Методички УГМУ / ДЕ_18 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Направление подготовки 31.05.01 Лечебное дело

Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с

функциональными заболеваниями билиарного тракта.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Патология билиарного тракта (холецистит, желчнокаменная болезнь, холестероз желчного пузыря, функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди) широко распространена в популяции, часто выявляется у лиц трудоспособного возраста, характеризуется высокими показателями нетрудоспособности, в том числе, стойкой.

Значимость проблемы обусловлена также частым вовлечением в патологический процесс соседних органов (печени, поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки), что , в свою очередь, ведет к развитию серьёзных нарушений пищеварительного процесса, тяжелых осложнений и инвалидизации.

Своевременная диагностика и адекватная терапия позволяют

Анатомо-физиологические особенности желчевыводящей системы

Желчь, образуясь в гепатоцитах, поступает в желчные капилляры, правый и левый долевые протоки, общий печеночный проток. Общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы внутри стенки 12-перстной кишки. Часто оба протока впадают в общую ампулу, которая заканчивается узким каналом на вершине фатерова соска. Желчные протоки имеют сложный сфинктерный аппарат, представляющий собой пучки продольных и циркуляторных мышц:

1.сфинктер Люткенса – в месте впадения пузырного протока в шейку желчного пузыря;

2.сфинктер Мирицци в месте слияния пузырного и общего желчного протоков;

3.сфинктер Одди – располагается в конце общего желчного протока и регулирует не только поступление желчи, панкреатического сока в

1

12-перстную кишку, но и предохраняет протоки от рефлюксов содержимого 12-перстной кишки.

4.Абсолютная емкость желчного пузыря составляет 50-60 см3..

Функции желчного пузыря

(Горшкова С.М., Кудрин И.Т., 1967 г., в модификации)

Физиологическое значение желчи:

нейтрализация соляной кислоты, пепсина;

активизация кишечных и панкреатических ферментов;

фиксация ферментов на ворсинках;

эмульгирование жиров;

усиление всасывания витаминов А, Д, Е, К;

повышение перистальтики кишечника, усиление тонуса кишки;

уменьшение размножения гнилостных бактерий;

стимуляция холереза в печени;

экскреция лекарственных, токсических веществ, ядов и др.

При недостатке желчи в просвете кишечника:

тормозится двигательная функция кишечника;

уменьшается всасывание кальция, витаминов;

увеличивается риск развития остеопороза;

снижается уровень фибриногена;

снижается уровень гемоглобина;

3

возможно развитие язв, дисфункции половых желез, цирроза печени.

На желчеотделение из желчного пузыря влияют:

-градиент давления в двенадцатиперстной кишке;

-нейрогуморальные факторы (холецистокинин, гастрин,

секретин);

-центральная нервная система (условные рефлексы, виды пищи);

-вегетативная нервная система (симпатическая, парасимпатическая);

-эндокринные железы (поджелудочная железа, щитовидная железа, гипофиз).

Классификация функциональных нарушений желчевыводящей системы

(Мазурин А.В., Запруднов А.М., 1984 г., Spagliardi E., 1976 г., в

модификации)

А) дискинезии:

-гипотония, гипокинезия; -гипертония, гиперкинезия;

-смешанный (или диссоциированный) вариант.

Б) дискриния желчного пузыря *

* нарушение секреторной функции слизистой оболочки желчного пузыря, сопровождающееся изменением биохимического состава желчи.

Функциональная патология желчного пузыря имеет достаточно выраженные клинические проявления в виде болевого абдоминального и диспепсического синдромов и может сопровождаться серьезными нарушениями функционирования организма.

Так, моторная дисфункция желчных путей в связи с нарушением эмульгирования жиров и активации кишечных ферментов нередко приводит к нарушению процессов пищеварения. В результате накопления негидролизованных веществ активизируются процессы брожения и гниения с развитием синдрома избыточного бактериального роста.

4

Нарушенный ритм поступления желчи в 12-перстную кишку вследствие снижения санирующего действия желчи и расстройства местных регуляторных механизмов способствует развитию воспалительных и

моторных изменений верхних отделов пищеварительного тракта.

Нарушается перистальтическая активность кишечника, вследствие чего возможно развитие и/или усугубление хронических запоров. Нарушение эвакуаторной функции желчного пузыря может также сопровождаться развитием синдрома холестаза с изменением биохимического состава желчи и последующим формированием желчекаменной болезни, воспалительных заболеваний желчных путей с вовлечением в патологический процесс

паренхимы печени [Потапов А.С и соавт., 2006].

Биохимическое исследование крови. Применяется для исключения нарушения проходимости общего желчного протока и холангита: уровень общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, гаммаглютамилтранспептидазы, трансаминаз, общий белок и фракции (α2 и g- глобулины), СРБ, альфа-амилаза в крови и моче.

Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование (ФХДЗ):

ФХДЗ обеспечивает возможность получения желчи из просвета ДПК и отделов билиарного тракта ( холедоха, желчного пузыря, печеночных протоков). Выделяемая желчь собирается отдельными пятиминутными порциями, объем каждой порции фиксируется.

Первая фаза ФХДЗ – (порция А-1) характеризует временной интервал от момента установки зонда в двенадцатиперстную кишку до введения в нее холецистокинетика (получают дуоденальную желчь, представляющую смесь секретов двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и печеночной желчи, поступающей из общего желчного протока). Объем порции А-1 2030 мл желчи. Увеличение объема желчи свидетельствует о задержке эвакуации содержимого из 12-перстной кишки или дуоденостазе. Уменьшение или отсутствие порции А может наблюдаться при обтурации общего желчного протока при дуоденоспазме.

После сбора дуоденальной желчи через зонд вводится холецистокинетическое средство: 40 мл 33% сернокислой магнезии, или

50 мл 10% сорбита, либо 40% ксилита, или 20 мл оливкового масла, 40% глюкоза, яичные желтки.

Вторая фаза ФХДЗ – фаза закрытого сфинктера Одди - время от введения холецистокинетика до появления желчи в зонде. У здоровых лиц продолжительность этой фазы 3-6 минут. Продолжительность фазы закрытого сфинктера Одди более 6 минут свидетельствует о гипертонусе сфинктера Одди или об его органических поражениях (стриктуры, опухоли, папиллит, холелитиаз). Уменьшение времени закрытия сфинктера Одди (менее 3 минут) характерно для гипотонии сфинктера.

С момента появления желчи после открытия сфинктера Одди начинается третья фаза ФХДЗ - время выделения холедоховой желчи, исчисляемое от момента открытия сфинктера Одди до момента открытия сфинктера Люткенса, т.е до появления пузырной желчи темно-оливкового

продолжительности третьей фазы более 4 мин характерно для гипертонуса

7

сфинктера Люткенса или обтурации общего желчного протока. Всю желчь,

полученную в первую и третью фазу, обозначают как порцию А.

Четвертая фаза - фаза опорожнения желчного пузыря - в норме в течение 20-30 минут выделяется густая, концентрированная, темная желчь объёмом около 60-70 мл со скоростью 12-20 мл за 5 минут. Увеличение времени выделения пузырной желчи от 40 минут до 2 часов и более свидетельствует о дискинезии желчного пузыря по гипотоническому гипокинетическому типу. Сокращение времени истечения пузырной желчи до 10-25 минут является признаком дисфункции желчного пузыря по

гипертоническому гиперкинетическому типу. Желчь, полученная в эту фазу, обозначается как порция «В».

Пятая фаза ФХДЗ - фаза получения желчи из печеночных протоков наступает после завершения выделения пузырной желчи. В течение 60 минут выделяется светлая золотисто-желтая желчь - порция «С». В норме скорость выделения печеночной желчи 10-15 мл за 5 минут.

Осуществляется оценка физических характеристик порций желчи, её

микроскопическое, биохимическое исследование.

Инструментальные методы исследования при болезнях желчевыводящей системы

1.Ультразвуковое исследование желчевыводящей системы

К преимуществам метода относятся: неинвазивность, безопасность,

высокая специфичность (99%), быстрое получение результатов.

Ультразвуковые признаки заболеваний билиарной системы и варианты их трактовки (С.С. Бацков, 1988 г.)

Выбор лучевых методов исследования желчных путей

(Л.Д. Линденбратен, К.В. Таточенко, 1995 г.)

Функциональные расстройства (дискинезии) желчного пузыря

Дискинезией называются моторные расстройства билиарного тракта.

Частота встречаемости 15-30%. Чаще болеют женщины в возрасте до 30 лет. Выделяют первичные дискинезии у лиц молодого возраста 18-35 лет, астенической конституции, пониженного питания. Диагноз устанавливается только после всестороннего исследования пациента и исключения органического заболевания желудочно-кишечного тракта.

Причиной первичных дискинезии являются сомато-вегетативные расстройства, неврозы, депрессии, реже психические заболевания. Большое значение имеют стрессовые фактор ы, отрицательные эмоции, формирующие очаги «застойного» возбуждения в гипоталямусе, ретикулярной формации.

Очаговая хроническая инфекция (хронический тонзилит, синусит, кариес и пр), органические заболевания других отделов ЖКТ по типу висцеро-висцеральных рефлексов также приводят к возникновению функциональных расстройств желчного пузыря . На моторную активность органов ЖКТ влияет нейрогуморальная регуляция билиарного тракта, гастроинтестинальные пептидные гормоны и нейротрансмиттеры.

Вторичные дискинезии диагностируются в 85 -90% случаев при патологии ЖВП воспалительного характера и при аномалиях развития.

Чаще всего вторичные функциональные нарушения ЖВП наблюдаются

при:

-гормональных расстройствах (предменструальный и климактерический синдромы, беременность, сахарный диабет);

-гепатитах и циррозах печени; -диэнцефальных расстройствах,

10