Методички УГМУ / ДЕ_14 ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

11

- регенерация приобретает диффузный характер и проявляется в виде

двурядных печеночных пластинок и псевдодуктулярной пролиферации

гепатоцитов.

- Исследование асцитической жидкости:

•Определение клеточного состава, в том числе для исключения опухолевой природы асцита;

•Биохимическое (в первую очередь определение содержания белка) и

микробиологическое исследование;

•Для дифференциального диагноза асцита вследствие ЦП и асцитов другой этиологии необходимо определить разницу концентраций альбумина в крови и асцитической жидкости: если содержание альбумина в крови превышает таковое в асцитической жидкости более чем на 1,1 г/л, то асцит обусловлен портальной гипертензией в рамках цирроза печени;

•При содержании нейтрофилов более 250/мм³ устанавливают диагноз спонтанного бактериального перитонита.

Дополнительные инструментальные исследования:

-Эластография печени;

-КТ, МРТ органов брюшной полости: печени, селезенки, почек,

поджелудочной железы (для уточнения диагноза).

Оценка степени тяжести цирроза печени

Клиническая оценка стадии и степени тяжести цирроза печени основана на выраженности портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности. Степень тяжести цирроза печени можно оценить также с помощью диагностического комплекса Child-Pugh (Чайлд-Пью), который включает оценку содержания в сыворотке билирубина, альбумина,

протромбина, а также выраженности печеночной энцефалопатии и асцита

(табл.2).

Степень тяжести цирроза печени по Child-Pugh высоко коррелирует с показателями выживаемости больных и результатами трансплантации

12

печени; продолжительность жизни больных, относящихся к классу А составляет в среднем 6-7 лет, к классу С – 2 месяца.

Важнейшей задачей клинического и лабораторного обследования больного является своевременное распознавание осложнений цирроза печени.

Наиболее важные осложнения цирроза печени:

-энцефалопатия с развитием печеночной комы;

-профузные кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка;

-кровотечения из варикозно расширенной нижней геморроидальной вены;

-тромбоз воротной вены;

-присоединение вторичной бактериальной инфекции (пневмония, сепсис,

перитонит);

-прогрессирующая печеночно-почечная недостаточность;

-трансформация цирроза печени в цирроз-рак.

Определение степени тяжести цирроза печени

(классификация Child-Pugh)

Примечание: цифровые эквиваленты показателей суммируются и результат позволяет

отнести больного к одному из классов по Child-Pugh:

-класс А (компенсированный) – от 5 до 6 баллов;

-класс В (субкомпенсированный) – от 7 до 9 баллов;

13

- класс С (декомпенсированный) – 10 - 15 баллов.

Лечение циррозов печени

Режим должен быть всегда щадящим, физическую нагрузку ограничивают. При всех формах ЦП необходимо полное исключение алкогольных напитков, контактов с гепатотоксическими веществами.

Диета. Назначают полноценное сбалансированное 4-5 разовое питание по типу диеты №5. Рекомендуется ограничение употребления белка до 70-90 г в сут, 300-400 г углеводов и 4-6 г поваренной соли (при отсутствии отечно-

асцитического синдрома). Общая калорийность рациона составляет 2000-

2800 ккал.

Этиологическое лечение возможно лишь при некоторых формах ЦП (алкогольном, лекарственном, в определенной мере вирусном), но при далеко зашедших стадиях заболевания этиотропная терапия часто является малоэффективной. У больных ЦП (класс А по Чайлд-Пью) при наличии HCV назначают комбинацию интерферона-α и рибавирина. При отсутствии эффекта или при наличии противопоказаний к рибовирину может быть использована длительная монотерапия интерфероном с целью получения биохимического ответа. Подобная тактика способствует замедлению прогрессирования процесса, угнетению фиброгенеза, снижению риска развития гепатокарциномы.

Сочетание пожилого возраста, большого срока болезни, наличия генотипа

1b HCV – нежелательный фактор для лечения цирроза интерферонами. Противопоказанием к проведению данной терапии является также печеночная декомпенсация.

Для лечения больных с декомпенсированным вирусным циррозом печени и больных с иммуносупрессией препаратами выбора являются ламивудин,

фамецикловир, лобуковир, адефовир.

При наличии активности процесса, гепатоцеллюлярной недостаточности, выраженном холестатическом синдроме назначается дезинтоксикационная терапия путем внутривенных капельных вливаний 500 мл 5% глюкозы. При

14

выраженной гипоальбуминемии, недостаточности белковообразовательной функции печени, симптомах интоксикации целесообразно внутривенное капельное введение растворов альбумина, аминокислот: полиамина,

инфезола, неоальвезина и др.

Для нормализации функции кишечника из ферментных препаратов предпочтение отдается панкреатическим ферментам (креон, мезим-форте,

панцитрат и др.)

При циррозах печени любой этиологии показано назначение лактулозы.

Лактулоза представляет собой невсасывающийся дисахарид. В ободочной кишке расщепляется под действием бактерий с образованием низкомолекулярных органических кислот.

Способ применения и дозы:

Назначают лактулозу внутрь 20-30 г порошка или 30-50 мл сиропа 3 раза в сутки.

Побочные эффекты:

-метеоризм;

-диарея;

-боль в животе;

-анорексия;

-электролитный дисбаланс (при длительном применении).

Для подавления избыточного синтеза коллагена в последние годы применяют колхицин в суточной дозе 1 мг в течение 5 дней в неделю (1-5

лет).

При циррозах печени с холестатическим компонентом, а также циррозах алкогольной этиологии показано назначение адеметионина

(гептрал).

При интенсивной терапии препарат назначают в/в капельно или в/м в суточной дозе 400-800 мг;

При поддерживающей терапии назначают внутрь в суточной дозе 800-

1600 мг в течение 4 недель.

15

Побочное действие:

-гастралгия;

-диспепсия;

-изжога;

-аллергические реакции.

При печеночной энцефалопатии показано назначение препарата Гепа-

мерц (L-орнитин L-аспартат).

Способ применения и дозы:

Внутрь, по 3-6 г 3 раза в день после еды; парентерально, предварительно растворяя 2 г в 10 мл воды для инъекций: в/м – по 2-6 г/сут. В/в струйно – по

2-4 г/сут; кратность введения – 1-2 раза в сутки.

Побочное действие:

- Аллергические реакции, тошнота, рвота.

При нарушении функции печени (печеночной недостаточности) с

нарушением функции мозга (печеночной энцефалопатии) и без нее показано применение комбинированного препарата для парентерального питания –

гепасол – нео.

Способ применения и дозы:

Устанавливают индивидуально с учетом концентрации аммиака в крови и степени тяжести заболевания.

Гепасол-нео вводят в/в капельно со скоростью 1-1,25 мл/кг массы тела,

что соответствует 0,08-0,1 г аминокислот/кг/ч. Максимальная суточная доза составляет 18,75 мл/кг массы тела (1,5 аминокислот/кг/сут), т.е. 1300 мл для пациентов с массой тела 70 кг.

При отечном синдроме на фоне цирроза печени назначают антагонисты альдостерона – спиронолактон (верошпирон).

Способ применения и дозы:

При отеках на фоне цирроза печени суточная доза верошпирона для взрослых обычно составляет 100 мг, если соотношение ионов натрия и калия

(Na+/K+) в моче превышает 1.0. Если соотношение меньше 1.0, то суточная

16

доза обычно равна 200-400 мг. Поддерживающую дозу подбирают индивидуально.

К числу частых тяжелых осложнений ЦП, сопровождающегося асцитом,

относится спонтанный бактериальный перитонит (СБП). СБП диагностируется на основании повышения числа полиморфно-ядерных лейкоцитов в асцитической жидкости. Если оно превышает 250 в мм³, то показана эмпирическая антибиотикотерапия. Проводят также посев асцитической жидкости (минимум 10 мл) вместе с посевом крови.

Рекомендуются цефалоспорины второго или третьего поколения

(цефотаксим по 2 г каждые 12 ч в течение не менее 5 дней) или амоксициллин клавулант в стандартных дозах. В более легких случаях могут быть использованы фторхинолоны (офлоксацин) внутрь.

Для профилактики бактериального перитонита больным с осложнившимся желудочно-кишечным кровотечением рекомендуется проведение превентивного лечения норфлоксацином в дозе 400 мг каждые 12

ч в течение недели.

Лечение первичного билиарного цирроза

Для уменьшения кожного зуда рекомендуется применение следующих лекарственных средств:

Колестирамин внутрь 400 мг 3 раза в сутки, растворив в воде или

Колестипол внутрь 500 мг 3 раза в сутки, растворив в воде или

Рифампицин внутрь 150-300 мг 2 раза в сутки или

Налтрексон внутрь 50 мг в сутки.

Колестирамин – гиполипидемическое средство, секвестрант желчных кислот. Сополимер стирола, содержащий четвертичные аммониевые группы.

Препаратом выбора при ПБЦ является урсодезоксихолевая кислота

(УДХК) (урсосан, урсофальк).

Способ применения: препарат назначают из расчета 10-15 мг/кг в сутки (при необходимости – до 20 мг/кг) в 2-3 приема. Длительность терапии составляет от 6 мес до нескольких лет.

18

- Натрий сыворотки < 120 ммоль/л. Отменить диуретики, показано замещение объема жидкости коллоидами или физиологическим раствором,

избегая при этом повышения натрия сыворотки > 12 ммоль/л за 24 часа.

Терапевтический парацентез

Терапевтический парацентез – лечение первой линии для пациентов с объемным или рефрактерным асцитом. После парацентеза менее 5 л

неосложненного асцита проводят плазмозамещение синтетическими плазмозаместителями, при этом введение альбумина не требуется.

Объемный парацентез лучше проводить одной манипуляцией с плазмозамещением сразу после окончания парацентеза; предпочтительно введение 8 г альбумина/л выведенной асцитической жидкости (например, 100 мл 20% альбумина / 3 л асцитической жидкости).

Лечение синдрома портальной гипертензии включает в себя терапевтические и хирургические методы коррекции.

Терапевтические методы коррекции. Среди терапевтических методов коррекции портальной гипертензии наиболее широкое распространение получили нитраты и β-блокаторы (табл. 4). Подбор препарата и его доза должны быть строго индивидуальны, с учетом локальной портопеченочной и центральной гемодинамики. С целью коррекции ПГ эффективными являются нитропрепараты пролонгированного и короткого действия (нитросорбид,

нитроглицерин) в минимальных дозах. Положительный эффект после приема нитратов наблюдается у лиц с преимущественным нарушением кровотока по системе портальной вены, а также у больных с нарушенным венозным оттоком в стадии компенсации, в меньшей степени - в субкомпенсированной стадии. Улучшение портопеченочной гемодинамики на фоне приема нитратов наступает в течение первых суток начала терапии. Большинство пациентов в начале приема нитратов отмечают головные боли, которые

19

самостоятельно проходят на 5-7-й день приема. Ограничением в назначении

данных лекарственных средств является выраженное гиперкинетическое со-

стояние гемодинамики.

Фармакотерапия при синдроме портальной гипертензии

При нарушениях, связанных с артериальной портопеченочной со-

ставляющей, в компенсированной и субкомпенсированной стадиях заболевания эффективны блокаторы β-адренорецепторов, в частности пропранолол, атенолол, метопролол сукцинат-беталок ЗОК в дозах от 6,25 мг в сутки. При их приеме урежение пульса на 20-25% от исходной частоты приводит к снижению портального давления на 30-32%. Улучшение портопеченочной гемодинамики наблюдается спустя двое суток от начала терапии. Существенным преимуществом данных препаратов является возможность индивидуального титрования дозы при сохранении пролонгированных свойств.

В случае непереносимости или противопоказаний к назначению β-

адреноблокаторов и нитратов рекомендуется использование ингибиторов АПФ (моноприл, эднит и др.). Прием эднита в суточной дозе 10 мг способствует нормализации печеночного кровотока у больных, страдающих циррозом печени. У больных циррозом печени с развитием

20

портопульмональной гипертензии эффективными являются ингибиторы АПФ (лизиноприл), способствующие устранению дисфункции миокарда,

коррекции легочной и портальной гипертензии. Достоверно уменьшают проявления ПГ блокаторы рецепторов ангиотензина II (теветен, лозартан).

Экспертиза

При ЦП вирусной этиологии, если отсутствуют маркеры активной репликации вирусов гепатитов В, С и D, признаки суб- и декомпенсации и выраженной портальной гипертензии, больной может выполнять легкую ра-

боту в благоприятных условиях. Однако ЦП любой этиологии часто ведет к ограничению трудоспособности и инвалидности III группы. Для больных ЦП В, Д, С с активной репликацией вируса характерно прогрессирующее течение, наличие холестатического, цитолитического синдромов, портальной гипертензии, спленомегалии, отечно-асцитический синдром, возможны кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и устанавливается II

группа инвалидности. При сочетании вирусов В+С, В+D+С, а также наличии выраженного аутоиммунного компонента наблюдается быстропрогрессирующее течение (летальный исход возможен в течение 6-12

мес.), показана I группа инвалидности. Развитие первичной гепатокарциномы на фоне ЦП приводит к резкой его декомпенсации. В большинстве таких случаев устанавливается I группа инвалидности.

Санаторно-курортное лечение при циррозе печени любой этиологии

противопоказано.

Литература:

Основная:

1. Давыдкин И.Л., Блашенцева С.А., Гриценко Т.А. Поликлиническая терапия // учебник под ред. Давыдкина И.Л., Щукина Ю.В. – ГЭОТАР-медиа,

2013 – 688 с.

Дополнительная:

8.2. Дополнительная: