Методички УГМУ / ДЕ_30 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с хроническим ГН и ХБП

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Направление подготовки 31.05.01 Лечебное дело

Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с хроническим гломерулонефритом. Хроническая болезнь почек, ведение больных в

условиях амбулаторной практики.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) - собирательное понятие, включающее заболевания клубочков почек с общим, чаще всего иммунным механизмом поражения, вовлечением в процесс канальцев и интерстициальной ткани, постепенным ухудшением почечных функций вплоть до развития хронической почечной недостаточности (ХПН). Он может быть первичным, когда поражаются преимущественно почки, либо вторичным – частью системного заболевания (системной красной волчанки, васкулита и др.).

В МГБ-10 соответствует рубрике N03 – хронический нефритический синдром.

Актуальность

Среди всех заболеваний почек на долю гломерулонефрита приходится 30%. Заболевание имеет два пика развития – дети 3-7 лет и взрослые 20-40 лет. При первичном ХГН заболеваемость составляет 13-50 случаев на 10000 населения в год, при вторичном – зависит от распространённости основного заболевания. Десятилетняя выживаемость колеблется на уровне 75-80%. Основной причиной смерти больных хроническим гломерулонефритом является ХПН. Нередко заболевание протекает скрыто и может быть впервые диагностировано на стадии терминальной почечной недостаточности. Затраты на лечение больных велики, что связано с частой госпитализацией таких пациентов и затратами на трансплантацию почек. Например, в США и Европе ХГН занимает 3-е место после сахарного диабета и артериальной гипертензии по числу случаев терминальной почечной недостаточности, требующей заместительной терапии.

Классификация

Единой классификации гломерулонефрита (ГН) не существует. В мировой практике в основу классификации ставят полную морфологическую картину ГН, которая требует обязательного проведения пункционной биопсии почки. Такой подход вполне правомочен, однако для России, где лишь в единичных нефрологических центрах проводится биопсия почки, она

часто оказывается неприемлемой. Поэтому на первый план выносится клиническая классификация. Дополнительные трудности обусловлены еще и тем, что нет однозначной связи между клиникой, морфологией, этиологией и патогенезом заболевания: один гистологический вариант может иметь разную этиологию и клинику, а один этиологический фактор может вызвать абсолютно разные по морфологии типы гломерулонефрита.

Клиническая классификация (Тареев Е.М., 1958) основана на ведущем синдроме и чаще используется при отсутствии показаний или невозможности проведения биопсии почки.

Латентный ГН

Гематурический ГН

Нефротический ГН

Гипертонический нефрит

Смешанный ГН

Морфологическая классификация основана на данных пункционной биопсии, разделяет все гломерулонефриты на следующие группы:

1.Минимальные изменения клубочков. Эта морфологическая форма наблюдается чаще у детей, но встречается и у взрослых. У большинства больных отмечается нефротический синдром с выраженными отеками, анасаркой, массивной протеинурией, резкой гипоальбуминемией, гиповолемией, очень выраженной липидемией; у 10-20% больных отмечается эритроцитурия и артериальная гипертония. Нередко сочетание с атопическими болезнями, аллергическими расстройствами (астма. экзема, непереносимость молока, поллинозы). Согласно одной из гипотез патогенеза, основное значение придается фактору, повышающему клубочковую сосудистую проницаемость, продуцируемому Т-лимфоцитами. Именно при этой форме наиболее эффективна кортикостероидная терапия, приводящая иногда за одну неделю к исчезновению отеков. В дальнейшем болезнь нередко принимает рецидивирующее течение с развитием стероидной зависимости, однако хроническая почечная недостаточность (ХПН) развивается редко. Прогноз достаточно благоприятный, лучший среди всех морфологических вариантов.

2.Фокально-сегментарный гломерулосклероз - сегментарный гломерулосклероз (склерозируются отдельные сегменты клубочков) части клубочков (фокальные изменения); остальные клубочки интактны. При иммуногистохимическом исследовании выявляют IgM. Нередко этот тип морфологических изменений трудно отличить от минимальных изменений клубочка, обсуждаются возможности перехода минимальных изменений в ФСГС. Клинически характеризуется персистирующей протеинурией или нефротическим синдромом, у большинства больных сочетается с гематурией,

уполовины - с артериальной гипертонией. Несмотря на, казалось бы, умеренные морфологические изменения, течение болезни прогрессирующее, полные ремиссии наблюдаются редко. Прогноз серьезный, это один из

наиболее неблагоприятных вариантов ГН, достаточно редко отвечающий на активную иммунодепрессивную терапию.

3.Мембранозная нефропатия характеризуется диффузным утолщением стенок капилляров клубочков с их расщеплением и удвоением, Клеточная пролиферация отсутствует или минимальна. При иммуно-гистохимическом исследовании и при электронной микроскопии выявляют отложения иммунных комплексов (депозиты электронно-плотного материала) на эпителиальной стороне базальной мембраны капилляров. Интересно, что именно при этом типе нефрита достаточно часто (у 30-35% больных) удается установить связь с известными антигенами - вирусом гепатита В, опухолевыми, лекарственными. Поэтому в клинической практике следует особенно тщательно обследовать больных с мембранозной нефропатией с целью возможного выявления опухоли (особенно легких, почек) или инфицирования вирусом гепатита. Заболевание чаще развивается у мужчин, характеризуется протеинурией или нефротическим синдромом; гематурия и гипертония наблюдаются у 15-30% больных. Течение относительно благоприятное (особенно у женщин), возможны спонтанные ремиссии, почечная недостаточность развивается лишь у половины больных, в связи с чем некоторые авторы считают, что активно лечить надо не всех больных.

4.Мезангиопролиферативный ГН, в том числе IgA-нефропатия. характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток, расширением мезангия, отложением иммунных комплексов (содержащих IgA и IgG) в мезангии и под эндотелием. Это самый частый морфологический тип ГН, отвечающий (в отличие от предыдущих вариантов) всем критериям ГН как иммуновоспалительного заболевания. Клинически характеризуется протеинурией, гематурией, в части случаев отмечаются нефротический синдром, гипертония. Течение относительно благоприятное. В наших наблюдениях 10-летняя выживаемость (до наступления терминальной почечной недостаточности) составила 81%.

Как отдельный вариант выделяют мезангиопролиферативный ГН с отложением в клубочках иммуноглобулина А - IgA-нефрит, IgA-нефропатия, болезнь Берже. Ведущий клинический симптом -гематурия. Заболевание развивается в молодом возрасте, чаще у мужчин. У 50% больных наблюдается рецидивирующая макрогематурия, возникающая при лихорадочных респираторных заболеваниях, в первые дни или даже часы болезни ("синфарингитная макрогематурия"). Нередко макрогематурия сопровождается неинтенсивными тупыми болями в пояснице, транзиторной гипертонией. У других больных IgA-нефрит протекает латентно, с микрогематурией, часто с небольшой протеинурией. У 10-20% больных (чаще более старшего возраста и/или с микрогематурией) на поздних стадиях может присоединиться нефротический синдром, у 30-35% - артериальная гипертония. В сыворотке крови у многих больных повышено содержание иммуноглобулина А. Течение относительно благоприятное, особенно у больных с макрогематурией. За последние годы в мире отмечено учащение IgA-нефрита, в некоторых странах.

5.Мезангиокапиллярный гломерулонефрит. Существует два типа этой формы нефрита, различия между которыми устанавливаются только с помощью электронной микроскопии. При I типе иммунные депозиты локализуются под эндотелием и в мезангиальной области клубочков, при II типе ("болезни плотных депозитов") - линейные электронно-плотные депозиты присутствуют внутри базальной мембраны. В обоих случаях имеется пролиферация мезангиальных клеток, создающая дольчатость клубочков, и характерный вид базальных мембран - двуконтурность - за счет проникновения в них (интерпозиции) мезангиальных клеток. Клиническая картина одинакова: изолированный мочевой синдром (протеинурия и гематурия) или нефротический синдром (в большинстве случаев с элементами остронефритического). Часто выявляется артериальная гипертония, и почти у 1/3 больных болезнь может проявиться быстропрогрессирующей почечной недостаточностью с наличием в почечном биоптате полулуний (о полулунном нефрите речь пойдет далее). У некоторых больных наблюдается парциальная липодистрофия. Наряду с идиопатической формой мезангиокапиллярный нефрит выявляется при ряде других заболеваний. Мезангиокапиллярный нефрит - одна из самых неблагоприятных форм, при отсутствии лечения терминальная почечная недостаточность развивается через 10 лет почти у 50%, через 20 лет у 70% больных

6.Экстракапиллярный (с полулуниями) гломерулонефрит относительно редкий клинический синдром, включающий в себя активный нефрит и быстрое ухудшение функции почек (снижение клубочковой фильтрации на 50% в течение 3 мес). БПГН может развиваться после инфекций, контакта с органическими растворителями, однако чаще причиной БПГН являются системные васкулиты (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит, геморрагический васкулит, эссенциальная криоглобулинемия

идр.) и системная красная волчанка (СКВ). БПГН может наблюдаться в сочетании с другими типами первичного ГН, а также как первичный, или

идиопатический, БПГН. Клиническая картина определяется быстропрогрессирующей почечной недостаточностью. Обычно наблюдаются (но не обязательно) нефротический синдром и злокачественная гипертония, всегда отмечается эритроцитурия. Только постинфекционные формы БПГН имеют относительно хороший прогноз: без дополнительных терапевтических мероприятий спонтанно выздоравливает около 50% больных, частично - 18%, но у 32% развивается ХПН; при БПГН, связанном с системными заболеваниями, как и при идиопатическом БПГН, необходима агрессивная терапия, случаи спонтанного выздоровления не наблюдаются. В связи с этим БПГН рассматривается как ургентная нефрологическая ситуация, которая требует быстрых диагностических и терапевтических мероприятий для сохранения функции почек. В лечении больных с быстропрогрессирующим течением нефрита в последние годы достигнуты значительные успехи: 5-летняя

"почечная" выживаемость повысилась с 10 до 75%.

Гломерулонефрит может быть идиопатическим, но достаточно часто наблюдаются вторичные формы ГН.

1. Минимальные изменения:

-Лекарства, особенно НПВП

-Лимфогранулематоз

2. Фокально-сегментарный гломерулосклероз:

-Внутривенное введение наркотиков

-СПИД

-Опухоли

-Лечение литием

3.IgA-нефропатия:

-Цирроз печени

-Целиакия

-Герпетиформный дерматит

-Серонегативный артрит

-Туберкулез

4.Мембранозная нефропатия:

-Опухоли – 15-30 % случаев (с возрастом частота возрастает)

-Лекарства (особенно золото и пеницилламин)

-Инфекции: гепатит В, сифилис, малярия

-Системная красная волчанка

-Серповидно-клеточная анемия

5.Мезангиокапиллярный ГН:

-Опухоли и хронический лимфолейкоз

-Инфекции: эндокардит, гепатит В, шистосомоз

Осложнения: ХПН, острая и хроническая сердечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, интеркуррентные инфекции (в том числе и мочевых путей), тромбозы, нефротический шок (гиповолемический шок у больных с нефротическим синдромом). Отдельно рассматриваются осложнения от иммуносупрессивной терапии: цитопения, инфекционные процессы, остеопороз.

Объём исследования

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Проба Нечипоренко.

4.Суточная протеинурия

5.Общий белок крови и протеинограмма

6.Гиперлипидемия

7.Креатинин

8.Иммунологические исследования (по показаниям)

9.ЭКГ

10.Исследование глазного дна

11.УЗИ почек: обычно гладкие контуры, почки не изменены или уменьшены в размерах, эхогенность почечной ткани повышена

12.Радиоизотопная ренография, КТ, МРТ, сцинтиграфия – по

показаниям

13.Пункционная биопсия

14. Консультация нефролога, ЛОР-врача, стоматолога, по показаниям – ревматолога, гинеколога, кардиолога

Показания к консультации специалиста

Любое обострение хронического гломерулонефрита, а также:

1.Усиление выраженности мочевого синдрома (нарастание протеинурии, особенно суточной).

2.Развитие нефротического синдрома.

3.Резкое повышение артериального давления.

4.Развитие недостаточности кровообращения.

5.Увеличение эритроцитурии в 10 раз и больше, появление макрогематурии.

6.Острый нефритический синдром.

7.Быстрое снижение функции почек.

Показания для госпитализации

Подозрение на ХГН, впервые выявленный нефротический, нефритический или изолированный мочевой синдром (протеинурия, гематурия). Необходимо уточнение диагноза и исключение альтернативных заболеваний.

Обострение гломерулонефрита

Впервые выявленная почечная недостаточность или её прогрессирование у больного с ХГН.

Принципы лечения

Замедление процессов прогрессирования в ХПН или достижение ремиссии, что достигается сочетанным применением глюкокортикостероидов и иммуносупрессивной терапии.

Лечение осложнений ХГН

Профилактика и лечение последствий иммуносупрессивной терапии

Схемы лечения

1.Диета: стол № 7а. При нормальной функции почек содержание белка в пище – на уровне 0,8-1г/кг/сут. При наличии артериальной гипертензии – ограничение соли до 5 г/сут, при гиперлипидемии - продуктов, богатых холестерином. Объём выпитой за сутки жидкости не должен превышать объём выделенной мочи более, чем на 200мл.

2.Коррекция иммунного воспаления проводится в соответствии с рекомендациями нефролога. Общие положения иммуносупрессивной

терапии можно найти в рекомендациях: «Практические клинические рекомендации KDIGO по лечению гломерулонефритов // KDIGO Clinical

Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney International supplements Volume 2/ issue 2/ June 2012 (http://www.kidney-international.org http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/KDIGO%20GN%20Russia n%20Full%20Text.pdf).

При достижении ремиссии по рекомендации нефролога пациент переводится на поддерживающую терапию меньшими дозами иммуносупрессивных препаратов или осуществляется переход на менее токсичные лекарственные средства (например, замена циклофосфамида азатиоприном, микофенолата мофетилом).

Участковый терапевт должен помнить о необходимости мониторирования побочных эффектов терапии, с этой целью:

-ежемесячно показан ОАК и ОАМ (исключить развитие цитопений), а при терапии циклофосфамидом 1 раз в 1-2 недели; при снижении лейкоцитов ниже 2500 в мкл или тромбоцитов ниже 100 в мкл показана отмена циклофосфана до восстановления показателей крови.

-1 раз в 3 месяца – АСТ, АЛТ, билирубин,

-1 раз в год – контроль сахара крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки,

-при назначении глюкокортикоидов до начала терапии и в последующем 1 раз в год - проведение денситометрии.

3.Антигипертензивная терапия: препараты первого выбора – ингибиторы АПФ и АРА. Они обладают антипролиферативным, гипотензивным эффектом, способны снижать уровень протеинурии, поэтому показаны всем больным хроническим гломерулонефритом, не имеющим противопоказаний (гиперкалиемия, выраженная ХПН и сердечная недостаточность, стеноз почечных артерий, беременность). В терапии более предпочтительными являются (т. к. имеют двойной путь метаболизма)

• фозиноприл (среднесуточная доза 20-40 мг в два приема),

• рамиприл (среднесуточная доза 10 мг в два приема).

Начинают лечение с минимальных доз, титруя до максимально переносимой.

4.Гиполипидемические ЛС уменьшают протеинурию. ЛС назначают при гиперлипидемии (нефротический синдром, ХГН, ХПН). Наиболее выраженным гиполипидемическим эффектом обладают статины: симвастатин 40 мг/сутки, аторвастатин 20-40 мг/сут, розувастатин 10-40

5.Диуретики: используются с осторожностью при стационарном лечении нефротического синдрома, чтобы не привести к гиповолемии, поскольку даже на фоне массивных отёков объём циркулирующей

крови может быть снижен. На амбулаторном этапе применение диуретиков ограничено гипертоническим вариантом ГН. Наиболее предпочтительный вариант – петлевые диуретики (торасемид 5- 10мг/сут). Калийсберегающие диуретики не показаны из-за опасности гиперкалиемии.

6.Антиагреганты—убедительных данных об эффективности монотерапии нет, контролируемые исследования по применению в составе многокомпонентных схем единичные. Роль аспирина и дипиридамола неясная (C), показаны при противопоказаниях или резистентности к кортикостероидам и исключении гепатита (C) при идиопатическом МПГН

увзрослых с высоким риском прогрессирования в ХПН: дипиридамол по 400–600 мг/сут, пентоксифиллин по 0,2–0,3 г/сут, тиклопидин по 0,25 г 2 раза в сутки, ацетилсалициловая кислота по 0,25–0,5 г/сут. В отдельных наблюдениях комбинация аспирина 375 мг/день и дипиридамола 225 мг/день в течение 1 года уменьшала показатель снижения клубочковой фильтрации и частоту прогрессирования в ТХПН без различия в исходах через 10 лет, а комбинация циклофосфана с варфарином и дипиридамолом в течение 3 лет(C) и циклофосфана в течение 6 мес с варфарином и дипиридамолом втечение 2 лет (C) способствовали выраженному снижению протеинурии

7.Профилактика осложнений от иммуносупрессивной терапии: вакцинация от пневмококковой инфекции (7- или 23-валентной вакциной), неиспользование живых вакцин (кори, краснухи и др.), антибактериальная терапия при развитии воспалительных заболеваний, ингибиторы протонной помпы при лечении кортикостероидами, консервация яйцеклеток или сперматозоидов перед приёмом гонадотропных препаратов (циклофосфамид, хлорамбуцил) у молодых пациентов.

8.Профилактика стероидного остеопороза. Пациентам, которые начинают принимать системные глюкокортикоидные препараты, показано назначение препаратов кальция с витамином Д3 из расчёта суточной потребности в кальции 1000-1500мг/сутки и витамина Д 800-2000 МЕ/сутки. При нарушенной функции почек следует использовать альфакальцидол – активную форму витамина Д3 (1 мкг в сут).

При планируемом приеме глюкокортикоидов более 3 месяцев необходимо проведение денситометрии с решением вопроса о назначении бисфосфонатов.Для диагностики состояния костной ткани используется рентгеновская денситометрия, на которой определяют Т- и Z-критерий. Диагноз остеопороза у пациентов с приёмом ГКС считается достоверным при Т-критерии=-1,5. Таким пациентам показано назначение деносумаба (60 мг подкожно 1 раз в 6 мес), который не влияет на функцию почек. Также могут использоваться бисфосфонаты (алендронат 70мг/неделю, ибандронат 150мг/месяц) в комбинации с препаратами кальция и витамина Д3.

9.При развитии тяжёлой ХПН – трансплантация почек.

Критерии эффективности и целевые показатели

Снижение уровня протеинурии: полная ремиссия – менее 300мг/сутки, частичная – от 0,3 до 3,5г/сутки или более, чем на 50% от исходного уровня. Такой уровень объясняется тем, что при суточном белке менее 0,5г не происходит повреждения подоцитов.

Артериальное давление: ниже 140/90мм.рт.ст., а при уровне протеинурии более 1г/сутки – 130/80 мм.рт.ст.

Общий холестерин менее 4,5ммоль/л, а липопротеиды низкой плотности – менее 1,8ммоль/л.

Креатинин и скорость клубочковой фильтрации – отсутствие отрицательной динамики.

Отсутствие осложнений.

Критерием обострения для изолированного мочевого синдрома будет увеличение протеинурии и эритроцитурии в 8-10 раз в разовых анализах мочи, тогда как суточная потеря белка увеличивается не менее чем на 1 г.

Показания к санаторно-курортному лечению

Основным лечебным фактором для больных хроническим гломерулонефритом на курортах и в санаториях являются воздействие теплого и сухого климата, инсоляции. Наиболее благоприятными курортами являются Ашхабад и его окрестности, оазис Байрам-Али, Молл а кара, Западный Казахстан, Симеиз, Южный берег Крыма. В России это курорты климатические приморские - Тинаки (Астраханская обл.), побережье Каспийского моря, курортная зона Махачкала, Дербент, и курорты климатобальнеологические с особыми факторами: Янгантау, санаторий "Барнаульский" (Алтайскийкрай), курорты Трускавца и Минеральных вод. Под воздействием горячего сухого воздуха, инсоляции происходит расширение сосудов кожи, усиливается потоотделение, улучшается функция почек. Эффективность климатического лечения усиливается применяемыми одновременно виноградолечением, фруктовой диетой. На курорте Янгангау используются также газотермальные ванны, оказывающие благоприятное влияние на течение гломерулонефрита. Лечение больных хроническим гломерулонефритом должно проводиться на указанных курортах в теплое время года в течение 2-4 месяцев.

В санатории нефрологического профиля направляются больные ОГН с остаточными явлениями (микропротеинурия и микрогематурия), а также больные ХГН с латентной, гематурической (без макрогематурии), гипертонической (артериальное давление не выше 180/105 мм рт. ст.) формами, в том числе с начальными явлениями хронической почечной недостаточности. Также возможно направление больных с нефротическим синдромом в фазе ремиссии при удовлетворительном функциональном состоянии почек с сохраненной азотовыделительной функцией, без анемии, выраженных отеков, высокой протеинурии и гипопротеинурии.

Экспертиза нетрудоспособности

Временная нетрудоспособность: при остром гломерулонефрите при благоприятном течении процесса минимальный срок нетрудоспособности (с учетом стационарного лечения) составляет 45-50 дней. В дальнейшем в течение 1-2 лет противопоказан тяжелый физический труд и работа в неблагоприятных метеорологических условиях с низкими и высокими температурами, в контакте с вредными химическими веществами (трудоустройство через ВК). При ХГН сроки различаются в зависимости от формы:

•14-18 дней при слабо выраженном мочевом синдроме, 20-25 дней (с учетом стационарного лечения) при более выраженном синдроме

•в необходимых случаях (тяжелый физический труд, работа в неблагоприятных метеорологических условиях, в контакте с промышленными ядами - свинец, ртуть и др.) больные подлежат трудоустройству через КЭК

•гипертоническая форма - 3-4 недели (25-30 дней).

•нефротический синдром и смешанная форма - до 4 месяцев, с возможным последующим направлением на МСЭК.

Показания для направления на МСЭК 1. БПГН при определении клинического и трудового прогноза, по

достижении срока 4 месяцев пребывания на больничном листе (для решения вопроса о степени стойкой утраты трудоспособности).

2. ХГН: гипертоническая форма - при наличии злокачественной артериальной гипертензии, не поддающейся коррекции гипотензивными препаратами (для решения вопроса о степени стойкой утраты трудоспособности).

3. ХГН с нефротическим синдромом: продление больничного листа до 8 месяцев (в случае регресса нефротического синдрома), для определения степени стойкой утраты трудоспособности (при персистирующем или прогрессирующем течение заболевания).

4. Присоединение ХПН II A и выше степени (для решения вопроса о степени стойкой утраты трудоспособности) При ХПН I степени, если трудоустройство вызывает потерю основной профессии, также возникают основания к направлению на МСЭК.

5. ХГН с изолированным мочевым синдромом (у лиц тяжелого физического труда, работа которых связана с неблагоприятными микроклиматическими условиями, профессиональными вредностями, если нет возможности трудоустройства).

Противопоказанные виды и условия труда:

1) абсолютные: тяжелый физический труд; работа в жестко заданном темпе (на конвейере), в статической позе, неблагоприятных производственных условиях (низкие или высокие температуры, повышенная влажность, запыленность, задымленность, сквозняки и т.п.), контакте с нефротическими ядами; работа, связанная с воздействием на организм