Методички УГМУ / ДЕ_13 ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ, алкогольный гепатит печени

11

- депрессивных состояниях, сахарном диабете, почечной недостаточности,

ишемической болезни сердца.

Среди побочных эффектов ИФН необходимо отметить:

-выраженные пирогенные реакции;

-гриппоподобный синдром;

-развитие аутоиммунного тиреоидита;

-появление аутоантител к В-клеткам;

-нервно-психические расстройства в виде депрессии, апатии или раздражительности, нарушения сна;

-временная алопеция на период терапии ИФН.

Влечении хронического гепатита В используют также аналог нуклеозидов ламивудин, нарушающий синтез вирусной ДНК путем подавления активности обратной транскриптазы. Одним из механизмов терапевтического эффекта ламивудина является его положительное действие на Т-систему иммунитета.

Ламивудин быстро восстанавливает активность СD4+ T-клеток, стимулирующих цитотоксические Т-лимфоциты СD8+. В отличие от интерферона не влияет на иммунный ответ хозяина. Он быстро всасывается после приема внутрь и быстро снижает число копий HBV DNA в сыворотке крови. Ламивудин замедляет развитие фиброза в ткани печени и уменьшает частоту формирования цирроза печени.

Ламивудин внутрь 100 мг в сутки в течение 12 месяцев.

Основным недостатком препарата является развитие мутантных штаммов,

резистентных к лечению.

Среди индукторов интерферона в гепатологии чаще используются

интерлейкины и циклоферон.

Для лечения ХВГ циклоферон может применяться внутримышечно или внутривенно. Циклоферон вводится по 2 мл на 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 12, 14, 16, 18-е

сутки и далее по поддерживающей схеме – 1 раз в 5 дней в течение 3 мес, курсовая доза 7,0 г. Целесообразно сочетание циклоферона и ИФН. К группе индукторов интерферона относятся препараты амиксин (0,125 г в течение 10-14 дней ежедневно), полудан (150 мг 2 раза в неделю в течение 24 недель после 6-месячного

12

курса интерферонотерапии), полигуацил (внутрь по 150 мг 2 раза в неделю в течение 24 нед после курса ИФН-терапии), ридостин, ларифан.

Среди химиопрепаратов широко используются:

- противовирусный препарат аденин-арабинозит (видарабин), его назначают в дозе 7,5-15 мг в сутки в течение 3 недель. Первый трехнедельный курс тормозит репликацию вируса гепатита В, повторный курс вызывает стойкий эффект со снижением активности ДНК-полимеразы и исчезновение НВеАg. Побочными эффектами аденин-арабинозита являются пирогенные реакции, нейромиопатия,

возникающие при длительности лечения более 8 недель;

- рибавирин, аналог гуанозина, обладает широким спектром активности против РНК- и ДНК-вирусов, препарат ингибирует отдельные этапы их репликации.

Используется в дозе 1000-1200 мг в день в два приема в течение 3-4 мес. Возможны побочные эффекты – абдоминальный дискомфорт, гемолитическая анемия.

Монотерапия рибавирином малоэффективна, более целесообразно сочетанное лечение интроном и рибавирином.

Оценка эффективности лечения.

К прогностическим факторам хорошего ответа на интерферонотерапию относятся: высокий уровень АлАТ, низкая вирусная нагрузка, гистологическая картина активного гепатита, женский пол, инфицирование в зрелом возрасте,

отсутствие сопутствующей инфекции, вызванной вирусом гепатита С, D или вирусом иммунодефицита человека.

Лечение хронического вирусного гепатита D

Основными показаниями к назначению интерферона-α при ХГ D являются фаза репликации и высокая активность процесса. Препарат рекомендуют применять по 5 млн. МЕ 3 раза в неделю 3 мес, при отсутствии эффекта – 10 млн.

МЕ 3 раза в неделю в течение 12 месяцев. В лечении гепатита D эффективными оказались альфаферон, вэллферон, интрон-А или реаферон А. Больным, не ответившим на лечение, или больным с частичной ремиссией назначают интрон-А (3-5 млн. МЕ трижды в неделю) в сочетании с ламивудином (150-300 мг/сут ежедневно) или фамцикловиром (750 мг/сут) в течение 6-12 мес.

Урсодезоксихолевая кислота - гепатопротекторное и холелитолитическое средство, препарат желчной кислоты, производное

Способ применения и дозы:

Назначают УДХК внутрь в дозе 13-15 мг/кг в сутки в течение 6 месяцев.

Побочные эффекты:

-диарея (может быть дозозависимой);

-транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз;

-тошнота, рвота;

-запор;

-головокружение;

-алопеция;

-аллергические реакции.

Лечение аутоиммунного гепатита

Отсутствие возможности проведения этиотропного лечения выводит на первый план патогенетическую иммуносупрессивную терапию. Препаратами выбора слкжат преднизолон или метилпреднизолон.

Применяют следующую схему.

1-я неделя:

Преднизолон внутрь 60 мг в сутки

2-я неделя:

Преднизолон внутрь 40 мг в сутки

3-я и 4-я недели:

Преднизолон внутрь 30 мг в сутки

Поддерживающая доза:

Преднизолон внутрь 20 мг в сутки

Относительные противопоказания к применению схемы:

-постменопауза;

-остеопороз;

14

-сахарный диабет;

-артериальная гипертензия.

Сцелью повышения эффективности иммуносупрессивной терапии и уменьшения дозы и, соответственно, побочных эффектов кортикостероидов к терапии нередко добавляют азатиоприн, представляющий собой производное 6-

меркаптопурина и обладающий антипролиферативной активностью.

Применяют следующую схему.

1-я неделя:

Преднизолон внутрь 30 мг в сутки +

Азатиоприн внутрь 100 мг в сутки

2-я неделя:

Преднизолон внутрь 20 мг в сутки +

Азатиоприн внутрь 50 мг в сутки

3-я и 4-я недели:

Преднизолон внутрь 15 мг в сутки +

Азатиоприн внутрь 50 мг в сутки

Поддерживающая доза:

Преднизолон внутрь 10 мг в сутки +

Азатиоприн внутрь 50 мг в сутки

Противопоказания к применению схемы:

-беременность;

-цитопения;

-злокачественная опухоль;

-непереносимость азатиоприна.

Перед отменой иммуносупрессоров обязательно выполнение биопсии печени для констатации исчезновения гистологических признаков активности аутоиммунного гепатита, а после отмены – регулярное обследование пациентов не реже 1 раза в 6 месяцев с применением клинических и биохимических методов. В

случае недостаточной эффективности стандартных схем иммуносупрессивной терапии рекомендуется повышение дозы азатиоприна до 150 мг/сут, что не сопровождается существенным увеличением частоты побочных эффектов.

преднизолона или азатиоприна дают основания для назначения других иммуносупрессоров, таких как циклоспорин, такролимус, циклофосфамид.

Экспертиза:

При выраженном обострении хронического гепатита В, что бывает при

HBeAg+, больные временно нетрудоспособны, нуждаются в лечении в специализированных гепатологических центрах. Сроки временной нетрудоспособности (ВН) составляют 30-35 дней. При снижении показателей цитолиза больные трудоспособны (нуждаются в освобождении от тяжелого физического труда и контакта с гепатотоксическими веществами). В отдельных случаях ХГ (HBsAg, HBeAg) у пациентов наблюдается высокая активность болезни, выраженный цитолитический и мезенхимально-воспалительный синдромы (МВС), сроки ВН при этом могут достигать 4 мес. и более, в таких случаях могут возникать показания для трудоустройства с учетом рекомендаций МРЭК или инвалидности III группы.

Как отражение стадийности течения инфекционного процесса при ХГВ может наступать сероконверсия HBeAg на анти-НВе, что сопровождается резким обострением болезни (желтуха, цитолиз, нарастание индекса Knodell). Больные ХГВ в этой стадии временно нетрудоспособны, нуждаются в стационарном лечении. После сероконверсии активность заболевания, как правило, значительно снижается, начинается интегративная фаза болезни, протекающая с минимальной и слабой активностью, снижающейся с течением времени. Однако у небольшой части больных на фоне сероконверсии HBeAg на анти-НВе возможно формирование ЦП с продолжающейся репликацией HBV и неблагоприятным трудовым прогнозом.

ХГВ с умеренной и низкой активностью репликации HBV (HBsAg, анти-НВе,

анти-НВс IgM, ДНК HBV) имеет минимальную и слабую активность болезни по клинико-лабораторным и морфологическим данным. Основное проявление болезни

- астеноневротический и диспепсический синдромы, умеренное повышение показателей синдрома цитолиза, МВС. У данной группы больных редко возникают клинико-ферментативные обострения болезни, обычно они связаны с тяжелыми

16

физическими нагрузками, ночными дежурствами, нарушениями диеты или невозможностью ее соблюдения. В таких случаях необходимо трудоустройство через ВКК. Стойкая утрата трудоспособности обычно не возникает.

Возможны исключения при медико-социальной экспертизе больных ХГВ. ХГВ с аутоиммунным компонентом имеет выраженную активность болезни,

прогрессирующее течение, тенденцию к усилению фиброза и развитию ЦП.

Нередко пациенты нуждаются в длительном лечении иммуносупрессантами под наблюдением специалистов гепатологического центра. Данная группа больных нуждается в трудоустройстве с учетом рекомендаций МРЭК или в зависимости от условий труда установлении инвалидности III или II группы.

Хронический гепатит D характеризуется стойкой умеренной и выраженной активностью болезни. Примерно у половины больных формирование ЦП и его осложнений наступает в течение 5-10 лет (быстропрогрессирующее течение) и у половины больных - в течение 10-15 лет (относительно медленно прогрессирующее течение болезни). Ремиссии у больных ХГD редки, этиотропная терапия у них неэффективна, характерны длительные обострения болезни с выраженными измененями в цитолитическом, МВС и гепатодепрессивном синдроме. В зависимости от условий трудовой деятельности им показана III или II

группа инвалидности.

Трудоспособность больных c хроническим гепатитом C в большинстве случаев сохраняется. Однако трудовой прогноз может быть различным, что определяется генотипом вируса и активностью репликации вируса. У больных ХГВ он благоприятный, большинство больных трудоспособны и возможно полное выздоровление. При ХГС трудоспособность также сохранена, но больные даже вне клинико-лабораторного обострения нуждаются в освобождении от тяжелой работы в связи с тем, что имеют высокий риск развития ЦП (70-80%). Для пациентов этой группы выраженные обострения не характерны.

Хронический микст-гепатит В+D+C и В+С. Наблюдается выраженная активность, выраженный МВС, цитолитический синдром, начальные признаки портальной гипертензии. Больные нуждаются в значительном изменении условий и

17

видов труда с учетом рекомендаций МРЭК или определении инвалидности

III группы.

Хронический аутоиммунный гепатит и ХГ вирусной этиологии с аутоиммунным компонентом. В период обострения больные временно нетрудоспособны, обычно более 30-40 дней; а вне обострения их трудоспособность ограничена. Эти формы заболевания чаще приводят к потере основной профессии или сужению объема деятельности, что вызывает необходимость направления на МРЭК и определения инвалидности (II-III группа).

Санаторно-курортное лечение показано пациентам с ХГ, которые находятся в стадии клинико-лабораторной ремиссии. Для лечения рекомендуют санатории Ессентуков, Трускавца, Железноводска, Пятигорска, Миргорода, Арзни и др., а

также местные санатории гастроэнтерологического профиля (Обуховский, Нижние Серьги, Липовка).

Алкогольная болезнь печени (АБП) – совокупность нозологических форм,

обусловленных повреждающим действием этанола на клетки печени.

Употребление более 40 г чистого этанола в день является фактором риска развития АБП, употребление более 80 г чистого этанола на протяжении 10 лет и более повышает вероятность формирования цирроза печени.

Клинико-морфологические варианты алкогольной болезни печени:

1.Алкогольная адаптивная гепатопатия;

2.Алкогольная жировая дистрофия печени (жировой гепатоз);

3.Алкогольный фиброз печени;

4.Алкогольный гепатит;

5.Алкогольный цирроз печени.

Эти формы алкогольного поражения печени рассматриваются как последовательные стадии одного патологического процесса.

18

Алкогольная адаптивная гепатопатия

Алкогольная адаптивная гепатопатия наблюдается у 20% больных хроническим алкоголизмом. Эта форма поражения печени характеризуется гиперплазией эндоплазматического ретикулума на фоне снижения активности алкогольдегидрогеназы. При гистологическом исследовании выявляют увеличенные округлые печеночные клетки с матово-стекловидной трансформацией их цитоплазмы, напоминающей цитоплазму клеток, продуцирующих НВsAg, но не дающих специфической для НВsAg окраски орсеином. При электронно-

микроскопическом исследовании наряду с гиперплазией мембран незернистой цитоплазматической сети обнаруживают увеличение количества пероксисом и гигантские митохондрии в цитоплазме гепатоцитов.

Алкогольная гепатомегалия является компенсаторно-приспособительной реакцией печени на повышенный синтез ацетальдегида, образование большого количества перекисных соединений, нарушение синтеза белка и окисления жирных кислот.

Алкогольный жировой гепатоз.

Характерные клинико-лабораторные особенности алкогольного жирового гепатоза:

- больные жалуются на чувство тяжести и распирания, боли в области правого подреберья и эпигастрии; непереносимость жирной пищи; общую слабость,

раздражительность, вздутие живота; у 50% больных субъективные проявления отсутствуют;

- ведущий клинический признак – гепатомегалия; печень умеренно увеличена,

консистенция ее плотно-эластичная, край закруглен; пальпация может быть умеренно болезненной;

- функциональные пробы печени мало изменены, приблизительно у 20-30%

больных наблюдается умеренное повышение активности аминотрансфераз (АлАТ,

оксипролина – маркеров интенсивного фиброзирования, а также повышение экскреции оксипролина с мочой.

Достоверный диагноз алкогольного фиброза печени можно поставить только с помощью гистологического исследования биоптатов печени. Особенно характерным является сочетание центролобулярного перивенулярного фиброза с жировой дистрофией печени. В более поздней фазе появляется перицеллюлярный фиброз – распространение фиброза из центролобулярной зоны в паренхиму по ходу синусоидов и гепатоцитов.

Алкогольный фиброз печени может рассматриваться как предстадия цирроза печени.

Алкогольный гепатит

Алкогольный гепатит – термин, принятый в Международной классификации болезней печени, для обозначения острых дегенеративных и воспалительных поражений печени, обусловленных алкоголем и способных в большом числе случаев прогрессировать в цирроз печени.

Острый алкогольный гепатит (ОАГ) – острое дегенеративное и воспалительное поражение печени, обусловленное алкогольной интоксикацией,

морфологически характеризующееся преимущественно центродольковыми некрозами, воспалительной реакцией с инфильтрацией портальных полей преимущественно полинуклеарными лейкоцитами и обнаружением в гепатоцитах алкогольного гиалина (телец Мэллори).

Заболевание развивается преимущественно у мужчин, злоупотребляющих алкоголем не менее 5 лет. Однако при употреблении больших количеств алкоголя острый алкогольный гепатит может развиться очень быстро. К острому алкогольному гепатиту предрасполагает отягощенность в плане алкоголизма и алкогольного поражения печени. Как правило, алкогольный гепатит начинается