Методички УГМУ / ДЕ_12 ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ООП специальности Лечебное дело, 31.05.01

Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее циклически протекающее заболевание, характерным признаком которого является образование в период обострения дефректа (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, распространяющегося до подслизистотго слоя и глубже.

В Международной классификации болезней Х пересмотра (МКБ 10)

термин «язвенная болезнь» отсутствует, а выделяются язва желудка и язва ДПК. За рубежом чаще пользуются терминами «пептическая язва желудка», «пептическая язва ДПК». В отечественной литературе принято говорить о язвенной болезни как о заболевании всего организма со сложными этиопатогенетическими механизмами, не противопоставляя ЯБ желудка и ДПК.

Эпидемиология

Заболевание широко распространено. Считается, что 5—10 %

взрослого населения страдают ЯБ. По данным Министерства здравоохранения, заболеваемость ЯБ в Российской Федерации в 2008 г.

составила 157,6 на 100 000 населения. Распространенность заболевания среди населения России составляет около 12%. Болезнь встречается

1

преимущественно у мужчин в возрасте до 50 лет, среди городского населения регистрируется в 2—3 раза чаще, чем среди сельского. Дуоденальная локализация язв преобладает над желудочной в общей пропорции 4:1. У лиц молодого возраста это преобладание оказывается более выраженным и достигает 13:1, в старших возрастных группах (после 60 лет) язвы желудка и ДПК встречаются приблизительно с одинаковой частотой.

Классификация

Согласно Международной классификации болезней Х пересмотра

(МКБ10), выделяют:

шифр К25 — язва желудка

шифр К26 — дуоденальная язва

шифр К28 — гастроеюнальная язва

Международную классификацию ВОЗ следует использовать в целях учета и статистики, для применения в клинической практике она должна быть существенно расширена.

Предлагается следующая классификация ЯБ:

І. Обшая характеристика болезни:

1)язвенная болезнь желудка,

2)язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки,

3)пептическая гастроеюнальная язва после резекции желудка.

ІІ. Возможные причины образования гастродуоденальных язв:

1)H. pylori - ассоциированные язвы,

2)язвы, вызванные приемом НПВП

III. Клиническая форма:

1)острая или впервые выявленная,

2)хроническая.

ІV. Течение:

1) латентное,

2

2)легкое или редко рецидивирующее, (реже 1 раза в год),

3)средней тяжести или рецидивирующее (1—2 рецидива в течение года),

4)тяжелое (3 рецидива и более в течение года) или непрерывно рецидивирующее, развитие осложнений.

V. Фаза:

1)обострение (рецидив),

2)затухающее обострение (неполная ремиссия),

3)ремиссия

VI. Характеристика морфологического субстрата болезни:

1)виды язвы: а) острая язва, б) хроническал язва;

2)размеры язвы: а) небольшая (менее 0,5 см), б) средняя (0,5—1см), в)

крупная (1,1—2 см для ДПК и 1,1—3 см для желудка), г) гигантская (более 2

см для ДПК и более 3 см для желудка); 3) стадия развития язвы: а) активная, б) рубцующаяся, в) стадия «красного»

рубца, г) стадия «белого» рубца, д) длительно не рубцующаяся, е) рубцовая деформация желудка, ДПК;

4)локализация язвы:

а) желудок — А: 1) кардия, 2) субкардиальный отдел, 3) тело желудка, 4)

антральный отдел, 5) пилорический канал; Б: 1) передняя стенка, 2) задняя стенка, 3) малая кривизна, 4) большая кривизна;

б) двенадцатиперстная кишка — А. 1) луковица, 2) постбульбарная часть; Б:

1)передняя стенка, 2) задняя стенка, 3) малая кривизна, 4) большая кривизна.

(указываются только выраженные нарушения секреторной, моторной и

эвакуаторной функции).

VIII. Осложнения:

1)кровотечение: а) легкое, б) средней степени, в) тяжелое, г) крайне тяжелое;

2)перфорация;

3)пенетрация;

3

4)стеноз: а) компенсированный, б) субкомпенсированный, в)

декомпенсированный,

5)малигнизация.

Рабочая классификация язвенных поражений желудка и ДПК

( Гребенев А.Л., 1989, Шептулин А.А., 1995 )

● По этиологии и патогенезу

1. ЯБ желудка и ДПК ( первичная ЯБ ): а) H.pylori – зависимая форма ЯБ;

б) H.pylori – независимая форма ЯБ.

2. Симптоматические гастродуоденальные язвы:

а) “стрессовые” язвы – при распространенных ожогах ( язвы Курлинга ), при черепно-мозговых травмах, операциях, кровоизлияниях в головной мозг ( язвы Кушинга ), язвы при других стрессовых ситуациях (инфаркте мио-карда, сепсисе, операциях и т.д.);

б) лекарственные язвы;

в) эндокринные язвы – синдром Золлингера – Эллисона, при гиперпаратиреозе;

г) дисциркуляторно – гипоксические;

д) токсические;

е) язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов – при заболеваниях печени, поджелудочной железы, эритремии, карциноидном синдроме, болезни Крона;

● По локализации поражения

ла.

2.Язвы ДПК:

а) луковицы ДПК;

б) постбульбарного отдела.

3.Сочетанные язвы:

а) двойные ( желудок, ДПК );

б) множественные ( симптоматические язвы ).

Б. Проекция поражения желудка и ДПК

● По клинической форме

а) болевая форма ( типичная, атипичная; суточный ритм; сезонность);

б) диспепсическая форма ( выраженность; симптом “ацидизма”);

в) функциональный синдром ( характер и выраженность секреторных и моторных нарушений желудка и ДПК ).

● По уровню желудочного кислотовыделения

а) повышенный;

б) нормальный;

в) пониженный.

● По характеру гастродуоденальной моторики

а) повышение тонуса и усиление перистальтики желудка и ДПК;

б) снижение тонуса и ослабление перистальтики желудка и ДПК;

5

в) дуоденогастральный рефлюкс.

● По стадии течения заболевания

а) активная стадия – острая, подострая, неполной клинической ремиссии;

б) неактивная стадия - полной клинико-анатомической ремиссии.

● По срокам рубцевания

а) с обычными сроками рубцевания: до 1,5 месяцев для язв ДПК, до 2,5 месяцев для язв желудка;

б) трудно-рубцующиеся язвы: со сроками рубцевания более 1,5 месяцев для язв ДПК, более 2,5 месяцев для язв желудка;

● По характеру течения заболевания

а) острое (впервые выявленная язва);

б) хроническое – с редкими обострениями (1 раз в 2 – 3 года), с ежегодными обострениями, с частыми обострениями (2 раза в год и чаще).

● По тяжести течения

а) легкого течения; б) среднетяжелого течения; в) тяжелого течения.

● По наличию или отсутствию постязвенных деформаций

а) рубцово-язвенная деформация желудка;

б) рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК.

● По наличию или отсутствию осложнений

Язвенная болезнь является заболевнием многофакторного генеза, но ведущую роль в этиопатогенезе в соответствии с современными воззрениями играет инфекция Helicobacter pylori, до 80% язв

6

дуоденальной локализации и 65-70% язв желудка ассоциированы с данной инфекцией. Патогенез заболевания рассматривают как дисбаланс между факторами “ агрессии”( соляная кислота, пепсин,

желчные кислоты, инфекция Helicobacter pylori ) и факторами

“защиты” (секреция слизи, адекватная физиологическая регенерация и достаточное кровоснабжение слизистой оболочки, синтез простагандинов в СОЖ), действующими в слизистой оболочке желудка и ДПК. Указанный дисбаланс возникает на фоне хеликобактерного гастрита и усугубляется по мере персистенции инфекта в СОЖ в зависимости от вирулентных и патогенных свойств микробного штамма, генетических особенностей организма человека, воздействия неблагоприятных факторов внешней среды.

Известно, что развитие ЯБ ДПК, с одной стороны, и ЯБЖ а также рака желудка, с другой, ассоциируется с разными типами хронического гастрита. При наличии хронического антрального гастрита ,

протекающего с минимальной атрофией слизистой и сохраненной или повышенной секрецией соляной кислоты, часто формируются язвы ДПК или препилорического отдела желудка, рак желудка возникает крайне редко. При атрофическом мультифокальном гастрите или пангастрите с гипо - или ахлоргидрией чаще выявляются язвенная болезнь желудка и некардиальный рак, при этом, язвы ДПК практически не встречаются. Хронический антральный Hp-

ассоциированный гастрит и атрофический пангастрит,

ассоциированыый с инфекцией H.pilory, являются разными вариантами естественного течения хеликобактериоза желудка, при этом, основным фактором, определяющим вариант и топографию формирующегося хронического гастрита, служит уровень секреции соляной кислоты.

Клиническая картина

7

В большинстве случаев, особенно при локализации язв в луковице ДПК, характерна четкая связь возникновения боли с приемом пищи. Различают раннюю боль, возникающую через 0,5—1 ч, позднюю — через 1,5—2 ч после еды и «голодную» боль, появляющуюся натощак и прекращающуюся после приема пищи. Близкой к «голодной» является ночная боль..

Болевой синдром имеет суточный ритм, зависящий от локализации и размеров язвы, выраженности нарушений секретной и моторной функций желудка и ДПК, активности воспаления гастродуоденальной слизистой оболочки и т.д. В некоторых случаях имеет место сезонный ритм болей. Локализация болевых ощущений при ЯБЖ чаще в эпигастральной области слева от средней линии тела, при ЯБДПК, хроническом пилородуодените - в эпигастрии справа от средней линии тела.

Боли носят характер жгучих, либо тупых, давящих, связаны с приемом пищи и погрешностями в питании;

Для локализации язвы в верхних отделах желудка характерны боли под

мечевидным отростком, за грудиной, возникающие чаще через 20-30 мин

после еды, иногда в ночное время. В отличие от коронарной эта боль

снимается приемом щелочей.

При ЯБ наблюдаются различные диспептические расстройства: изжога, Примечание [ЛП1]:

тошнота, рвота, запоры. Иногда они могут быть более выраженными, чем

болевые ощущения.

Отличительной особенностью ЯБ является периодичность течения.

Периоды обострения, которые обычно продолжаются от 3 до 6 недель,

сменяются фазой ремиссии. Обострения заболевания часто носят сезонный

характер (весна, осень).

Клинические проявления могут изменяться в зависимости от

локализации язв, пола и возраста пациента.

Клиническая картина ЯБ у женщин молодого возраста с нормальной

климактерическом периоде, а также у молодых женщин с нарушенным

менструальным циклом.

8

У лиц молодого возраста отмечаются преобладание дуоденальных язв,

выраженность болевого синдрома при обострениях, нейровегетативные

сдвиги. ЯБ у больных пожилого и старческого возраста встречается в трех

вариантах: 1) длительно протекающая ЯБ, возникшая в молодом возрасте и

сохранившая характерную периодичность течения; 2) ЯБ с типичным

течением, возникшая в пожилом и старческом возрасте («поздняя» ЯБ); З)

«старческая» язва, которую в связи с особенностями ульцерогенеза

(трофические нарушения стенки желудка, обусловленные недостаточностью

регионального и локального кровоснабжения) следует с большим

гастродуоденальные язвы встречаются намного чаще, чем предполагалось

ранее (до 25% всех язв, выявленных при профилактических эндоскопических

осмотрах больных ЯБ).

В 15—20 % случаев в течении ЯБ наблюдаются те или иные осложнения. Выделяют осложнения, возникающие внезапно и непосредственно угрожающие жизни больного (кровотечение, перфорация),

а также развивающиеся постепенно (пенетрация, стенозирование

привратника и ДПК).

Объективное общеклиническое обследование больного дает мало информации, на основании которой можно заподозрить ЯБ. Следует обращать внимание на наличие послеоперационных рубцов передней брюшной стенки, на гиперпигментацию кожных покровов в эпигастрии, указывающих на частое применение грелок при выраженном болевом синдроме. Объективное исследование органов брюшной полости: "язвенная триада" - локальный дефанс передней брюшной стенки, болезненность при поверхностной пальпации и положительный симптом Менделя, либо болезненность в пилородуоденальной зоне, в передних точках Боаса. . Симптомы исчезают при стихании обострения.

Установление шума плеска в зоне проекции желудка при толчкообразном надавливании спустя 7—8 ч после приема пищи свидетельствует о нарушении эвакуации из желудка.

9

Диагностика

Анамнестические данные: наличие заболеваний желудка у кровных родственников и в семье пациента; эпизоды "черного стула", употребление ульцерогенных лекарственных средств (стероидные гормоны, нестероидные противовоспалительные препараты - НПВП,), характер и режим питания, вредные привычки, психо-эмоциональные перегрузкию.

План обследования

1.Общий анализ крови,

2.общий анализ мочи,

3.копрограмма, анализ кала на реакцию Грегерсена,

4.фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с обязательной биопсией слизистой антрального отдела, тела и угла желудка при ЯБДПК и хроническом гастрите, из края язвенного дефекта - при ЯБЖ, из любого участка слизистой оболочки - при наличии визуальных признаков, подозри-тельных на неопластическую трансформацию слизистой;

5.хромогастроскопия для оценки степени выраженности атрофии и кишеечной метаплазии СОЖ;

6.морфологическое исследование биоптатов слизистой (цитологическое, гистологическое) с целью исключения наличия признаков атипии, Hpинфекции, оценки выраженности гастритических изменений СОЖ;

7.рентгенологическое исследование желудка и ДПК при необходимости оценки моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК, либо для исключения инфильтративного процесса в желудке;

8.исследование секреторной функции желудка, в том числе, суточный мониторинг интрагастральной pH в случае отсутствия эффекта от проводимой антисекреторной терапии.

При составлении плана обследования учитывается необходимость исключения онкопатологии желудка, особенно, у больных, имеющих факторы риска развития опухоли желудка (кровные родственники больных раком желудка; больные хроническим атрофическим HP-ассоциированным гастритом при наличии ранее выявляемых изменений слизистой оболочки желудка в виде кишечной метаплазии либо дисплазии эпителия).

Диагноз ЯБ основывается на данных эндоскопического и

рентгенологического обследования пациента.

10