Методички УГМУ / ДЕ_12 ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

1. Рентгенологический метод выявляет прямые и косвенные симптомы заболевания. К наиболее важным косвенным рентгенологическим признакам ЯБ относятся: рубцовая деформация органа, конвергенция складок и дискинетические нарушения гастродуоденальной зоны. Язвенная ниша является прямым признаком заболевания. Однако уровень рентгенологических ошибок при выявлении гастродуоденальных язв достаточно велик и составляет 18—35 %. Преимущество метода —возможность оценить моторно-эвакуаторную функцию желудка и ДПК, размеры желудка,

положение в брюшной полости, исключить инфильтративный характер поражения стенок органа. Для повышения информативности рентгенодиагностики необходимо придерживаться следующих методических приемов: исследование должно проводиться с двойным контрастированием быть полипозиционным; сопровождаться прицельными рентгенограммами.

2.Эндоскопический метод является основным в диагностике гастродуоденальных язв. Никакой другой метод не позволяет осуществить надежную визуализацию язв и получить биоптат слизистой оболочки для гистологического исследования. Важным компонентом эндоскопического исследования является гастробиопсия для определения геликобактерной инфекции.

Эндоскопическая картина острой и хронической язвы. Острая язва чаще имеет небольшие размеры (5—10 мм в диаметре), округлую форму,

ровные гладкие края, неглубокое дно, часто с геморрагическим налетом. Для острых язв характерна их множественность, нередко наблюдается сочетание язв в желудке и ДПК.

При эндоскопическом исследовании хроническую язву можно не только визуализировать, но и оценить стадию язвенного процесса. Выделяют следующие стадии обострения: стадию острых краев, плоских краев язвы и

11

стадию репарации. Стадии стихающего обострения обычно соответствует стадия красного рубца, которая сменяется стадией белого рубца, что характерно для ремиссии. При эндоскопическом исследовании хроническая язва желудка представляет собой дефект слизистой оболочки различного

размера, формы и глубины.

2. Эндоскопическое исследование позволяет осуществить надежную

визуализацию язв и получить биоптат слизистой оболочки из краев язвенного

12

дефекта для гистологического исследования. Важным компонентом эндоскопического исследования является гастробиопсия из стандарт ных участков желудка для определения наличия геликобактерной инфекции.

3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости

проводится с целью оценить состояние органов панкреато-билиарной системы, печени.

4. Лабораторные исследования при неосложненной язве имеют лишь относительное, ориентировочное значение в распознавании ЯБ.

Решающая роль инфекции H. pylori в этиопатогенезе большинства

случаев ЯБ, обуславливает необходимость обследования больных на

наличие данной инфекции в желудке.

Диагностика инфекции H. pylori должна осуществляться методами,

удовлетворяют следующие методы диагностики:

1.Бактериологичесий — посев биоптата слизистой оболочки желудка на дифферециально~диагностическую среду. Бактериологический метод в связи с трудностями выращивания микроорганизма используется в основном

внаучно-исследовательских целях.

2.Морфологический:

— гистологический — окраска бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, Вартну-Старри, Генте, толуидиновым синим. Гистологический метод является «золотым» стандартом диагностики

H. pylori. Метод позволяет не только достоверно выявлять наличие H. pylori,

но и определять степень обсемененности по следующим критериям:

0- бактерии в препарате отсутствуют;

1- слабая обсемененность (до 20 микробных тел в поле зрения)

2- умеренвая обсемененность (от 20 до 50 микробных тел в поле зрения)

13

3 - выраженная обсемененность (свыше 50 микробных тел в поле зрения)

— цитологический — окраска бактерии в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Гимзе, Граму.

3. Уреазный — определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду,

содержащую субстрат, буфер и индикатор.

4.Дыхательный - определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов 14С или 13С; они вьделяются в результате расщепления в желудке больного меченой мочевины под действием уреазы бактерии Н. pylori.

5.Иммуноферментный метод определения антител к H. pylori.

Метод иммуноферментного анализа, основанный на обнаружении специфических антигеликобактерных антител классов А и G в сыворотке плазме или капиллярной крови, является неинвазивным высокочувствительным методом диагностики H pylori-инфекции. Однако этот метод не позволяет установить, имеется ли в настоящее время активная инфекция, или был только контакт с микробом в прошлом. В связи с этим метод ИФА может быть использован для первичной диагностики инфекции только у лиц, ранее не получавших антихеликобактерной терапии, а также для проведения скрининга в целях эпидемиологических исследований распространенности Н. руlогi-инфекции и выявления групп риска развития гастродуоденальной патологии, ассоциированной с H. pyloгi, особенно бессимптомно протекающей.

6.Определение антигена H. Pylori в кале методом иммуноферментного

анализа.

7.Определение ДНК H. pylori с помощью полимеразной цепной реакции

(ПЦР) в кале.

Примерные формулировки диагноза:

14

Язвенная болезнь желудка: впервые выявленная крупная (2 см) язва малой кривизны тела желудка, осложненная остановившимся кровотечением с кровопотерей средней степени тяжести (от 20.09.2015,

Hp – статус - неизвестен .

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, Н. pylori –

ассоциированная: хроническая язва передней стенки луковицы ДПК(0,3

см), рецидивирующее течение, фаза обострения

Язвенная болезнь ДПКчасто рецидивирующее течение, фаза ремиссии, рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК, субкомпенсированный постбульбарный стеноз.

Язвенная болезнь ДПК, впервые выявленная , стадия полной клинико-анатомической ремиссии; рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК. ДГР I. Хронический поверхностный антральный гастрит Нрассоциированный, (минимальной воспаление, активность I, контаминация Нр I).

Лечение и профилактика

Средняя длительность стадий обострения хронических

гастродуоденальных язв (по Богеру М.М., 1986)

Таким образом, в среднем дуоденальная язва рубцуется в течение 4—6 нед., а

язва желудка — в течение 6-8 нед.

Индивидуальные различия в сроках репарации имеются, и они весьма

существенны.

15

Факторы, оказывающие влияние на скорость заживления

гастродуоденальных язв (по С.И. Пиманову, 2000)

1. Кислотность. Наличие высокой кислотности желудочного сока неблагоприятно сказывается на репарации. Подавление ее (удержание pH

выше 3) способствует более быстрой репарации. Скорость репарации язвы зависит, прежде всего, от количества часов в сутки, когда внутрижелудочная рН выше 3: дуоденальная язва заживает за 4 нед, если pH выше 3 и

сохраняется 18—20 часов в сутки. При pH 3 и ниже в течение 18 часов в сутки язва желудка заживает за 8 недель.

2.Возраст. В пожилом возрасте скорость репарации гастродуоденальных язв уменьшается. Если в возрасте 21—50 лет диаметр язвы уменьшается на 1 мм за 5—6 дней, то после 50 лет — за 8 дней.

3.Пол. ЯБ у женщин в целом протекает более легко, чем у мужчин,

однако заживление язвы у женщин идет медленнее. При заживлении язвы ее диаметр уменьшается на 1 мм за 5 дней у мужчин и за 6 дней — у женщин.

Каждая стадия обострения язвы у женщин примерно на 3 дня больше, чем у мужчин. При беременности язвы заживают быстрее.

4. Локализация язвы. Чем проксимальнее расположена язва, тем медленнее она заживает. По оценке числа дней, необходимых для уменьшения диаметра язвы на 1 мм, язва желудка заживает в 1,5 раза медленнее, чем язвы луковичной локализации. Язва кардиального и субкардиального отделов заживает в 1,5 раза медленнее, чем язва тела желудка, и в 2,4 раза медленнее язвы луковицы. Если анализировать длительность стадий, существенные отличия выявляются только при сравнении дуоденальных (пилорических) язв и тела (или кардиального отдела) желудка. Быстрее заживают язвы, локализующиеся на верхней и задней стенках луковицы.

6.Размеры. Естественно, что большая язва заживает медленнее, чем язва малых размеров. В то же время скорость репарации (по изменению

16

диаметра язвы или по изменению площади язвенного дефекта — количеству мм2/сут) выше при больших язвах.

7.Значительнал глубина язв замедляет репарацию. 8.Множественные язвы заживают медленнее, одиночные — быстрее.

9.Отечность слизистой оболочки вокруг и вдали от язвы, утолщение складок слизистой оболочки замедляют заживление.

10.Удлиняются сроки peпарации при наличии рубцовоязвенной деформации пилоробульбарной зоны.

11.Сочетание ЯБ с сахарным диабетом, хроническим палкреатитом,

циррозом печени и другими заболеваниями замедляет репарацию. 12.Наличие выраженного гастрита и дуоденита, неочищенное дно язвы

(длительно покрытое беловатым фибринозным налетом), метаплазия краев язвы замедляют репарапию, малое количество сосудов в регенерирующем эпителии сопутствуют плохому заживлению язвы.

13.Нарушения гастродуоденальной моторики замедляют репарацию

язв.

14.Стрессы, нерегулярное питание, курение, употребление алкоголя,

прием ульцерогенных лекарственных препаратов (НПВС, резерпин и др.)

также замедляют заживление гастродуоденальных язв.

15.Длительный язвенный анамнез неблагоприятно сказывается на сроках заживления.

Цели терапии язвенной болезни:

1.Улучшение и поддержание общего состояния пациента (оптимизация качества жизни с точки зрения больного)

2.Лечение острой стадии болезни

- Устранение симптоматики

– По возможности, максимальное восстановление нормальной слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта

3. Поддержание ремиссии (снижение частоты и тяжести рецидивов)

17

4. Предотвращение осложнений, требующих госпитализации и хирургического лечения

Общая тактика лечения язвенной болезни

В консервативном лечении язвенной болезни выделяют три этапа:

1.Терапия в период обострения, направленная на ликвидацию клинических проявлений и ускорение заживления язвы.

2.Реабилитация, которая начинается с первого периода и продолжается до восстановления структурно-функциональных нарушений гастродуоденальной системы.

3.Профилактические мероприятия по предупреждению рецидивов

впериод стойкой ремиссии.

1.Лечение обострений язвенной болезни

Все методы противоязвенного лечения можно разделить на

нефармакологические и фармакологические.

Нефармакологические методы

Режим. До недавнего времени считалось, что все больные с выявленной гастродуоденальной язвой подлежат госпитализации. В

дальнейшем было установлено отсутствие достоверного различия в сроках заживления язвы при стационарном и поликлиническом лечении и что особенно важно - ранние рецидивы язвы чаще возникают после выписки из стационара. Последнее обстоятельство можно объяснить резкой сменой щадящего госпитального режима на обычный, чего не происходит при амбулаторном лечении. Поэтому больных с обострением неосложненной язвы стали лечить преимущественно амбулаторно.

Обязательной госпитализации подлежат:

-больные с осложненным и часто рецидивирующим течением заболевания;

-больные язвой желудка;

18

-больные язвой, протекающей с выраженным болевым синдромом или болевым синдром, который не купируется в течение недели амбулаторного лечения;

-больные с множественными (две и более), большими (1 см и более) гастродуоденальными язвами, а также язвами, развившимися на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний;

-при невозможности организовать лечение больного и контроль за заживлением язвы в поликлинических условиях.

Диета остается важным компонентом лечения. Однако в настоящее время пересмотрены некоторые устаревшие традиции. Так, щадящие диеты № lа, 1б при обычных обострениях заболевания практически не используются. Сохраняет свое значение диета № 1, рекомендуется увеличить потребление мясных и рыбных продуктов, при этом 15—20% калорийности должно приходиться на белки. Питание должно быть 5—6 разовое. Интервалы между приемами пищи не должны превышать 3—4 ч в течение дня. При назначении лечебного питания следует учитывать сопутствующие заболевания органов пищеварения и индивидуальную непереносимость продуктов питания, например молока.

Фармакотерапия

Фармакотерапия ЯБ должна быть индивидуализированной и учитывать основные патогенетические факторы, особенности клинических и морфо-

функциональных изменений в гастродуоденальной зоне. Кроме того, следует выяснить состояние гастродуоденальной моторики, наличие геликобактерной инфекции и др.

Лекарственная терапия предполагает достижение следующих целей:

1)устранение боли и диспепсических проявлений;

2)достижение рубцевания язвы в короткие сроки;

3)предупреждение рецидивов.

19

В зависимости от механизма действия выделяют несколько групп

лекарственных средств, применяемых при лечении больных ЯБ:

антисекреторные средства;

антигеликобактерная терапия;

препараты местного защитного действия (цитопротекторы,

репаранты);

регуляторы моторно-эвакуаторной функции — прокинетики,

гастроинтестинальные гормоны;

симптоматическая терапия (антациды, спазмолитики)

1.Антисекреторные препараты. К антисекреторным препаратам

относятся:

периферические М-холинолитики,

блокаторы Н2-рецепторов,

ингибиторы протонной помпы.

1.1 Периферические М-холинолитики (атропина сульфат, метацин,

платифиллина гидротартрат, гастроцепин), длительное время использовавшиеся для лечения ЯБ, в последние годы отходят на задний план.

Их антисекреторный эффект невелик, действие непродолжительно и нередко вызывает побочные реакции (сухость во рту, тахикардию, запоры, нарушения мочеиспускания, повышение внутриглазного давления и др.).

1.2 Блокаторы Н2-рецепторов: циметидин, ранитидин, фамотидин,

низатидин, роксатидин.

Большое количество побочных реакций циметидина и других препаратов первого поколения практически ислючило их применение.

Известно, что примерно у 10—17% популяции количество Н2-

рецепторов на обкладочных клетках небольшое, в связи с чем блокаторы Н2-

рецепторов в этих случаях малоэффективны или неэффективны вовсе.

Возможно развитие толерантности к Н2-блокаторам, когда эффект после

20