Травмалық шок. Травмалық токсикоз. Травмалық асфиксия.

Сұрақтары:

1. Травмалық шок, клиникасы, алдын алу, емдеу

2. Коллапс.

3. Естен тану.

Травмалық шок, клиникасы,алдын алу, емдеу.

Травмалық шок- өте күшті қоздырғыштардың әсерінен болған нерв, қан айналу, тыныс алу т.б. маңызды жүйелер жұмысының бұзылуына байланысты өте ауыр жағдай. Себебі: травма, жаралану, күйік, электротравма, қан кету т.б. Ауырсыну импульсі ми жұмысын тежейді. Содан барлық органдар жұмысы бұзылады: қан тамырлары паралич болып, қан қысымы күрт төмендейді. Шоктың 2 фазасы бар:

І- эректильді-қозу фазасы травмадан кейін бірден басталып, тез арада өтеді. Санасы бар, рефлекстері қозған, терісі бозарған, салқын тер басады. Артерия қысымы аздап көтерілген, пульсі аздап жиілеген болуы мүмкін. Бұл фаза байқалмай өтеді.

ІІ- торпидті- тежелу фазасы –санасы тежелген, жалпы жағдайы ауыр, қан қысымы төмен, пульсі жиі, әлсіз, дене қызуы төмендейді. Тынысы жиі, үстірт, жүрек соғысы әлсіз, олигурия. Бұл фазаның ІV ауырлық дәрежесі бар.

Травмалық шоктың ауырлық дәрежелері:

Ауырлық дәрежелері	Пульс	А/Қ	Тыныс жиілігі	Альговер индексі (шок индексі)
Жеңіл	90-100	100/70	20-24	Кеткен қан 15-25%, ШИ=1 (100/100),
Орташа	120	80/60	25-30	Кеткен қан 25-45% ШИ=1,5 (120/80),
Ауыр	140	70/60	30-40	Кеткен қан 50% астам. ШИ=2 (140/70).
Өте ауыр (преагония)	Жіпше	60-тан төмен	өте жиі

Алговер-Грубер индексі (шок индексі-ШИ)пульс жиілігінің систолиялық қысымға қатынасын білдіреді. Қалыпта ШИ 60/120- 0,5 болады. Шок индексі шок жағдайында 2-ге дейін артатынын кестеден көреміз. ШИ ұлғайған сайын, науқастың жағдайы ауыр екенін білеміз.

Алғашқы медициналық көмек:

• Сыртқа кеткен қанды тоқтату.

• Шоктың жеңіл (І және ІІ) дәрежелерінде наркотикалық анальгетик егу к/т, ал ауыр (ІІІ-ІУ) дәрежелерінде преднизолон егуден бастайды, өйткені анальгетик тыныс орталығын жұмысын тежеп, өлімге душар етеді.Осыдан кейін А/Қ көтерілген соң ғана анальгетик егуе болады.

• К/т шокқа қарсы сұйықтар (физ.ерітінді) құю.

• Науқастың тоңбауын қадағалап, жылытып жауып қою.

• Шина салып, имммобилизация жасау.

• Жағдайына қарай ыссы шай, кофе, егер анальгетик дәрілер болмаса 50-100гр 40⁰ алкоголь беруге болады.

• Оттегі немесе оттегі мен азоттың шала тотығын иіскетіп, реанимация бөлімшесіне жеткізеді.

Емдеу. Науқасты реанимация бөлімшесінде емдейді. Емдеу принциптері:

а) ауырсынуын басу (анальгетиктер, егу, наркоз беру, новокаин блокадалары).

б)қан айналымын жақсарту- қан қысымын көтеру үшін шокқа қарсы сұйықтар (полиглюкин, желатиноль) құяды. Тамыр тонусын көтеретін мезатон, вазопрессин,т.б. гормондар, антигистаминдер, диуретиктер, сұйықтар егеді. Тынысын қалпына келтіру үшін оттегі беріп, интубация жасап, трахеостома салады. Зат алмасуын реттеу үшін натрий бикарбонат, хлорлы кальций, глюкоза –инсулин, плазма, белоктар егеді. Науқасты жылы ұстайды.

Алдын алу. Травмалық шоктың алдын алу үшін жарақат алған науқасқа дер кезінде анальгетик егіп, сыртқакеткен қанды тоқтатып, шина салып, ақырын тасымалдау керек.

Травмалық токсикоз– ұзақ жаншылу синдромы (ҰЖС) – бұл қол-аяқтың жұмсақ тканьдері ауыр нәрсемен ұзақ уақыт бойы қысылып, жаншылып қалғанда пайда болатын ауру. Бұрын Краш-симптом деп аталған, бірінші дүние жүзілік соғыс кезінде ағылшын дәрігерлері бұл синдромды жиі кездескен ауру ретінде сипаттап жазған. Бұлшық еттің нервтері, қан тамырлары қысылып, тканьге оттегі келмейді, көмірқышқыл газы жиналады. Қолы-аяғы босатылғаннан кейін, бұлшық еттен босаған миоглобин, метаболиттер қанға сіңіп, организмді улайды, шок тәрізді клиникалық белгілер пайда болады. Қысылған бөлік неғұрлым үлкен болса, уақыты ұзақ болса, соғұрлым токсемия ауыр, болашағы /прогнозы/ нашар болады. Ұзақ қысылу синдромының ең ауыр белгілерінің бірі – жедел бүйрек жетіспеушілігі.

Клиникасы: 1 кезең /ерте/ - аяғының не қолының қысылған тұсында бозарған, көгерген, ісінген, қан жиналған бөліктері бар, жағдайы әуелі қанағаттанарлық, содан соң ауырлай бастайды. Санасы кіресілі – шығасылы, ұйқы басқандай болады. Артерия қысымы төмендейді, пульсі жиілейді, олигурия болады. Зәрі – қоңыр түсті. 1 кезең –1-3 күндей ұзақтыққа созылады. 2 кезең – аралық –3-4 аптаға созылады. Олигурия, уремия, анурия секілді бүйрек жұмысы жетіспеушілігі симптомдары басталады. Миоглобин бүйрек каналдарын бітеп тастайды. 3 кезең – кеш кезең деп аталады. Мұнда аяқ ісігі қайтып, еті өледі- некроз, гангрена болады. Ампутациялауға тура келеді.

Қысылу уақыты мен көлеміне қарай 4 формасы бар :

1-форма– өте ауыр – екі аяғы 6 сағаттан артық қысылғанда кездеседі, алғашқы тәулікте өлуі мүмкін.

2-форма -ауыр – бір, не екі аяғы 6 сағаттан артық қысылғанда, 25-30 % жағдайда өлім болады.

3-форма-орташа – бір аяғы /сирағы не бір қолы/ 6 сағаттан кем уақыт қысылғанда кездеседі, өлім болуы мүмкін.

4-форма- жеңіл формасы – қол не аяғының кейбір тұстары 4 сағ. кем қысылғанда кездеседі. Прогнозы жақсы

Дәрігер келгенше көмек: наркотикалық анальгетик егеді, анестезияның қолдан келетін түрін жасайды, яғни, футлярлық анестезия, оттегі мен азот тотығын иіскетеді. Жаншылған тұсын ақырын босатады, мұзды мұйық басады, жаншылған тұсын бинтпен қысып таңады, иммобилизация жасайды. Науқасқа шоққа қарсы шаралар қолданады. Зембілге жатқызып ауруханаға жеткізеді. Ауруханада науқас реанимация бөлімшесінде ем алады : детоксикациялық терапия, бауыр, бүйрек жұмысын жақсартатын дәрілер егеді, ауыр жағдайда - гемодиализ жасап, баротерапия тағайындайды, жүрек-тамыр дәрілерін егеді. Некроз болған тұстарына некрэктомия, ампутация жасайды.

Травмалық асфиксия.

Травмалық асфиксия (кеуде торының жаншылуы, жоғарғы қуыс вена синдромы) кеуде торының немеес іш қуысының жоғарғы бөлігінің ұзақ әрі қатты жаншылуынан болады. Себебі- адам тобырының арасында басылып қалу, жер сілкінісі, шахта үйіндісі астында қалу т.б. Дененің жоғарғы бөлігіндегі вена қаны айнала алмағандықтан жоғарғы қуыс вена жүйесінде қысым күрт артады. Кеуде терісінде, кілегей қабықтарда және ішкі органдарда, әсіресе, мида ұсақ қанталаулар (петехиялар) болады. Көз орбитасы маңында ісіну пайда болып, конъюнктива астында қан кетеді. Дененің жоғарғы бөлігі мен беті көгереді. Травманың бұл бөлігі өкпе, жүрек, бауыр соғылуымен қатар жүруі мүмкін. Қабырғалары көбіне сынбайды. Жеңіл дәрежедегі травмалық асфиксия өздігінен басылады да белгілері бірнеше аптада кетеді.

Клиникасы: теріде, кілегей қабықтарында нүкте тәрізді қанталаулар болады. Денесінің жоғарғы бөліктері-басы, мойыны, кеудесі күлгін түсті толық қанды болып, ал төменгі бөліктері-бозарған сияқты болып көрінеді.

Жеңіл жағдайда беті ісінген, цианоз байқалады, көз конъюнктивасы астында қанталау көрінеді, тынысы жиі. Кеуде қысылуының орташа дәрежесінде пациенттің санасы тежелген, тахипноэ, қан қақыру, тынысы бұзылу болады. Беті өте ісінген, цианоз айқын, конъюнктивасында петехиялар бар. Ентігу, көз көруі бұзылу белгілері болады. Ауыр жағдайларда бүкіл денесі, кейде беті, мойыны, денесінің жоғарғы бөлігі цианоз. Бетінде, көз конъюнктивасында, мойнында, кеудесінің жоғарғы жағында (“декольте” симптомы), қолдарында көптеген петехиялар бар. Тынысы үстірті, жиі. Емделмесе агонияға ұласады.

Диагнозын қою қиын емес-анамнезіне, сыртқы түріне, петехияларға қарап қойылады.

Шұғыл көмек: Алдымен тыныс алуын қадағалайды. Егер тыныс жолдары қысылып тыныс ала алмаса жасанды вентиляция қажет. Жеңіл жағдайда- тыныштық береді, басына мұзды мұйық қояды, қозу байқалса - седативті препараттар (седуксен немесе реланиум, 1 % димедрол) береді; орташа жағдайда – басы мен кеудесін көтеріңкі жатқызып, оттегі береді, жүрек-тамыр дәрілерін береді. Ауыр жағдайда санасы болмаса –жасанды дем беріп, тілін ауа түтігімен бекітеді, қажет болса трахея интубациясын жасайды. К/тамырға 20 мл 40% глюкоза, лазикс 40-80 мг ми ісінуі мен өкпе ісінуінің алдын алу үшін беріледі.

Госпитализация –бас жағын көтеріңкі етіп жатқызып зембілмен тасымалдайды.

Емдеуі – хирургия немесе травматология бөлімшесінде кіші қанайналым шеңберіндегі тамыр тепе-теңдігін қалпына келтіруге, ісінуді емдеуге, жергілікті анестезия жасап ауырсынуды басуға бағытталған.

Терминалдық жағдайлар

Терминалды жағдайлар деп маңызды органдардың- жүрек, тыныс, алу органдары және т.б. орган жұмысының бұзылуын атайды. Бұл өмір мен өлім арасындағы аралық жағдай.

Өлімнің мынадай түрлері бар:

• аяқ астынан болған өлім (внезапная смерть)- мысалы,миокард инфрактісінен өлу;

• жедел өлім- ауру басталғаннан 2-3 тәулік бойы ауырып өлу.

• созылмалы өлу процесі- мысалы, онкологиялық ауруларда кездеседі.

Өлімдердің жіктелуі:

• зорлықпен өлу;

• зорлықсыз, яғни өз өлімімен өлу.

• физиологиялық өлім- кеміс туған балалардың немесе өте кәрі адамдарың өлуі;

• мезгілінен бұрын өлу- адамның ауруға байланысты өлуі.

Терминалдық жағдайға өлудің барлық сатыларын жатқызады. Бұлар:

1-саты -преагония- бұл сатыда ми гипоксиясы басталады, мидың электрлік активтілігі тежеледі. Санасы кіресілі-шығасылы, әуелі тахикардия, кейіннен брадикардия байқалады. А/Қ-50- 60 мм с.б.б. жақын. Пульсі ұйқы артериясында азар білінеді, шеткі артерияда білінбейді. Тынысы жиі, ырғақсыз.

2-саты - терминалдық пауза- тынысы мен жүрек соғысы бірнеше секундқа тоқтайды.

3-саты- агония-өмірінің соңғы минуты. Ми қабықшасы тежелген, ми қабықшасы органдардың функциясын бақылай алмайды. Санасы жойылған, А/Қ, пульсі білінбейді, көз рефлекстері жоғалған, тынысы үстірт, ырғақсыз, жүрек соғысы өте әлсіз.

4-саты - клиникалық өлім- өмір мен өмірдің арасындағы өтпелі кезең. Ұзақтығы ми қабықшасының гипоксия жағдайында, яғни, оттегісіз жағдайда өмір сүру уақытына тең. Гипоксия жағдайында ми қабықшасы 5-6 минут қана өмір сүре алады.

Егер науқастың А/Қ60мм.с.б.б.төмен болса, ми өле бастайды. Егер науқастың температурасы жоғары болса, клиникалық өлім ұзақтығы қысқарады, егер Т төмен болса -ұзарады. Егер седативті препарат, наркотикалық заттар қабылдаса, клиникалық өлімнің ұзақтығы ұзарады. Клиникалық өлімнің уақыты өтпей тұрып науқасты тірілтіп алуға болады. Егер 5-6 минут уақыт өтіп кетсе, мида қайтпайтын өзгерістер басталып, ми қабықшасы өледі, бұл биологиялық өлім басталғанын көрсетеді. Одан науқасты тірілтіп алуға болмайды.

Сонымен клиникалық өлім жүрегі тоқтауына және тынысы тоқтауына байланысты болады. Жүрек тоқтауының мынадай түрлері бар:

• бірінші реттік жүрек тоқтауы- жүрек миокардының жиырылу қабілеті нашарлағанда мысалы, интоксикация кезінде, коронарлық тамыр тромбозы, спазмы, гиповолемия, жүрек тампонадасы себебінен болады.

• Екінші реттік жүрек тоқтауы- тынысы тоқтауынан болады (экстракардиалдық себеп).

Жүрек тоқтауының нұсқалары :

1. асистолия- жүректің толық тоқтауы- ЭКГ-да түзу сызық пайда болады.

2. қарыншалар фибрилляциясы- қарыншаның әр бұлшық еті әр жаққа қарай жиырылады, нәтижесінде жүректің қанды айдайтын функциясы іске аспайды, қан айналмайды. ЭКГ-да түсініксіз иректер пайда болады.

3. Пульссіз пароксизмалды қарынша тахикардиясы- ЭКГ-да

бірдей амлитудалы бірдей жиіліктегі кең тістер пайда болады.

Ол пульсті болуы мүмкін (ұйқы артериясында 140-150 пульс), қарыншалар жиірек жиырылған сайын, аортаға айдалатын қан аздау бола береді. Жүрек минутына 170-180 рет соқса, бұл жүрек тоқтауының бір нұсқасы болғаны, бұл «пульссіз» қарынша тахикардиясы деп аталады. «Пульсі бар» қарынша тахикардиясын медикаменттермен емдейді. «Пульссіз» қарынша тахикардиясын дефибрилляциямен емдейді.

4. Электромеханикалық диссоциация- жүректің электрлік активтілігі сақталған, бірақ жүрек жиырылмайды «Пульссіз электр активтілігі»- ЭКГ-де нормаға жақын тістер бар, біраұ пульсі жоқ.

Клиникалық өлімнің белгілері:

Санасы жоқ. Тынысы жоқ-апноэ. Ұйқы артериясында пульс жоқ. Көз қарашықтары кеңейген. Тері жамылғысы бозарған немесе цианоз. Жарадан қан кетпейді (егер жарақаты бар науқас болса).

Науқасқа клиникалық өлім диагнозы қойылған соң, реанимация шараларына,яғни жүрек-өкпе реанимациясына кірісеміз. Бұл 3 стадиядан тұрады:

1. стадия- науқас органдарының тіршілігін қолдау

1. стадия- тіршілігін әрі қарай қолдау

2. стадия-тіршілігін ұзақ уақыт бойы қолдау.

1- стадияда АВСD- бағдарламасын жүзеге асырамыз.

Науқастың айналасында қауіп жоқ бар-жоғын анықтап аламыз. Оны тегіс қатты жерге шалқасынан жатқызам ыз.

А- тәсілі- Сафар тәсілі-яғни Сафардың 3 тәсілін (АВС- тәсілін) қолданамыз. Бұл

А- жоғары тыныс жолдарының ауа өтімділігін қамтамасыз ету;

В-жасанды дем үрлеу;

С-жүрекке жанама массаж жасау

А- жоғары тыныс жолдарының ауа өтімділігін қамтамасыз ету

Тыныс жолдарын тазалап ашу үшін:

-санасының жоқ екенін анықтау;

-көмекке шақыру;

-науқасты шалқасынан жатқызу;

-Сафардың «үштік амалын жасау»- яғни- 1)басын кері шалқайту, 2)төменгі жақ сүйегін ілгері жылжыту, 3)аузын ашып, ауыз қуысы мен тыныс жолдарын тазалау;

В-жасанды дем үрлеу;

- «ауыздан ауызға» тыныс үрлейді, 1-рет үрлеген соң медик басын науқастың басына жақындатып, оның кеудесі көтерілігенін көреді, тынысы кері шыққанын естиді және лебін бетімен сезеді (көремін, естимін, сеземін амалы). Егер тынысы өтсе, 2-рет тыныс үрлейді. Егер тынысы өтпесе, басын шалқайтыңқырап, қайта үрлейді.

С-жүрекке жанама массаж жасау

-төс сүйегінің төменгі 1/3 бөлігіне алақанның қырын бір қолдың үстіне бір қолдыкін қойып, медик өз қолын тіке жазып ұстап, бар дене салмағымен итереді. 2 рет үрлегенде 15 массаж жасалады, немесе 30, 60, 100 рет жасауға болады. Немесе үрлемесе де массаж жасай беруге болады. Минутына 12-20 рет дем үрленіп, 60-80 рет сырттай массаж жасалуы тиіс.

Жүрек-өкпе реанимациясының тиімділігінің критериі:

а/ жалпы белгілері пайда болса: цианозы азайып, терісі қызара бастаса, көз қарашықтары тарыла бастап, жарыққа реакциясы қалпына келсе, көз алмасы қимылдаса;

б/ гемодинамикалық белгілері: науқастың систоликалық қан қысымы 70-80 мм.с.б.б көтерілсе, өздігінен тыныс ала алса, пульсі ұйқы артериясы ғана емес, шеткі артерияда да пайда болса,

в/ ЭКГ-да жүрек жиырылуы көріне бастаса жүрек-өкпе реанимациясын тоқтатуға болады.

Егер реанимация шарасын жасағанда клиникалық өлімнің басталуынан бастап 15-20 минут бойы тіршілік нышаны білінбесе, жүрек-өкпе реанимациясын тоқтатуға болады.