обычно не выражены.
Крупозная пневмония
Для этого вида пневмонии характерно поражения одной доли лёгкого, целого лёгкого или обоих лёгких. Начало крупозной пневмонии острое. Температура тела повышается до 39-40 °C. Одышка наблюдается с первых дней болезни. На 3-4 день болезни появляется характерная ржавая мокрота и кашель. При кашле больной жалуется на сильные «колющие» боли в груди со стороны лёгкого, захваченного пневмонией. При объективном обследовании первая стадия характеризуется сохранением везикулярного дыхания и притупленно-тимпаническим перкуторным звуком. Также выслушивается дополнительный дыхательный шум . Во второй стадии — дыхание бронхиальное и тупой перкуторный звук. Подвижность нижнего легочного краяпораженной стороны снижена. В третьей стадии как и в первой — везикулярное дыхание и притупленно-тимпанический перкуторный звук, а также.
Температура, кашель и выделение мокроты при крупозной пневмонии могут продержаться более 10 дней.
Перкуссия. Отмечается притупление перкуторного звука. Во время стадии прилива — притупление с тимпаническим оттенком.
Аускультация. В стадию прилива над пораженной стороной на фоне ослабленного дыхания выслушивается крепитация. B стадию уплотнения дыхание над пораженным легким становится бронхиальным, могут выслушиваться сухие хрипы, обусловленные сопутствующим бронхитом. В стадию разрешения дыхание становится жестким, а затем и везикулярным. В этот период могут выслушиваться влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы и вовлечение в процесс плевры сопровождается шумом трения плевры, при наличии выпота наблюдается ослабление или исчезновение дыхания.
Пульс частый, в тяжелых случаях может развиться недостаточность кровообращения (острое легочное сердце). На аорте может выслушиваться систолический шум, обусловленный высоким ударным объемом сердца.
Особенности течения пневмонии у детей раннего возраста зависят от индивидуальной реактивности. Результатом нейротоксических проявлений может быть гипертермический и судорожный синдром. Вследствие токсикоза нередко развивается сердечно-сосудистый синдром: нарастающая бледность, похолодание конечностей, частое дыхание, частый пульс слабого наполнения, эмбриокардия, глухость тонов сердца, систолический шум на верхушке, нарастающее увеличение размеров печени. Иногда наступают коллаптоидные состояния.
Клиническим проявлением нарушений микроциркуляции при острой пневмонии у детей является выраженная мраморность кожи.
У детей раннего возраста вследствие токсикоза легко могут наступить расстройства водно-электролитного обмена вплоть до развития острой почечной недостаточности. В клинической картине наблюдаются явления эксикоза (сухость кожи и слизистых оболочек, запавшие глаза и большой родничок), урежение мочеиспусканий, олигурия (уменьшение количества выделяемой мочи). Как проявление токсикоза может наблюдаться парез кишок — резко вздутый живот, заострившиеся черты лица, задержка стула и газов, резкое беспокойство ребенка, иногда отечность передней брюшной стенки.
Особенностями течения пневмоний у пожилых и стариков, обусловливающими трудности и нередко ошибки в диагностике, являются следующие: - непостоянные и часто невыраженные физикальные признаки заболевания; - неоднозначная трактовка имеющихся аускультативных симптомов и рентгенологической картины в связи с фоновой патологией (ХОЗЛ, легочные фиброзы, левожелудочковая недостаточность); - частые нарушения со стороны ЦНС (апатия, заторможенность, спутанность, сопорозное состояние и др.); - необъяснимые падения, часто предшествующие появлению легочной симптоматики П; - декомпенсация сопутствующих заболеваний (сердечная и дыхательная недостаточность, сахарный диабет, дисциркуляторная энцефалопатия), нередко выступающая на первый план в клинической картине; - тяжелое течение заболевания, обусловленное характером возбудителя (часто грамнегативная флора, стафилококк), сопутствующей патологией, несвоевременной диагностикой.