Патогенез марсельської лихоманки
Марсельська лихоманка починається в зв’язку з розвитком риккетсиемии і токсинемії. Збудник проникає через шкіру або слизові оболонки носа і кон’юнктиви. На місці впровадження формується первинний афект («чорну пляму»), виявляється незабаром після укусу кліщем (за 5-7 діб, поки не воникнут симптоми марсельської лихоманки). Через лімфатичну систему рикетсії спочатку потрапляють в регіонарні лімфатичні вузли (викликають лимфоаденит), а потім в кров (вражають ендотелій капілярів і венул). При цьому виникають зміни, схожі з виявляються при епідемічному висипному тифі, однак кількість гранульом (вузликів) менше і некротичні зміни виражені слабше.
Симптоми марсельської лихоманки
Марсельська лихоманка має інкубаційний період, який триває від 3 до 7 діб.
Виділяють чотири періоди марсельської лихоманки:
інкубаційний:
початковий (до появи висипки);
розпалу;
одужання.
Особливість марсельської лихоманки — наявність первинного афекту, виявленої у більшості пацієнтів до початку захворювання. Первинний афект спочатку являє собою осередок запалення шкіри з покритим темною скоринкою ділянкою некрозу діаметром 2-3 мм в центрі. Розміри первинного афекту поступово збільшуються до 5-10 мм до початку гарячкового періоду. Кірка відпадає лише на 5-7-му добу після встановлення нормальної температури. Відкрилася невелика ранка поступово епітелізіруется (протягом 8-12 діб). після чого залишається пігментовані плями. Локалізація первинного афекту різноманітна (зазвичай на ділянках шкіри, закритих одягом); може бути 2-3 вогнища. На суб’єктивні відчуття в області первинного афекту хворі не скаржаться. Приблизно у третини з них виникає регіонарний лімфаденіт з невеликим збільшенням і хворобливістю лімфатичних вузлів. Початок захворювання гострий, з швидким підвищенням температури до 38-40 °С. Лихоманка постійного типу (рідше реміттірующая) зберігається протягом 3-10 діб і супроводжується ознобом, сильним головним болем, загальною слабкістю, вираженої міалгією, а також артралгією і безсонням. Можлива блювота. При огляді виявляють гіперемію і деяку одутлість особи, ін’єкцію судин склер і слизових оболонок зіва. Для розпалу захворювання характерна поява висипу (на 2-4-ту добу його течії), яка виникає у всіх хворих. Висип виникає спочатку на грудях і животі, потім поширюється на шию, обличчя, кінцівки; майже у всіх хворих її виявляють на долонях і підошвах. Висипання рясні (особливо на кінцівках), складаються з плям і папул, частина елементів піддається геморагічного перетворення. У багатьох хворих на місці папул виникають везикули. На ногах висип найбільш щедра; її елементи яскравіше і крупніше, ніж на інших ділянках шкіри. Висипання зникають через 8-10 діб, залишаючи після себе пігментацію шкіри, іноді зберігається до 2-3 міс. Виявляють брадикардію, невелике зниження артеріального тиску. Суттєвої патології органів дихання не розвивається. Живіт м’який або (у деяких хворих помірно здутий, при пальпації безболісний. У 50% хворих у гарячковому періоді виявляють затримку стільця і дуже рідко рідкий стілець. У деяких пацієнтів виражене збільшення печінки, рідше селезінки. Знижується добовий діурез і виникає протеїнурія (особливо в перший тиждень). У період реконвалесценції поліпшується загальний стан і згасають всі симптоми.
Ускладнення марсельської лихоманки
Ускладнення марсельської лихоманки виникають рідко. Можливий розвиток пневмонії, тромбофлебіту (як правило, вулиць похилого віку).
Діагностика марсельської лихоманки
Діагностика марсельської лихоманки повинна враховувати епідеміологічні передумови (перебування в ендемічної місцевості, сезон, контакт з собаками, укусів кліщами та ін). В клінічній картині найбільше значення має тріада симптомів:
первинний ефект («чорна пляма»);
регіонарний лімфаденіт;
ранню появу рясної поліморфної висипки по всьому тілу, включаючи долоні і підошви.
Враховують помірну вираженість загальної інтоксикації і відсутність тифозного статусу.
Специфічна і неспецифічна лабораторна діагностика марсельської лихоманки
Лабораторне підтвердження діагнозу базується на серологічних реакціях: реакції зв’язування комплементу зі специфічним антигеном (паралельно проводять реакцію і з іншими риккетсиозными антигенами), РИГА. Перевагу віддають рекомендованої ВООЗ РНІФ (мінімальний достовірний титр — розведення сироватки 1:40-1:64). Високі титри специфічних антитіл в РНІФ виявляють на 4-9-ту добу захворювання та на діагностичному рівні — не менше 45 діб.
Диференціальна діагностика марсельської лихоманки
Диференціальна діагностика марсельської лихоманки проводиться з близькими по клінічним проявам інфекційними хворобами: щурячий, висипний, черевний тиф, паратиф. вторинного сифілісу, токсико-алергічного медикаментозного дерматиту, а також від інших экзантемных інфекційних патологій.
Показання до госпіталізації
Показання до госпіталізації — гарячка, виражена інтоксикація, укус кліща, висип.
Медикаментозне лікування марсельської лихоманки
Як і при інших риккетсиозах, найбільш ефективний тетрациклін (призначають усередину по 0,3-0,4 г чотири рази на добу протягом 4-5 діб). Застосовують також доксициклін (по 0,2 г у першу добу і по 0,1 г в наступні — до 3 діб після стабілізації температури). При непереносимості антибіотиків тетрациклінової групи призначають хлорамфенікол (по 0,5-0,75 г чотири рази на добу протягом 4-5 діб).тПатогенетичне лікування марсельської лихоманки спрямоване на усунення інтоксикації і геморагічних проявів. Залежно від ступеня тяжкості захворювання проводять дезінтоксикацію з допомогою ЛЗ для прийому всередину [цитраглюкосолан, регідрон (декстроза + калію хлорид + натрію хлорид + натрію цитрат)] або для внутрішньовенного введення, враховуючи вік, масу тіла, стан кровоносної та сечовидільної системи, в обсязі від 200-400 мл до 1,5-2 л [натрію хлориду розчин складний (калію хлорид + кальцію хлорид + натрію хлорид), трисоль (натрію гідрокарбонат + натрію хлорид + калію хлорид), дисоль (натрію ацетат + натрію хлорид), ацесоль (натрію ацетат + натрію хлорид + калію хлорид)]. При вираженому геморагічному синдромі (наприклад, рясної геморагічної висипки, кровоточивості ясен, носових кровотечах) і наявності тромбоцитопенії призначають аскорутин (аскорбінова кислота + рутин), кальцію глюконат, менадіона натрію бісульфіт, аскорбінову кислоту, кальцію хлорид, желатин, амінокапронову кислоту.
Диспансеризація
Виписку хворих проводять через 8-12 діб після нормалізації температури.
Як запобігається марсельська гарячка?
Специфічна профілактика марсельської лихоманки не розроблена.
В епідемічних осередках проводять обробку можливих місць проживання кліщів інсектицидами (наприклад, собак, собачих будок), відлов бродячих собак.