Методички УГМУ / ДЕ_14 ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

1

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ООП специальности Лечебное дело, 31.05.01

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ: ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Циррозы печени

Цирроз печени (ЦП) – хроническое полиэтиологическое диффузное прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации, развитием функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии.

Согласно морфологическому определению, ЦП рассматривается как необратимый диффузный процесс, который характеризуется фиброзом,

перестройкой нормальной архитектоники и сосудистой системы печени с узелковой трансформацией и внутрипеченочными сосудистыми анастомозами.

Классификация цирроза печени (А.С. Логинов, Ю.Е. Блок)

I. Этиологические варианты:

1.Вирусный;

2.Алкогольный;

3.Аутоиммунный;

4.Токсический;

5.Кардиальный;

6.Генетический;

7.Вследствие внутри- и внепеченочного холестаза;

8.Криптогенный.

II. Морфологические варианты:

1.Микронодулярный;

2

2.Макронодулярный;

3.Смешанный;

4.Неполный септальный;

5.Билиарный.

III. Стадия портальной гипертензии:

1.Компенсированная;

2.Стадия начальной декомпенсации;

3.Стадия выраженной декомпенсации.

IV. Стадия печеночно-клеточной недостаточности:

1.Компенсированная (начальная);

2.Субкомпенсированная;

3.Декомпенсированная.

V. Активность и фаза:

1.Активная фаза (обострение);

2.Неактивная фаза (ремиссия).

VI. Течение:

1.Медленно прогрессирующее;

2.Быстро прогрессирующее;

3.Стабильное.

Этиологическая классификация циррозов печени

(Широкова Е. Н., Золотаревский В. Б., 2002). I. Вирусные гепатиты (В, С, D, G).

II. Алкоголь.

III.Метаболические нарушения:

•Наследственный гемохроматоз.

•Болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова.

•Кистозный фиброз (муковисцидоз).

•Галактоземия.

•Гликогенозы.

•Наследственная тирозинемия.

4

Различают следующие морфологические формы циррозов печени:

-микронодулярный (мелкоузловой);

-макронодулярный (крупноузловой);

-смешанный (микромакронодулярный);

-неполный септальный.

При микронодулярном циррозе поверхность печени представлена мелкими узлами, около 1-3 мм в диаметре, расположенными регулярно и имеющими почти одинаковую величину, разделенными тонкой (шириной около 2 мм) регулярной сетью рубцовой ткани. Микроскопически характерно наличие тонких, примерно одинаковой ширины соединительнотканных септ,

рассекающих печеночную дольку на отдельные псевдодольки, которые не содержат портальных трактов и печеночных вен.

Печень при микронодулярном циррозе увеличена незначительно или имеет нормальные размеры. Эта форма цирроза наиболее характерна для хронического алкоголизма, обструкции желчных протоков, гемохроматоза,

длительного венозного застоя в печени.

При макронодулярном циррозе печень обычно резко деформирована. Ее поверхность представлена нерегулярно расположенными узлами разной величины (значительно больше 3 мм, иногда до 5 см в диаметре), которые разделены нерегулярными, разной ширины тяжами соединительной ткани.

Микроскопически для макронодулярного цирроза печени характерны псевдодольки различной величины; нерегулярная сеть соединительной ткани в виде тяжей различной ширины, часто содержащих три и более сближенные портальные триады и центральные вены.

Смешанный макро-микронодулярный цирроз печени сочетает в себе черты микро- и макронодулярного цирроза и в большинстве случаев представляет собой промежуточную стадию перехода микронодулярного цирроза в макронодулярный. Обычно при смешанной форме количество мелких и крупных узлов почти одинаково.

5

Неполный септальный цирроз характеризуется наличием соединительнотканных септ, рассекающих паренхиму и часто заканчивающихся слепо, без соединения портального поля с центральной веной. Регенерация имеется, но она приобретает не нодулярный, а

диффузный характер. Гистологически это проявляется в виде двурядных печеночных пластинок и псевдодуктулярной пролиферацией гепатоцитов

(«формирование розеток»).

Кроме того, микроскопически выделяют монолобулярную,

мультилобулярную и мономультилобулярную формы ЦП.

Обычно микронодулярный цирроз печени является монолобулярным

(микронодулярные узелки состоят из части одной дольки); макронодулярный

– мультилобулярным (ложные дольки включают остатки многих долек);

макромикронодулярный – мономультилобулярным (количество моно- и

мультилобулярных долек приблизительно одинаково).

Диагностика

Осмотр больных выявляет следующие характерные проявления цирроза печени:

-похудание, в тяжелых случаях истощение;

-выраженная атрофия мускулатуры и значительное снижение мышечного тонуса и силы;

-сухая, шелушащаяся желтушно-бледная кожа;

-ксантелазмы, чаще выявляются при первичном билиарном циррозе;

-припухлость суставов и прилегающих к ним костей (при билиарном циррозе печени – «билиарный ревматизм»);

-расширение вен передней брюшной стенки вследствие затруднения кровотока в печени в связи с развитием выраженного фиброза. В

выраженных случаях эта коллатеральная венозная сеть напоминает голову медузы («caput medusae»).

Большое значение имеет выявление при осмотре «малых признаков»

ЦП:

6

- появление на коже верхней половины туловища «сосудистых звездочек» -

телеангиэктазий в виде паучков. Характерно, что «сосудистые звездочки» никогда не располагаются ниже пупка, они наиболее выражены при развитии ЦП, в периоде ремиссии возможно их обратное развитие;

- эритема ладоней – разлитая ярко-красная окраска ладоней или в области thenar, или hypothenar («печеночные ладони»);

-лакированный, отечный, необложенный язык красного цвета;

-гинекомастия у мужчин;

-атрофия половых органов.

Появление «малых признаков» ЦП объясняется гиперэстрагенемией, кроме того, имеет значение усиление периферического превращения андрогенов в эстрагены.

- в выраженных случаях ЦП характерно появление асцита.

При исследовании внутренних органов обнаруживаются выраженные функциональные и дистрофические изменения. Часто выявляется гиперкинетический тип гемодинамики (повышение минутного объема крови,

пульсового давления, быстрый, полный пульс).

Большие изменения могут претерпевать почки (гепаторенальный синдром). Клиника гепаторенального синдрома имеет ряд особенностей:

удельный вес мочи и его колебания мало отличаются от нормы, белок обнаруживается не всегда и в небольшом количестве, патологический осадок

(эритроциты, цилиндры) выражен незначительно. Чаще изменяются парциальные функции почек, в частности, уменьшается клубочковая фильтрация.

У многих больных ЦП имеет место увеличение селезенки и

гиперсплениз, который проявляется синдромом панцитопении (анемия,

лейкопения, тромбоцитопения).

Нередко при ЦП определяется рефлюкс-эзофагит. Эзофагит может сопровождаться эрозиями и изъязвлениями слизистой оболочки нижней

7

трети пищевода и кардиального отдела желудка. У 10-18% больных ЦП выявляются язвы желудка и 12-перстной кишки.

Поражение поджелудочной железы проявляется клиникой

хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью;

поражение кишечника – симптомами хронического энтерита с нарушением всасывательной способности (синдром мальабсорбции).

Поражение нервной системы проявляется симптомами токсической энцефалопатии.

Общее состояние больных и прогноз при циррозе печени определяется синдромами печеночно-клеточной недостаточности (ПКН) и портальной гипертензии.

В основе ПКН всегда лежит повреждение гепатоцитов (дистрофия и некроз) и развитие цитолитического, холестатического, экскреторно-

билиарного синдромов.

Лабораторные исследования при циррозе печени

Обязательные исследования:

-Общий анализ крови: концентрация гемоглобина, содержание эритроцитов, цветовой показатель, количество ретикулоцитов, содержание лейкоцитов, лейкоцитарная формула, содержание тромбоцитов, СОЭ;

-Биохимическое исследование крови:

•активность АЛТ, АСТ (повышены при синдроме цитолиза); также определяют соотношение АСТ/АЛТ;

•активность ГГТП, щелочной фосфатазы (маркеры холестаза);

•концентрация общего билирубина;

•концентрация общего белка и протеинограмма (снижение общего белка свидетельствует о печеночно-клеточной недостаточности; увеличение содержания γ–глобулинов характерно для аутоиммунного гепатита, реже для вирусных циррозов и первичного билиарного цирроза печени);

•содержание глюкозы в сыворотке крови;

•концентрация мочевины и креатинина;

9

•концентрация гормонов щитовидной железы: свободный Т4, ТТГ, антитела к тиреоидной пероксидазе – для выявления аутоиммунных поражений (чаще при поражении печени вирусом гепатита С);

•содержание криоглобулинов в сыворотке крови – для выявления криоглобулинемии;

•титр антимитохондриальных антител (характерны для первичного билиарного цирроза печени – выявляют более чем в 90% случаев);

•титр антиядерных антител (выявляют при ЦП вследствие аутоиммунного гепатита 1-го типа);

•титр антител к печеночно-почечным микросомам (анти-LKM; характерны для аутоиммунного гепатита 2-го типа);

•титр антител к гладкой мускулатуре (обнаруживают в крови при ЦП вследствие аутоиммунного гепатита 1-го типа);

-Исследование фенотипа по α1–антитрипсину (выявление врожденного дефицита α1–антитрипсина);

-Определение суточной протеинурии;

-Концентрация церулоплазмина в сыворотке крови (исключение болезни Вильсона-Коновалова, при которой концентрация церулоплазмина снижена);

-α-Фетопротеин – повышение более 500 нг/мл с высокой степенью достоверности свидетельствует о диагнозе гепатоцеллюлярной карциномы;

Инструментальные исследования при циррозе печени

Обязательные инструментальные исследования:

- УЗИ органов брюшной полости: печень, селезенка, система воротной вены,

желчный пузырь, поджелудочная железа, почки;

- ФГДС: при установлении диагноза ЦП обязательно ее проведение для определения степени выраженности варикозного расширения вен пищевода и желудка. При их отсутствии эндоскопическое исследование повторяют с интервалом в 3 года. Выделяют три степени варикозного расширения вен пищевода:

10

•I степень: варикозно расширенные вены спадаются при нагнетании воздуха

впищевод;

•II степень: промежуточная между I и III степенью;

•III степень: варикозно расширенные вены вызывают окклюзию пищеводного просвета.

- Биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата:

• биопсию печени можно проводить при приемлемых коагуляционных показателях (МНО менее 1,3 или протромбиновый индекс более 60%,

количество тромбоцитов более 60х10 /л);

• проведение процедуры под контролем УЗИ позволяет уменьшить риск развития осложнений.

Для микронодулярного ЦП характерны тонкие, одинаковой ширины соединительнотканные септы, рассекающие печеночную дольку на отдельные псевдодольки, приблизительно равные по величине.

Псевдодольки лишь изредка содержат портальные тракты и печеночные вены. В процесс вовлечена каждая долька или большинство из них. Узелки регенерации не превышают 3 мм в диаметре.

Макронодулярный ЦП характеризуется псевдодольками различной величины, нерегулярной сетью соединительной ткани в виде тяжей различной ширины, которые часто содержат сближенные портальные триады и центральные вены. Смешанный макромикронодулярный ЦП сочетает в себе черты микро- и макронодулярного циррозов.

Для неполного септального цирроза характерны следующие проявления:

-соединительнотканные септы, рассекающие паренхиму (часто заканчиваются слепо, без соединения портального поля с центральной веной);

-регенераторные узелки не видны;