Методички УГМУ / ДЕ_21 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с острыми респираторными инфекциями, ангиной, пневмонией

удлинение интервала Р-Q. Изменения не стойкие и проходят в

течение 1 – 2 недель.

5.Определение функции внешнего дыхания (ФВД) - при остром бронхите с обструктивным синдромом.

6.Лабораторное обследование в целях идентификации возбудителя гриппа проводится в обязательном порядке только при:

госпитализации пациента по поводу ОРВИ верхних и нижних дыхательных путей (тяжелые и необычные формы заболевания);

заболевании лиц с высоким риском неблагоприятного исхода гриппа и ОРВИ (в том числе беременных, лиц с хроническими заболеваниями сердца, легких, метаболическим синдромом и других);

регистрации очагов ОРВИ с множественными случаями заболеваний в организованных коллективах взрослых с числом пострадавших 5 и более человек в один инкубационный период, заболевании лиц из организаций с круглосуточным пребыванием.

Показания для выдачи больничного листа

Грипп и другие ОРВИ, острый бронхит.

Основные принципы лечения гриппа и ОРВИ в амбулаторных условиях

Изоляция больных

Влажная уборка помещения и его проветривание

Прием обильного количества жидкости

Симптоматическая терапия

Противовирусные препараты: только в случае среднетяжелого,

тяжелого и осложненного течения гриппа.

Алгоритм клинической сортировки пациентов с гриппоподобными заболеваниями

Лечение гриппа и ОРВИ

1. Противовирусные препараты.

Применяются только в лечении гриппа среднетяжелого и тяжелого течения.

Рекомендуется начать лечение препаратами с прямым противовирусным действием не позднее 48 часов (занамивир – в первые

36часов) после манифестации болезни.

Осельтамивир** назначают внутрь по 75 мг 2 раза в сутки в течение

5 дней.

Занамивир назначают по 2 ингаляции (5 мг) 2 раза в сутки в течение

5 дней.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности

доказательств 1а)

Оба препарата являются селективными ингибиторами нейраминидазы вирусов гриппа А и В. Входят в международные клинические рекомендации по лечению и профилактике гриппа.

Пациентам, которые не относятся к группе повышенного риска развития тяжелого и/или осложненного течения гриппа и у которых имеет место лабораторно подтвержденный грипп или с большой вероятностью подозрительный случай гриппа, протекающий без осложнений, не следует назначать препараты из группы селективных ингибиторов нейраминидазы.

2.Дезинтаксикационная терапия. (Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Направлена на купирование синдрома интоксикации, ее объем зависит от степени тяжести заболевания. При лечении гриппа в амбулаторных условиях проводится перорально, в стационаре – перорально и парентерально.

3.Нестероидные противовоспалительные препараты назначаются при температуре тела выше 38 С при лечении в амбулаторных и стационарных условиях. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Ибупрофен назначают перорально по 200–400 мг 3–4 раза в сутки в течение 3–10 дней

(максимальная суточная доза — 1200 мг). Парацетамол назначают перорально по 1-2 табл. (500–1000 мг) до 4 раз в сутки

(максимальная суточная — 4000 мг.).

4.Отхаркивающие средства. (Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Отхаркивающие

средства рекомендуются пациентам с влажным кашлем для разжижжения и улучшения отхождения мокроты, например:

Ацетилцистеин – внутрь по 200 мг 2 – 3 раза в сутки после еды;

Гвайфенезин – внутрь 200 – 400 мг (10 – 20 мл) 3 – 4 раза в сутки после еды; Бромгексин – внутрь по 8 мг 3 (1 – 2 таблетки) 3 – 4 раза

в сутки; Амброксол – внутрь по 30 мг 3 раза в сутки.

5.Противокашлевые средства. (Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности оказательств – 4). Рекомендуются пациентам с сухим непродуктивным надсадным кашлем,

значительно ухудшающим качество жизни пациента, например:

Декстрометорфан (входит в состав многокомпонентных препаратов);

Бутамират – внутрь по 15 мл 4 раза в сутки (сироп);

6.Сосудосуживающие средства (Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Используемые сосудосуживающие средства в комплексном лечении острого ринита, для профилактики и лечения синусита, евтахиита,

отита: Нафазолин – интраназально (в каждый носовой ход) по 1 – 3

капли 0,05 – 0,1% раствора 3 – 4 раза в сутки; Ксилометазолин – интраназально (в каждый носовой ход), по 2 – 3 капли 0,1% раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю 4 раза в день; Оксиметазолин – интраназально (в каждый носовой ход), по 1

– 2 капли 0,025 –0,05% раствора 2 – 3 раза в сутки или по 2 – 3

впрыскивания 0,05% спрея.

Критерии выздоровления:

стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более;

отсутствие интоксикации;

отсутствие воспалительного процесса в рото-, носоглотке;

уменьшение размеров лимфатических узлов (при аденовирусной инфекции);

нормализация или значительное уменьшение размеров печени и селезенки (при аденовирусной инфекции).

Основные принципы лечения острого бронхита в амбулаторных

условиях

Острый бронхит (вирусный) обычно не требует госпитализации,

рекомендованы:

Обильное питье (теплое питье)

Дренаж грудной клетки, стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении, дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции

Рекомендовано рассмотреть назначение противокашлевого средства центрального действия в отдельных случаях коротким курсом при сухом мучительном болезненном кашле при отсутствии хрипов в легких и других признаков бронхообструкции (см.выше)

Рекомендовано назначение муколитических и отхаркивающих средств – при вязкой, трудно отделяемой мокроте (см.выше)

Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции рекомендовано назначение Ингаляционных β2-агонистов или комбинированных препаратов: сальбутамол, беротек, беродуал.

Рекомендовано при сохранении температуры ≥38° более 3 суток решить вопрос о необходимости дообследования (общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки или иного, по показаниям) и антибактериальной терапии.

Экспертиза

Продолжительность пребывания на больничном листе

при гриппе 8-10 дней, при других ОРВИ – 6-10 дней;

при ларингите у лиц, чья профессия связана с голосовой нагрузкой – 12 дней;

при остром бронхите 6-14 дней, при затяжном течении 14-18 дней.

Диспансеризация

Не требуется.

Реабилитация

При бронхите не требуется.

Реабилитацию при гриппе и ОРВИ рекомендуется начать в периоде разгара болезни или в периоде ранней реконвалесценции. Восстановительные мероприятия должны иметь комплексный характер с привлечением различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия (при необходимости). Показано постепенное возрастание дозированных физических и умственных нагрузок. Необходимо контролировать степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций, переболевших (косвенными и прямыми методами). Применение системных иммуномодуляторов ограничено неблагоприятными клиническими эффектами и не имеет достаточной доказательной базы!

Профилактика

Профилактика респираторных инфекций (активная иммунизация против вакцино-управляемых вирусных инфекций, а также против пневмококковой и гемофильной инфекций), борьба с загрязнением воздуха, с пассивным курением.

Пневмония

Актуальность

Пневмония относится к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у лиц молодого и среднего возраста составляет 1-11,6%; в старших возрастных группах

- 25-44%. Заболеваемость внебольничной пневмонией в 2016 г. РФ составила 418,02 на 100 тыс. населения (на 24% выше, чем в 2015 г).

Наиболее высокие цифры заболеваемости отмечены в Дальневосточном

и Уральском федеральным округах (560,84 и 505,31 на 100 тыс.

населения, соответственно). Смертность от пневмонии в РФ в 2016 г.

составила 21 на 100 тыс. населения. Основной причиной смерти больных с тяжелой внебольничной пневмонией является рефрактерная гипоксемия, септический шок и полиорганная недостаточность.

Факторами, ассоциированными с неблагоприятным прогнозом больных с тяжелой внебольничной пневмонией являются возраст > 70 лет,

проведение ИВЛ, двусторонняя локализация пневмонии, сепсис и инфицирование P. Aeruginosa, в РФ дополнительным фактором риска неблагоприятного прогноза является также позднее обращение пациентов за медицинской помощью.

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу,

морфологической характеристике острых инфекционных

(преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Классификация пневмоний

(V Национальный Конгресс по болезням органов дыхания,

Москва, 1995)

1. Пневмония внебольничная (ненозокомиальная, приобретенная вне лечебного учреждения), синонимы: домашняя, амбулаторная

Внебольничная пневмония — острое заболевание, возникшее

вовнебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции

нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты,

возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими

свидетельствами «свежих» очагово-инфильтративных изменений в

лѐгких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

2. Пневмония больничная (нозокомиальная, приобретенная в

лечебном учреждении)

Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония –

пневмония, развивающаяся через 48 ч и более после госпитализации, при отсутствии инкубационного периода на момент поступления больного в стационар.

3. Пневмония у лиц с тяжѐлыми дефектами иммунитета

(врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия)

4. Пневмония аспирационная

Внебольничные пневмонии: исходя из особенностей этиологии и антибактериальной терапии, выделяют:

пневмонии, требующие госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Диагноз внебольничной пневмонии считается определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:

а) острая лихорадка в начале заболевания (температура тела выше

38,0 С),

б) кашель с мокротой,

в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука),

г) лейкоцитоз 10 109 и/или палочкоядерный сдвиг 10%.

Таблица 4. Ориентировочное определение этиологического варианта внебольничной пневмонии