Методички УГМУ / ДЕ_24 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с ЖДА

Продолжительность терапии:

До нормализации уровня гемоглобина, затем в течение 3 месяцев до восполнения запасов железа в половинной дозе.

При сохранении признаков тканевого дефицита железа терапию следует продолжать до полугода.

После трѐх месяцев поддерживающей терапии целесообразно проверить содержание железа, ферритина, ОЖСС (оптимальное содержание ферритина – не менее 50 пг/л).

Если причиной кровопотери являются меноррагии, в дальнейшем лечение проводят в течение недели после каждой менструации.

Противопоказания для применения препаратов железа: гемосидероз,

гемохроматоз, нарушения утилизации железа (свинцовая анемия,

сидероахрестическая анемия), повышенная восприимчивость к препаратам железа.

Побочные действия препаратов железа: тошнота, рвота, боли в эпигастрии (как правило, дозозависимые), понос, запоры.

При появлении побочных эффектов рекомендуется:

приѐм препарата после еды;

уменьшение дозы;

если нет эффекта – замена препарата.

Побочные эффекты зависят от дозы препарата железа.

Показания к парентеральным препаратам железа:

•нарушение всасывания железа:

– целиакия,

– обширная резекция тонкой кишки,

– гастрэктомия с выключением двенадцатиперстной кишки;

•непереносимость пероральных препаратов;

•язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе обострения;

•неукротимая рвота беременных;

•нарушение глотания.

Показания к гемотрансфузиям:

•Риск сердечно–сосудистой нестабильности (особенно, если необходима эндоскопия до получения эффекта от лечения препаратами железа).

•Срочная подготовка к родам, оперативному вмешательству.

Терапия при беременности имеет некоторые особенности:

а) Дефицит железа: назначают 60 мг железа + 0,4 мг фолиевой кислоты ежедневно с начала беременности до родов.

б) ЖДА: 120 мг железа + 0,4 мг фолиевой кислоты ежедневно с начала беременности до родов и 3 месяца – после родов.

в) Низкий уровень ферритина: 60 мг железа + 0,4 мг фолиевой кислоты ежедневно с 20-ой недели.

г) Группа риска: 60 мг железа + 0,4 мг фолиевой кислоты ежедневн с 20-ой недели. Факторы, определяющие руппу риска (при невозможности определения концентрации ферритина):

•анемия или симптомы дефицита железа в анамнезе,

•повторная беременность с интервалом менее 3 лет,

•многоплодие,

•продолжительность менструаций > 5 дней/ интервал < 26 дней,

•родившиеся 4-ым и далее ребѐнком,

•донорство и т.д.

Лечение

1.Устранение этиологических факторов - успешная ликвидация дефицита железа и излечение железодефицитной анемии возможно только после устранения причины, ведущей к постоянному дефициту железа.

2.Лечебное питание

Диета не является основой терапии больных ЖДА. Нельзя диетой вылечить

анемию!

Тем не менее при дефиците железа в нее должны входить продукты, богатые железом, так как это позволит поддерживать депо железа после прекращения курса терапии лекарственными средствами. При выборе продуктов должны исходить из содержания железа в том или ином пищевом продукте и степени всасывания железа из продуктов.

Так, наибольшее количество железа содержится в мясных продуктах, но главное, что содержащееся в них железо всасывается на 25-30%. Всасывание железа, содержащегося в других животных продуктах (яйца, рыба), ниже -

всего 10-15%, а из растительных продуктов (зелень, яблоки, бобовые)

всасывается всего 1-5% содержащегося в них железа. 3. Лечение железосодержащими препаратами

Без применения препаратов железа устранить анемию и дефицит железа невозможно. Применение препаратов железа является патогенетическим методом лечения.

Этапы лечения

- Купирование анемии - максимальные дозы препаратов железа (2-ва-

лентное железо 100-300 мг в сутки) до нормализации гемоглобина.

- Терапия насыщения - половинные дозы препаратов железа от 2-3 до 6-12

мес (до купирования тканевого дефицита железа).

- Профилактика рецидивов - прерывистая по 6-7 дней в месяц препаратами железа в максимальной дозе.

Препараты железа Используются две группы препаратов железа, содержащие двухвалентное и трехвалентное железо.

Наиболее известны препараты, содержащие двухвалентное железо, которое хорошо всасывается в кишечнике.

Считается, что для быстрого восстановления уровня гемоглобина у больных ЖДА необходимая суточная доза двухвалентного железа должна составлять

100-300 мг. Эта цифра рассчитана на основе тех представлений, что лишь 10-

15% поступающего в организм железа (даже в виде специальных таблеток)

всасывается. Увеличение дозы в 2 раза приводит лишь к непропорциональному незначительному увеличению поступления железа.

Некоторые препараты выпускаются в виде сиропов и суспензий, что облегчает их назначение детям. Однако и здесь перерасчет суточной дозы должен производиться с учетом содержания двухвалентного железа в единице объема.

Особая роль отводится новой группе препаратов железа, содержащих трехвалентное железо.

Биодоступность железа повышается в присутствии аскорбиновой (в 20 раз) и

янтарной кислот, фруктозы, цистеина.

В ряде препаратов (сорбифер дурулес, фенюльс) используются специальные матрицы, замедляющие высвобождение железа в кишечнике, что также способствует повышению его биодоступности.

Основные требования к железосодержащим препаратам

-Высокое содержание Fe++ и Fe+++ в 1 таблетке препарата.

-Хорошая биодоступность при пероральном приеме, обусловленная пролонгированностью действия, применением специальных матриц -

носителей железа (сорбифер дурулес, фенюльс), введением большого количества аскорбиновой кислоты, в 2-5 раз превышающей количество самого железа (сорбифер дурулес, тардиферрон, ферроградумет,

ферроплекс).

-Отсутствие или низкая частота побочных эффектов.

-Оптимальное соотношение эффективность/стоимость.

При назначении пероральных препаратов железа необходимо помнить, что важную роль играет содержание двухвалентного железа в 1 таблетке.

Так, в начале лечения пациентам назначаются максимальные дозы препаратов (200-300 мг железа), и поэтому в случае назначения препаратов,

содержащих 38-45-50 мг двухвалентного железа в 1 таблетке им придется принимать 8-10 таблеток в день, что существенно затруднит лечение.

Вторичная профилактика проводится лицам с ранее излеченной ЖДА при наличии условий, угрожающих развитием рецидива анемии (обильные менструации, фибромиома матки и др.).

Препараты железа для перорального приема

Критерии эффективности лечения

Тактика при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 4–6

недель. Причины:

1.Неправильный диагноз (другие гипохромные анемии)

2.Наличие воспаления

3.Продолжающаяся потеря крови

4.Нарушение всасывания железа в тонком кишечнике

5.Нерегулярный приѐм из-за побочных действий лекарства

Показания к санаторно-курортному лечению.

Не существует санаторно-курортных факторов, предназначенных для лечения пациентов с анемией. В большинстве случаев, наличие анемического синдрома является противопоказанием для санаторно-куротрного лечения,

даже в случае, когда анемия выступает коморбидным состоянием. Допустимо разрешение санаторно-курортного лечения в случае анемии легкой степени тяжести, не требующей стационарного лечения и развившейся не вследствии злокачествественных образований.

Экспертиза нетрудоспособности

Критериями временной утраты трудоспособности являются:

Легкая степень анемии – 10-12 дней

Среднетяжелая анемия – 14-18 дней

Тяжелая анемия – 30-35 дней Показаний для МСЭК нет.

Диспансерное наблюдение

Все больные ЖДА должны находиться под постоянным диспансерным динамическим наблюдением участкового терапевта или врача общей практики.

1.Периодичность осмотров - 1-2 раза в год

2.Общеклинический анализ крови - 2 раза в год

3.Общеклинический анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ - 1 раз в год

4.Концентрация железа, ОЖСС, ферритина – 1 раз в год

5.Осмотр гинеколога для женщин – 1-2 раза в год

6.Консультация специалистов (хирург,онколог, др. ) – по показаниям

7.При постоянном приеме НПВП (глюкокортикоидов) – ФГДС 1 раз в

год.

АНЕМИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ

Актуальность

Анемия при хронических болезнях (АХЗ) является второй по частоте анемии после ЖДА.

Определение

Анемия хронического заболевания (АХЗ) – это анемия, связанная с нарушением продукции эритроцитов в связи с перераспределением железа в организме, проявляющееся снижением количества железа необходимого для синтеза гема в эритробластах при достаточном или избыточном содержании железа в депо.

Основным источником железа для синтеза гема в эритробластах являются железосодержащие макрофаги или сидерофаги, которые получают железо из фагоцитируемых старых эритроцитов или от циркулирующего в крови железосодержащего белка трансферрина. При хронических заболеваниях происходит активация гиперплазированной системы мононуклеарных фагоцитов (макрофагов), при которой усиливается их фагоцитарная активность и блокируется способность передаче железа эритробластам.

Характеристика ЖДА и АХЗ

Объем исследования

1.Определение уровня железа сыворотки крови, ОЖСС и степени насыщения трансферрина, уровня ферритина сыворотки крови, уровня эритропоэтина в крови

2.Аспирационная биопсия костного мозга проводится (по показаниям)

3.Исследования, направленные на диагностику основного заболевания,

вызвавшего анемию.

Показания к консультации специалиста:

1.Неэффективность проводимой терапии (гематолог)

2.Лечение основного заболевания (нефролог, хирург, ревматолог, проч.)

Показания к госпитализации:

1.Анемия тяжелой степени

2.Выраженная симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы (прогрессирующая стенокардия, ХСН)

Принципы терапии

1. Лечение основного заболевания.