Фізіологія глотки

Глотка виконує чотири основні функції:

1. Дихальну - проходження повітря у гортань.

2. Проходження рідини та їжі у стравохід.

3. Захисну - запобігання проникненню сторонніх тіл та подразнюючих речовин ( хімічне та термічне подразнення ) у нижчерозміщені відділи травної та дихальної системи; участь в імунітеті, а також зігрівання, зволоження та знезараження повітря тощо.

4. Мовну - артикуляція та резонанс звуків під час мовлення.

Оскільки по глотці проходить як повітря, так і їжа, існують рефлекторні механізми, які регулюють ці процеси.

Коли людина дихає носом, м’яке піднебіння звисає вниз та відкриває шлях для проходження повітря з носа та носоглотки через рото- і гортаноглотку в напрямку до гортані та трахеї і, навпаки, під час ковтання м’яке піднебіння піднімається і щільно притискається до задньої стінки глотки, чим відділяє носоглотку від середньої частини глотки. Це попереджує можливість потрапляння їжі в носоглотку і ніс, що іноді трапляється при паралічах м’якого піднебіння, наприклад, після дифтерії.

Оскільки слизова оболонка глотки має смакові нервові закінчення ( на м’якому піднебінні й біля кореня язика), вона виконує ще й смакову функцію.

Рефлекторне скорочення м’язів глотки при різних термічних чи хімічних подразненнях або при потраплянні сторонніх тіл, є одним з проявів захисної функції глотки.

Нині завдяки досягненням у галузі імунології, алергології та іншим численним дослідженням можна схематично сформулювати фізіологічну роль лімфаденоїдної тканини горла таким чином.

1. 1. Кровотворна функція: в мигдаликах утворюються лімфоцити, які надходять у загальну течію лімфи та кровообіг і заміщують постійну втрату цих клітин в організмі.

2 2. Захисна функція полягає в тому, що лімфоцити мигдаликів, мігруючи на поверхню слизової оболонки, виділяють протеолітичні ферменти, які лізують мікроби та білкові молекули, антигени. У лімфоцитах утворюється понад 20 медіаторів, які діють на мікро- та макрофаги, стимулюють або пригнічують їх міграцію, фагоцитоз, здатність до перетравлювання. Макрофаги, які переробляють антигени, готують їх до контакту з імунокомпетентними клітинами - лімфоцитами.

3. 3. Інформаційна функція: в плоскому епітелії, що вкриває мигдалики, є щілини (внутрішньоепітеліальні ходи), куди мігрують лімфоцити. Останні, контактуючи з антигенами в слизовій оболонці мигдаликів, отримують інформацію про мікроби, віруси або інші антигени, що проникають в організм. З епітелію лімфоцити реемігрують у мигдалик та інші лімфоїдні органи, які передають оптимальну інформацію. У відповідь на це починають розмножуватися клони, або популяція, тих лімфоцитів, які чутливі до даного антигену. Через 10 днів розвивається імунітет або алергія до антигену, що потрапив в організм.

4. Лімфоцити мигдаликів толерантні ( нечутливі) до сапрофітної мікрофлори верхніх дихальних шляхів.

5. У піднебінних мигдаликах концентрація лізоциму в 300 разів вища, ніж у сироватці крові. Це свідчить про утворення цієї речовини в мигдаликах.

6. У мигдаликах продукується інтерферон. Було навіть запропоновано видалені у хворих піднебінні мигдалики використовувати для промислового виробництва інтерферону.

Інтерферон та лізоцим є чинниками неспецифічного захисту. Вони беруть участь у формуванні місцевого імунітету порожнини горла та рота.

7. Нейрорефлекторна (рецепторна) функція піднебінних мигдаликів. Завдяки розвитку нервового апарату піднебінні мигдалики здатні на тільки сприймати нервові імпульси, але й самі можуть бути джерелом нервової імпульсації на інші органи. Класичним прикладом нейрорефлекторного зв’язку мигдаликів є тозилокардіальний рефлекс. Такі ж рефлекси, очевидно, можуть діяти від мигдаликів на печінку та нирки. Ці рефлекси служать для регуляції нормальної діяльності цих органів. За наявності патології піднебінних мигдаликів може виникнути патологічна імпульсація, котра буде порушувати діяльність серця та інших органів.

Усе вищевикладене свідчить про важливу роль мигдаликів в організмі, що змушує з обережністю вирішувати питання про їх видалення.

Методи дослідження горла

Обстеження ротової частини горла носить назву орофарингоскопії і може бути проведено як отоларингологом із застосуванням освітлення лобовим рефлектором, так і без спеціального освітлення, тобто спеціалістом будь-якого фаху. Для обстеження потрібен шпатель. На початку обстеження слід звернути увагу на стан ротової порожнини. При цьому варто оцінити колір слизової оболонки щік, ясен, язика, стан зубів, конфігурацію твердого піднебіння. Після цього оглядають горло. За допомогою шпателя відтискують передні 2/3 язика донизу. У цей момент хворий повинен спокійно та глибоко дихати, ліпше носом. Визначають стан слизової оболонки піднебінних дужок та мигдаликів, бічних та задньої стінок горла. Сховані за піднебінними дужками мигдалики вважаються атрофічними. Середньої величини мигдалики вважають у тому разі, коли вони містяться на рівні дужок. Гіпертрофовані мигдалики виходять із-за дужок і виповнюють просвіт зіва. Якщо відстань від передньої дужки до середини зіва розділити на 3 рівні частини, то мигдалик, який займає 1/3, вважають гіпертрофованим І ступеня, який займає 2/3 цієї відстані, - ІІ ступеня, збільшений мигдалик, що досягаї середини зіва, - гіпертрофованим ІІІ ступеня..

Для оцінки вмісту крипт іншим шпателем натискують на передню дужку та витискують із крипт вміст. Там можуть бути тканинна рідина, казеозні пробки або рідкий гній.

Для огляду носової частини горла проводять задню риноскопію. Застосовуючи різні нахили підігнртого дзеркала, яке уводять за піднебінну завіску без зіткнення із слизовою оболонкою, вдається оглянути хоани, отвори слухових труб, склепіння та бічні стінки носової частини горла. Якщо виконати задню риноскопію не вдається через підвищений блювотний рефлекс, слід провести поверхневу анестезію шляхом змащування слизової оболонки 2% розчином дикаїну, лідокаїну, 10% розчином новокаїну, димедролу або увести ці речовини в горло за допомогою пульверизатора.

У разі необхідності більш ретельного огляду верхньої частини гола після місцевої анестезії відтягують та фіксують піднебінну завіску гумовою трубкою, виведеною через носову порожнину, носову частину горла, а потім через рот та зав’язаною над верхньою губою.

У маленьких дітей часто проводиться застосовувати пальцеве дослідження носової частини горла. При цьому голову дитини притискують однією рукою до тулуба лікаря, вказівним пальцем цієї ж руки притискують щоку між зубами дитини (це виключає прикушування уведеного пальця лікаря), потім вказівний палець другої руки лікар уводять через рот у носову чстину горла. Пальцем прощупують стінки горла, визначають величину та щільність горлового мигдалика. За допомогою цієї процедури можна здійснити в разі необхідності розрив спайок у ділянці горлових отворів слухових труб та масаж останніх. Нині з’являються прилади - риноскопи, за допомогою яких можна оглянути верхню частину горла, застосовуючи волоконну оптику.

Для огляду гортанного віділу горла використовують непряму гіпофарингоскопію, котру проводять так само, як непряму ларингоскопію. Під час непрямої гіпофарингоскопії добре видно корінь язика, розміщений на ньому язиковий мигдалик, розміщений між коренем язика та надгортанником, валекули, язикову поверхню надгортанника, грушоподібні закутки (заглибини) та всі відділи гортані.

Якщо не вдається здійснити непряму гіпофарингоскопію, а також у маленьких дітей проводять пряму гіпофарингоскопію за допомогою ларингоскопа. При цьому видно всі анатомічні утворення.

ГІПЕРТРОФІЯ ТА ХРОНІЧНЕ ЗАПАЛЕННЯ ГОРЛОВОГО МИГДАЛИКА

Гіпертрофія горлового мигдалика, розміщеного в носовій частині горла, носить назву "аденоїди", або "аденоїдні вегетації", а хронічне його запалення - "хронічний аденоїдит". Найчастіше аденоїди спостерігаються в дітей віком від 3 до 12 років, але можуть виявлятися в молодших дітей, а також у дорослих. Частота виникнення аденоїдів коливається від 5 до 30% усіх дітей віком від 3 до 7 років.

Етіологія. Гострі вірусні та бактеріальні інфекції слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, які часто повторюються, призводять до функціонального навантаження лімфаденоїдного апарату горла та його гіпертрофії. Очевидно, в цьому плані має значення спадкова схильність та конституційні особливості дитячого організму. Гіпертрофія горлового мигдалика часто спостерігається в дітей, які живуть у поганих матеріально-побутових умовах (сирі, погано провітрювані приміщення), внаслідок нераціонального харчування, алергізації організму.

Етіологія, патогенез та патологоанатомічні зміни за хронічного аденоїдиту такі самі, як за хронічного тонзиліту . Варто пам'ятати, що хронічний аденоїдит розвивається в дітей раніше, ніж хронічний тонзиліт. Хронічний аденоїдит можна виявити навіть у дітей віком 1-2 роки.

Клініка. Діти, які хворі на аденоїдит, самі або зі слів батьків скаржаться на постійне або тільки вночі порушення носового дихання, гугнявість, часте погіршення слуху у зв'язку з хронічним катаром середнього вуха. Під час сну діти занепокоєні, часто прокидаються, скрикують, хропуть. Нічний сон не приносить відпочинку, діти піднімаються втомленими, блідими, скаржаться на головний біль. У частині дітей спостерігається нічне нетримання сечі. Таким дітям важко вчитися в школі, в них погіршується пам'ять, вони погано засвоюють навчальний матеріал.

Під час об'єктивного обстеження часто привертає увагу обличчя дитини, яке отримало назву "аденоїдизму", або "аденоїдного вигляду" (habitus adenoides): апатичний вираз обличчя зі згладженістю носогуб-них складок, з широко розкритими витріщеними та малорухомими очима, з напіввідкритим ротом, вкороченою верхньою губою. Оглядаючи носову порожнину, виявляють сизий колір слизової оболонки, гіпертрофію задніх відділів нижніх носових раковин.

У дітей з аденоїдами спостерігається порушення росту лицевого скелета: верхня щелепа ніби здавлена, тверде піднебіння має готичну форму. Порушується прикус, що призводить до неправильного прорізування зубів. Можуть бути порушення і в розвитку скелета грудної клітки: так звані груди шевця або курячі груди.

Звичайно, майже не вдається виявити хворого з аденоїдами, в якого були б усі перелічені вище симптоми. Діагноз аденоїдів грунтується на підставі вищевказаних симптомів. Але обов'язково варто провести задню риноскопію, яка добре виявляє аденоїдні розрощення в носовій частині горла. Ступінь гіпертрофії горлового мигдалика визначають таким чином: якщо аденоїди досягають верхнього рівня леміша, - це І ступінь, якщо спускаються до рівня середньої носової раковини, - II ступінь, якщо закривають хоани, - III ступінь.

У маленьких дітей не завжди вдається провести задню риноскопію. Тоді проводять пальцеве дослідження носової частини горла. При цьому голову дитини притискують лівою рукою до бічної поверхні грудної клітки лікаря. У відкритий рот лікар уводить вказівний палець лівої руки між зубами крізь щоку (це виключає можливість прикусити палець лікаря), а вказівний палець правої руки проводить за м'яке піднебіння в носову частину горла. Якщо є аденоїди, то вони визначаються як м'яке утворення, що заповнює носову частину горла.

Діти часто хворіють на гострий аденоїдит, який рідко діагностується, а педіатри при цьому ставлять діагноз гострого ринофа-рингіту. Між загостреннями діти з хронічним аденоїдитом скаржаться на загальну слабкість, швидку втомлюваність, головний біль, може бути субфебрильна температура тіла. У них, як правило, постійний нежить, вночі їх інколи непокоїть кашель. Нерідко наприкінці ночі або вранці спостерігається блювання слизом, який дитина ковтає.

Під час об'єктивного обстеження можна виявити мацерацію та гіперемію шкіри верхньої губи внаслідок постійного виділення слизу з носа. Слизова оболонка носа сизого кольору, набрякла, вкрита слизо-гнійними виділеннями білого кольору, які накопичуються в нижньому носовому ході. Під час фарингоскопії видно, як по задній стінці горла з носової частини горла стікає смужка білого слизу. Під час задньої риноскопії видно аденоїди круглої форми, борозенки згладжені, слизова оболонка гіперемійована, набрякла, вкрита білим слизом. Під пальцем під час пальцевого дослідження відчуваються щільні, круглої форми аденоїди, тому що внаслідок хронічного процесу в лімфаденоїдному кільці горлового мигдалика багато сполучної тканини.

Лікування. Аденоїдні вегетації порушують носове дихання, приводять до вищеописаних змін. У зв'язку з цим за умови аденоїдів II та III ступеня проводять операцію - аденотомію. Перед операцією проводять аналіз крові, сечі, обстеження в педіатра. Операцію виконують через 1-2 міс після гострого захворювання, амбулаторно. Під час операції старші діти сидять в операційному кріслі з фіксованими руками, маленьких дітей фіксують на руках у помічника. Аденоїди зрізають спеціальним інструментом (аденотом Бекмана), який уводять у носову частину горла через рот. Після аденотомії кровотеча швидко припиняється. Якщо кровотеча значна, варто в носову частину горла увести аденотом і видалити залишки аденоїдної тканини. У разі значної кровотечі проводять задню тампонаду великим тампоном, яким повністю виповнюють носову частину горла.

Якщо аденотомію виконати у хворого на хронічний аденоїдит, то через 0,5 року - 1 рік аденоїди знову виростають, часто досягаючи значних розмірів. У зв'язку з цим у разі хронічного запалення горлового мигдалика необхідно застосувати комплексне лікування.

Хворим на хронічний аденоїдит призначають неспецифічну гіпо-сенсибілізуючу та стимулювальну терапію, як і при хронічному тонзиліті. Місцево можна призначити інгаляції з антибіотиками, до яких найбільш чутлива мікрофлора з носової частини горла, з додаванням димедролу та суспензії гідрокортизону, інгаляції проводять щодня протягом 3 тиж, замінюючи антибіотики кожні 7 днів. Якщо немає можливості проводити інгаляції антибіотиків, можна тричі на день промивати носову порожнину та носову частину горла лужними розчинами (1/4 чайної ложки харчової соди на 250 мл теплої води) з наступною інсуфляцією через ніс у носову частину горла сульфаніламідних препаратів із димедролом (стрептоцид або сульфадимезин по 2 г та димедрол 0,05 г) протягом 3 тиж.

Можна призначити в цей період тубус-кварц, УВЧ, лазертерапію. До кінця лікування 70% хворих на хронічний аденоїдит одужує. У 30% дітей, у котрих аденоїди зменшуються мало, треба робити аденотомію і упродовж 2 тиж після неї проводити консервативне лікування. Така комплексна терапія значно підвищує ефективність лікування та запобігає рецидивам захворювання.