Методички УГМУ / ДЕ_13 ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ, алкогольный гепатит печени
.pdf21
остро после предшествующего запоя, быстро появляются боли в области печени, желтуха, тошнота, рвота.
Различают следующие варианты острого алкогольного гепатита: латентный,
желтушный, холестатический, фульминантный и вариант с выраженной портальной гипертензией.
Латентный вариант
Латентный вариант ОАГ протекает бессимптомно. Однако у многих больных бывают жалобы на плохой аппетит, неинтенсивные боли в области печени,
обнаруживается увеличение печени, умеренное повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови, возможно развитие анемии, лейкоцитоза. Для точной диагностики латентного варианта необходимы пункционная биопсия печени и гистологический анализ биоптата.
Желтушный вариант
Желтушный вариант – самый частый вариант ОАГ. Он характеризуется следующей клинико-лабораторной симптоматикой:
- больные жалуются на резко выраженную общую слабость, полное отсутствие аппетита, довольно интенсивные боли в области правого подреберья постоянного характера, тошноту, рвоту, значительное снижение массы тела; иногда болевой синдром способен имитировать картину «острого живота»;
-появляется выраженная желтуха, не сопровождающаяся кожным зудом;
-наблюдается ремиттирующая или постоянная лихорадка, продолжающаяся не менее двух недель;
-у некоторых больных определяется спленомегалия, кожные телеангиэктазии,
пальмарная эритема, в отдельных случаях развивается асцит, который при выраженном фиброзе и обструкции центральных вен может быть резистентным к диуретической терапии;
22 |
|
|
- при тяжелом течении заболевания возможно |
появление |
симптомов |
печеночной энцефалопатии (астериксис – порхающий тремор кистей рук,
нарушения психики);
- часто отмечаются сопутствующие бактериальные инфекции: пневмония,
пиелонефрит, грамотрицательные септицемии;
-общий анализ крови: лейкоцитоз с увеличением количества нейтрофильных лейкоцитов и палочкоядерным сдвигом;
-биохимия крови: гипербилирубинемия с преобладанием конъюгированной фракции, повышение активности в сыворотке крови аминотрансфераз
(преимущественно аспарагиновой), щелочной фосфатазы, γ-
глютамилтранспептидазы, снижение содержания альбуминов и повышение γ–
глобулинов;
Холестатический гепатит
Этот вариант ОАГ встречается в 5-13% случаев, сопровождается симптомами внутрипеченочного холестаза:
-интенсивный кожный зуд;
-желтуха;
-темная моча;
-светлый кал (ахолия);
-может быть повышение температуры тела;
-В крови значительно повышено содержание билирубина за счет конъюгированной фракции, холестерина, триглицеридов, щелочной фосфатазы, γ-
глютамилтранспептидазы; наряду с этим повышение активности аминотрансфераз
невелико.
|
|
|
23 |
У |
ряда |
больных |
острым алкогольным гепатитом наблюдается |
синдром, трудно отличимый от острого холангита или механической желтухи:
лихорадка, боль в правом подреберье, иногда с мышечной защитой, выраженный лейкоцитоз, значительное повышение активности щелочной фосфатазы.
Хронический алкогольный гепатит
Можно выделить две формы хронического алкогольного гепатита:
хронический персистирующий и хронический активный. Морфологически
хронический персистирующий алкогольный гепатит сочетает характерные черты алкогольного гепатита с умеренным перицеллюлярным и субсинусоидальным фиброзом в третьей зоне ацинарной печеночной дольки, расширением портальных протоков, портальным фиброзом, небольшой портальной инфильтрацией. В клинической картине отмечаются снижение аппетита,
неинтенсивные боли в области печени, отрыжка, общая слабость, небольшое увеличение печени, нерезкое повышение активности в сыворотке крови γ-
глютамилтранспептидазы.
Хронический алкогольный активный гепатит гистологически сочетает признаки алкогольного гепатита с активным фиброзом и гиалиновым некрозом в печеночных дольках, возможны мостовидные и мультилобулярные некрозы при высокой активности патологического процесса. Клинические проявления характеризуются выраженной слабостью, отсутствием аппетита, тошнотой и рвотой, болями в области печени, желтухой, увеличенной, плотной и болезненной печенью. Можно выявить гинекомастию, гипогонадизм, контрактуру Дюпюитрена, периферическую полинейропатию, пальмарную эритему,
сосудистые звездочки, спленомегалию. Характерны значительные изменения функциональных проб печени, в частности, высокая активность в сыворотке крови γ-глютамилтранспсптидазы, аминотрансфераз (более значимое повышение АсАТ,
отражающее поражение митохондрий), повышение содержания в крови иммуноглобулина А.
|
24 |
Выявляется |
положительная реакция на С-реактивный белок, |
наличие антинуклеарного фактора, повышение концентрации иммунных комплексов, определяется активность комплемента СН-50, С3-, С4-компонентов комплемента. Для неинвазивной диагностики фиброза печени использют определение компонентов экстрацеллюлярного матрикса (проколлаген I,
проколлаген III, пропептид, ламинин, трансформирующий фактор роста β),
протромбинового времени, аполипопротеина А-1 (АроА-1), α2-макроглобулина,
индекса РЕА, определяемого по комбинации протромбинового индекса, γ-
глютамилтранспептидазы и АроА-1.
Алкогольный цирроз печени
Хроническая алкогольная интоксикация является причиной 50% всех циррозов печени. Алкогольный цирроз печени характеризуется следующими отличительными особенностями:
-на ранних стадиях алкогольный цирроз печени, как правило,
микронодулярный, гистологическое исследование биоптатов печени часто
выявляет жировой гепатоз и признаки ОАГ (некрозы гепатоцитов, алкогольный
гиалин, нейтрофильная инфильтрация);
-в более поздних стадиях развиваются макронодулярный и смешанный варианты цирроза печени, уменьшаются явления жирового гепатоза;
-симптомы портальной гипертензии преобладают в клинической картине по сравнению с симптоматикой печеночно-клеточной недостаточности;
-в основе обострения цирроза печени, как правило, лежат эпизоды острого алкогольного гепатита, возобновляющиеся при продолжающемся злоупотреблении алкоголем;
-чрезвычайно характерно улучшение общего состояния и клинико-лабораторная ремиссия после прекращения приема алкоголя;
25
-значительно раньше, чем при вирусных циррозах печени появляются выраженные признаки белковой и витаминной недостаточности;
-имеются системные проявления хронической алкогольной интоксикации
(периферическая полинейропатия; мышечные атрофии; поражения сердечно-
сосудистой системы с гипердинамическим синдромом - тахикардией,
одышкой; хронический панкреатит; энцефалопатия, нефропатия, гиперемия лица с расширением кожных капилляров, особенно в области носа и др.).
Лечение алкогольного жирового гепатоза
Основное условие эффективного лечения – полное воздержание от приема алкоголя. Необходимо полноценное питание с добавлением поливитаминов (особенно фолиевой кислоты и тиамина). При выполнении всех врачебных рекомендаций стеатоз печени может полностью регрессировать с восстановлением нормальной функции органа.
Препаратами выбора являются метаболические лекарственные средства,
гепатопротекторы. Применяют «эссенциальные» фосфолипиды и их
препараты (эссенциале Н, фосфоглив). Эссенциале Н – гепатопротектор;
Способ применения и дозы:
Внутрь по 2 капсулы (600 мг) 3 раза в сутки во время еды, запивая небольшим количеством воды (первоначальная доза), поддерживающая доза – по 1 капсуле 3 раза в сутки. Продолжительность перорального курса лечения составляет не менее 3 месяцев.
Внутривенно вводить медленно по 1-2 ампулы (5,0-10,0 мл) в день в течение
10дней.
Побочные эффекты:
- чувство дискомфорта в области живота;
-диарея;
-аллергические реакции.
26
Фосфоглив – гепатопротектор (фосфолипид – 0,065 г, глицират –
0,035г).
Способ применения и дозы:
Фосфоглив принимают по 2 капсулы 3 раза в сутки во время еды, запивая небольшим количеством воды.
Побочные эффекты:
При повышенной индивидуальной чувствительности возможно появление кожной сыпи, которая исчезает после отмены препарата.
Лечение алкогольного гепатита
Обострение алкогольного гепатита является показанием для проведения дезинтоксикационной терапии (внутривенные капельные вливания 5%
раствора глюкозы, раствора Рингера).
При холестатической форме алкогольного гепатита используют производные урсодезоксихолевой кислоты (урсосан, урсофальк).
Урсодезоксихолевая кислота - гепатопротекторное и холелитолитическое средство, препарат желчной кислоты, производное холановой кслоты.
Способ применения и дозы:
Урсодезоксихолевая кислота внутрь 15 мг/кг в сутки, принимая всю дозу вечером в течение 1-6 месяцев.
Побочные эффекты:
-диарея (может быть дозозависимой);
-транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз;
-тошнота, рвота;
-запор;
-головокружение;
-алопеция;
-аллергические реакции.
При алкогольном гепатите показано также назначение адеметионина (гептрал).
27
Способ применения и дозы:
Адеметионин в/в, в/м или внутрь 400 мг 2 раза в сутки в течение1-3 мес
Побочное действие:
-гастралгия;
-диспепсия;
-изжога;
-аллергические реакции.
В терапии алкогольных поражений печени используют препарат метадоксил
(метадоксин) в дозе по 500 мг 3 раза в день в течение не менее 3 мес. При печеночной недостаточности рекомендовано ограничение потребления белка до 5-
30 г/сут с постепенным повышением его количества в рационе до 1,5-2 г на 1 кг массы тела (под контролем симптомов печеночной энцефалопатии).
При печеночной энцефалопатии показано назначение орнитин-аспартата.
Способ применения и дозы:
На первом этапе лечения печеночной энцефалопатии орнитин-аспартат назначают в виде медленной внутривенной инфузии в дозе 20-40 г/сут, при этом скорость введения не должна превышать 5 г/час. На втором этапе лечения, при уменьшении степени энцефалопатии, используют пероральную форму препарата в средней дозе 18 г/сут, разделенной на три приема.
Побочное действие:
-тошнота, рвота (обычно при увеличении скорости инфузии);
-аллергические реакции.
Для лечения алкогольной энцефалопатии используют также лактулозу.
Способ применения и дозы:
Назначают лактулозу внутрь 20-30 г порошка или 30-50 мл сиропа 3 раза в сутки.
Побочные эффекты:
-метеоризм;
-диарея;
-боль в животе;
-анорексия;
-электролитный дисбаланс (при длительном применении).
28
Экспертиза Временная нетрудоспособность у больных хроническим алкогольным
гепатитом в период обострения при I степени активности процесса составляет 2-3
недели, при II - 3-4 недели. Сроки временной нетрудоспособности у больных хроническим алкогольным гепатитом с умеренно выраженной и выраженной степенью активности составляют от 4-6 недель до 2-3 месяцев.
Показанием для направления на МСЭК являются прогрессирующий характер заболевания, выраженная недостаточность функции печени, временная утрата трудоспособности более 4 месяцев при благоприятном трудовом прогнозе,
проявления портальной гипертензии, гиперспленизма, внепеченочных
осложнений, приводящих к очевидному неблагоприятному клиническому и трудовому прогнозу, а также больных, нуждающихся в рациональном трудо-
устройстве, которое невозможно осуществить по заключению клинико-экспертной комиссии.
Больным хроническим алкогольным гепатитом со слабовыраженной и умеренной степенью активности с длительными периодами обострений (4-6 нед),
возникающих 2-3 раза в год, работающим в профессиях среднего и тяглого физического труда либо умственного труда с высоким нервно-психическим напряжением и нуждающимся в переводе на работу по другой специальности
(более низкой квалификации), с нарушенной функцией печени средней тяжести,
как правило, определяется III группа инвалидности. При быстропрогрессирующем течении с тяжелой степенью печеночно-клеточной недостаточности показана II
группа инвалидности.
При алкогольном циррозе печени с проявлениями портальной гипертензии I-II
стадии, нарушением функции печени средней тяжести, синдромом гиперспленизма
1-2-й степени показана инвалидность III группы.
II стадия портальной гипертензии, средняя степень недостаточности функции
печени, 2-я и 3-я степени тяжести синдрома гиперспленизма у больных циррозом служат основанием для определения II группы инвалидности. Больным циррозом с проявлениями портальной гипертензии IV стадии с тяжелой степенью нарушения функции печени, 3-й степенью тяжести синдрома гиперспленизма,
|
29 |
|
|
внепеченочными |
поражениями, нуждающимся |
в |
постоянном |
постороннем уходе, целесообразно определение инвалидности I группы.
Санаторно-курортное лечение показано больным алкогольным жировым гепатозом, хроническим алкогольным гепатитом в неактивной фазе, при незначительных отклонениях функциональных проб печени и удовлетворительном состоянии. Показано лечение на курортах гастроэнтерологического профиля:
Арзни, Аршан, Боржоми, Кисегач, Нальчик, Соирме, Трускавец, Ессентуки,
Железноводск и др. В качестве восстановительных мероприятий хороший эффект оказывает санаторно-курортное лечение в местных санаториях Обуховский, Маян,
Липовка, Нижние Серьги.
Литература:
Основная:
1. Поликлиническая терапия / Под ред. Давыдкина И.Л. - ГЭОТАР-Медиаб, 2013. –
688 с.
Дополнительная:
1. Ивашкин В. Т. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С / В. Т. Ивашкин, Н. Д. Ющук, Е. А. Климова, М. В. Маевская [и др.].
—Москва, 2017. — 69 с.
2.Ющук Н. Д. Вирусные гепатиты. Клиника, диагностика, лечение / Н. Д.
Ющук, Е. А. Климова, О. О. Знойко, Г. Н. Кареткина, С. Л. Максимов, И. В. Маев.
—Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 304 с.
3.Калинин А.В., Логинова А.Ф., Хазанова А.И. Гастроэнтерология и гепатология. Диагностика и лечение: руководство для врачей. – Москва: «МЕДпресс-информ», 2013. – 602 с.
4.Рахманова А. Г. Хронический вирусный гепатит С и цирроз печени:
Руководство для врачей / А.Г. Рахманова, А. А. Яковлев, В. А. Кащенко, В. В.
Шаройко. — Санкт—Петербург : СпецЛит, 2016. — 380 с.
30