Методички УГМУ / ДЕ_30 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с хроническим ГН и ХБП

вибрации, токов высокой частоты; ненормированный рабочий день, ночные смены;

2) относительные: физический труд средней тяжести, работа, связанная с длительным пребыванием на ногах, вынужденным положением тела, значительным нервно-психическим напряжением.

Диспансерное наблюдение

Динамическому наблюдению подлежат все пациенты, перенесшие острый гломерулонефрит в течение 3 лет, а также больные хроническим гломерулонефритом. Диспансерное наблюдение должно проводиться совместно с нефрологом.

Объем необходимого обследования после перенесенного ОГН:

1.Общий анализ мочи и крови в первые два месяца один раз в 10-14 дней,

азатем один раз в 1-2 месяца в течение года. В последующие два года - 1 раз в 3-6 месяцев и дополнительно после интеркуррентных инфекций.

2.Два раза в год: исследование мочи по Нечипоренко, клубочковой фильтрации, исследование крови на содержание креатинина, общего белка и белковых фракций, калия, натрия.

3.Один раз в год обследование больного с участием окулиста, отоларинголога, уролога, гинеколога,

Объем необходимого обследования при ХГН.

При ХГН сроки и объем выполнения необходимых исследований зависят от клинической формы заболевания и его течения. Динамическое наблюдение за больными с латентной и гематурической формой осуществляется 2 раза в год, гипертонической формой - 1раз в 1-3 месяца, нефротической и смешанной формой – 1 раз в 1-2 месяца. Необходимые исследования:

1.Общий анализ мочи и крови (проводится 2 раза в год и после интеркуррентных инфекций).

2.Суточная протеинурия (проводится 2 раза в год и после интеркуррентных инфекций).

3.Проба по Нечипоренко - 2 раза в год.

4.Креатинин, калий, натрий плазмы крови (проводится 2 раза в год и после интеркуррентных инфекций).

5.Протеинограмма, липидограмма 2 раза в год.

6.УЗИ почек 1 раз в год.

7.СРБ (при появлении признаков обострения хронического гломерулонефрита).

8.Консультации специалистов:

офтальмолога (исследование глазного дна при наличии артериальной гипертензии и почечной недостаточности),

ревматолога (при вторичных гломерулонефритах, осложняющих течение системного васкулита либо системного заболевания соединительной ткани),

врача отделения хронического гемодиализа (при выявлении хронической почечной недостаточности - ХПН IIА-Б ст. по С.И. Рябову),

отоларинголога (при наличии частых ангин),

стоматолога.

Профилактика

Первичная – предупреждение и лечение антибиотиками заболеваний, которые могут стать причиной ХГН: санация очагов инфекции верхних дыхательных путей, иммунизация против вируса гепатита В, ограничение инсоляции и работы с рядом химических соединений (растворители, тяжелые металлы и их соли).

Вторичная – своевременная диагностика и лечение заболевания. Третичная – своевременное наблюдение пациента у специалистов,

обучение пациентов самоконтролю за балансом жидкости, диетой, режимом

Хроническая болезнь почек: ведение больных в условиях амбулаторной практики

Понятие «Хроническая болезнь почек» (ХБП) впервые появилось в 2002г. и в настоящее время полностью заменило собой понятие хронической почечной недостаточности. Для сравнения приведём оба определения, однако в дальнейшем будет использовано только понятие ХБП. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – это сипмтомокомплекс, развивающийся вследствие склерозирования почечной паренхимы и гибели нефронов и характеризующийся необратимым снижением экскреторной и инкреторной функции почек. ХБП – это наличие любых маркеров повреждения почек, персистирующих в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза. Введение данного понятия в клиническую практику было обусловлено тем, что основными причинами развития ХПН в последние годы и соответствующая необходимость трансплантации были связаны не с заболеваниями почек, а с сердечно-сосудистой патологией – артериальной гипертензией и сахарным диабетом. С другой стороны, формирование почечной дисфункции должно рассматриваться как один из важных факторов риска для сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно изменениям, внесённым в МКБ-10, код N18 соответствует понятию «хроническая болезнь почек». Коды N18.1-N18.5 следует использовать для обозначения стадий ХБП, N18.9 – для ХБП неуточнённого генеза. Вместе с тем, допускается использование термина «хроническая почечная недостаточность» с указанием стадии одновременно с указанием стадии ХБП. Ниже будут использоваться оба понятия, учитывая их близость по существу.

Актуальность

ХБП чаще наблюдают у взрослых. Заболеваемость составляет 5-10 случаев на 100тыс. населения в год, распространённость – 20-60 на 100тыс.

Нефрология - это весьма затратная отрасль здравоохранения что, в основном, связано с высокой стоимостью проведения заместительной терапии – диализа и трансплантации почки. По некоторым оценкам во всем мире на программы диализа в начале 2000-х годов ежегодно уходило 70-75 миллиардов долларов. Так, расходная часть бюджета системы Medicare, направляемая на обеспечение заместительной терапии достигает 5%, тогда как доля этих пациентов составляет всего 0,7% от общего числа больных, охваченных данной системой.

В России, по данным Регистра Российского диализного общества, в 2007 году различные виды заместительной почечной терапии получали более 20тыс. человек, ежегодный прирост числа этих больных в среднем составляет 10,5%. При этом средний возраст больных, получающих заместительную почечную терапию, составляет 47 лет, то есть в значительной мере страдает молодая, трудоспособная часть населения. На сегодняшний день обеспеченность населения РФ этими видами лечения остается в 2,5-7 раз ниже, чем в странах Евросоюза и в 12 раз ниже, чем в США при сопоставимых затратах.

Классификация

Классификация ХПН (С.И. Рябов, 1997) – приведена для сравнения с ХБП:

Классификация ХБП (Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: Основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению, 2012):

недостаточность

Расчетные методы оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ)

и ККр. С целью унификации подходов к диагностике ХБП Научное общество нефрологов России рекомендует оценивать СКФ у взрослых методом CKD-EPI. У детей рекомендуется использовать формулу Шварца.

Ситуации, в которых использование расчетных методов оценки СКФ не приемлемо:

нестандартные размеры тела; (пациенты с ампутацией конечностей)

выраженные истощение и ожирение (ИМТ<15 и >40 кг/м2);

беременность;

заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии);

параплегия и квадриплегия;

вегетарианская диета;

быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий нефритические синдромы);

перед назначением нефротоксичных препаратов;

при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии;

больные с почечным трансплантатом.

В таких обстоятельствах необходимо воспользоваться, как минимум, стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба РебергаТареева) или другими клиренсовыми методами (обычно, плазматическими или почечными клиренсами комплексонов или рентгеновских контрастов).

Каждую стадию ХБП следует индексировать в зависимости от выраженности альбуминурии/протеинурии; для случаев заместительной почечной терапии следует указывать ее вид – диализ (Д) и трансплантация

(Т).

Градация стадий альбуминурии и протеинурии (KDIGO, 2013):

В медицинской документации на первом месте следует указывать нозологический диагноз и основные проявления заболевания; термин ХБП с указанием стадии по СКФ, индекса альбуминурии/протеинурии и вид заместительной терапии следует отмечать после описания нозологической формы.

Например, IgA-нефропатия. Изолированный мочевой синдром. ХБП С1А3.

Прогноз при ХБП

Диагностические критерии

Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих критериев:

наличие любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных с интервалом не менее 3 месяцев;

любые маркеры необратимых структурных изменений органа, выявленные однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации;

снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 кв.м в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.

Объём исследования

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Проба Зимницкого

4.Проба Нечипоренко

5.Суточная протеинурия

6.Биохимический анализ крови

7.Электролиты

8.Изменение кислотно-щелочного состояния

9.Коагулограмма

10.По показаниям - железо сыворотки крови, общая железосвязывающая способность, ферритин сыворотки.

11.Определение СКФ – проводится при каждом измерении креатинина.

12.Радиоизотопная ренография: проводится для ранней диагностики.

13.УЗИ почек: уменьшение размеров почки.

14.КТ: по показаниям - определяют доброкачественный или злокачественный генез кистозных образований.

15.Электрокардиография: удлинение PQ, аритмии, вольтаж Т.

16.Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

17.Денситометрия: остеомаляция, остеопороз. Уровень паратгомона, кальция, фосфора, щелочной фосфатазы и витамина Д в сыворотке крови.

18.По показаниям - УЗИ сердца.

19.Консультация врача отделения хронического гемодиализа (желательно до достижения уровня креатинина 600 мкмоль/л).

20.Консультация офтальмолога (ретинопатия).

Показания к консультации специалиста

Все пациенты с ХБП должны наблюдаться у нефролога с частотой, зависящей от стадии заболевания. Внеочередное направление к нефрологу показано при любом ухудшении самочувствия пациента, либо его лабораторных показателей. К ним относятся:

1.Прогрессирование почечной недостаточности (усиление симптомов интоксикации, нарастание уровня мочевины и креатинина).

2.Прогрессирование сердечной недостаточности.

3.Нарастание артериальной гипертензии.

4.Нарушения сердечного ритма и проводимости.

5.Инфекционные осложнения.

6.Прогрессирование водно-электролитных нарушений (гиперкалиемия, гипергидратация).

7.Нарастание анемии.

Показания к госпитализации

Впервые выявленная ХБП С3а и большей степени.

Гиперкалиемия (свыше 6 ммоль/л).

Сердечно-сосудистые осложнения: отек легких, аритмии.

Гипертонический криз.

Инфекционные осложнения.

Внезапное снижение функции почек

Принципы и схемы лечения

Основные цели терапии: замедление темпов прогрессирования ХБП до терминальной стадии, предупреждение и лечение осложнений. Большое значение в этом придаётся первичной и вторичной профилактике.

1.Основой первичной профилактики ХБП является устранение или минимизация факторов риска ее развития в соответствии с принципами доказательной медицины. Все факторы риска ХБП подразделяются не модифицируемые и немодифицируемые. К первым относятся: пожилой возраст, мужской пол, исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении), расовые и этнические особенности, наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП). Вторую группу составляют: сахарный диабет, артериальная гипертензия, аутоиммунные болезни, хроническая инфекция/системное воспаление, инфекции, конкременты или обструкция мочевых путей, лекарственная токсичность, высокое потребление белка, дислипопротеидемия, курение, беременность, ожирение/метаболический синдром, гипергомоцистеинемия. Все взрослые пациенты с ХБП или наличием ее факторов риска должны находиться под постоянным медицинским наблюдением с определением СКФ и уровня альбуминурии/протеинурии не реже 1 раза в год, им также должны быть даны рекомендации по изменению модифицируемых факторов риска.

2.Вторичная профилактика ХБП должна быть одновременно направлена на замедление темпов прогрессирования ХБП (ренопротекция) и предупреждение развития сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция).

3.Объем и направленность лечебно-диагностических мероприятий у больных с ХБП определяется выраженностью снижения функции почек (стадией ХБП) и представлена в таблице.

4. Диета при ХБП позволяет улучшить самочувствие у некоторых больных и замедлить прогрессирование процесса, особенно, в начальной стадии. Обычно назначают стол № 7, при выраженном процессе – 7а или 7б, при гемодиализе – 7г. Рекомендуемое содержание макро- и микронутриентов представлено в таблице.

Кроме того, в диету больных ХБП рекомендуется добавлять смеси эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов («Кетостерил») , объём потребляемой жидкости должен превышать суточный диурез в среднем на 500мл.

Коррекция артериального давления: в качестве препаратов 1 линии следует назначить ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), если их применение не противопоказано. Пациентам с ХБП и наличием альбуминурии/протеинурии А2-А3 степени следует назначать иАПФ или БРА даже при отсутствии артериальной гипертензии, поскольку, указанные выше препараты обладают антипротеинурическим эффектом. В качестве препаратов 2-ой линии могут использоваться β- блокаторы или блокаторы кальциевых каналов. Дозы препаратов – от минимальных к максимально возможным.

У больных ХБП с или без сахарного диабета с нормальной или

незначительно повышенной альбуминурией (категория А1) рекомендуется начинать лечение препаратами, снижающими АД, при стойком повышении САД ≥140 или ДАД ≥ 90 мм рт. Ст

У больных ХБП с или без сахарного диабета с высокой альбуминурией (категория А2) целесообразно начинать лечение препаратами, снижающими АД, при стойком повышении САД ≥ 130 или ДАД ≥ 80 мм рт.ст.

5. Коррекция анемии: диагноз анемии при ХПН ставится при сочетании анемии с клубочковой фильтрацией < 30 мл/мин. и повышением креатинина > 0,2 ммоль/л у недиабетических пациентов и клубочковой фильтрацией < 45 мл/мин у диабетических пациентов. Лечение включает в себя:

Лечение ХПН (трансплантация почки, гемодиализ);

Эритропоэтин – 80–120 ед./кг в неделю п/к до повышения уровня Hb до 110–120 г/л, затем дозу снижают до 50–100 ед./кг в неделю п/к (неэффективность эритропоэтина может быть связана с дефицитом железа, фолиевой кислоты, гиперпаратиреозом).

Препараты рекомбинантного эритропоэтина:

– эритропоэтин альфа (Эпрекс, Эпокрин),

– эритропоэтин бета (Рекормон, Эритростим),

– эритропоэтин омега (Эпомакс),

– дарбэпоэтин альфа (Аранесп) – препарат пролонгированного действия.

Больным на гемодиализе показаны:

–препараты железа (пероральная форма у этой группы пациентов плохо абсорбируется) – венофер – 1–3 г (в/в) в год под контролем концентрации ферритина;

–фолиевой кислоты;

При необходимости проводятся гемотрансфузии.

6.Лечение инфекционных осложнений: при внепочечной локализации инфекционного процесса предпочтение следует отдавать антибиотикам группы пенициллина, цефалоспоринам, при почечной – фторхинолонам и аминогликозидам с ограничением срока до 7-10 дней. Также коррекция дозы необходима при назначении противовирусных и противогрибковых препаратов.

7.Коррекция минерально-костных нарушений: нарушения гомеостаза кальция и фосфора и проявления вторичного гиперпаратиреоза прогрессируют по мере снижения СКФ. При этом критическим значением СКФ считается 60 мл/мин. Для коррекции гиперфосфатемии используют соли кальция (ацетат и карбонат), севеламера гидрохлорид и севеламера карбонат. Для коррекции уровня паратгормона – кальцитриол, витамин Д, кальцимиметики. Важное значение имеет профилактика остеопороза – для этого назначаются препараты витамина Д3, а при установленном остеопорозе

–деносумаб или бифосфанаты.

8.Гиполипидемическая терапия: проводится по тем же принципам, что и при поражении сердца.

9.Иммуносупрессивная терапия: проводится при первичном и вторичном гломерулонефрите.

10.Своевременное направление больных на лечение гемодиализом. Показания к началу диализного лечения:

Уровень СКФ менее 10мл/мин при содержании креатинина более 8001000ммоль/л

Гиперкалиемия более 6,5мэкв/л, не корригируемая консервативно