Дистимия (f34.1).

Этиология

Типы личностей, у которых возникает дистимия, правильно было бы назвать конституционально-депрессивными. Эти черты у них проявляются в детстве и пубертате как реакция на любую трудность, а в дальнейшем и эндогенно.

Клиника

Они плаксивы, задумчивы и не слишком общительны, пессимистичны. Под влиянием незначительных стрессов в постпубертате, в течение не менее двух лет, у них возникают периоды постоянного или периодического депрессивного настроения. Промежуточные периоды нормального настроения редко длятся дольше нескольких недель, все настроение личности окрашено субдепрессией. Однако уровень депрессии ниже, чем при легком рекуррентном расстройстве. Удается выявить следующие симптомы субдепрессии:

— снижение энергии или активности;

— нарушение ритма сна и бессонницу;

— снижение уверенности в себе или чувство неполноценности;

— трудности в концентрации внимания, и отсюда субъективно воспринимаемое снижение памяти;

— частую слезливость и гиперсензитивность;

— снижение интереса или удовольствия от секса, других ранее приятных и инстинктивных форм деятельности;

— чувство безнадежности или отчаяния в связи с осознанием беспомощности;

— неспособность справляться с рутинными обязанностями повседневной жизни;

— пессимистическое отношение к будущему и негативную оценку прошлого;

— социальную отгороженность;

— снижение разговорчивости и вторичную депривацию.

Диагностика

1. Не менее двух лет постоянного или повторяющегося депрессивного настроения. Периоды нормального настроения редко длятся дольше нескольких недель.

2. Критерии не соответствуют легкому депрессивному эпизоду, поскольку отсутствуют суицидальные мысли.

3. В течение периодов депрессии должны быть представлены не менее трех из следующих симптомов: снижение энергии или активности; бессонница; снижение уверенности в себе или чувство неполноценности; трудности в концентрации внимания; частая слезливость; снижение интереса или удовольствия от секса, других приятных видов деятельности; чувство безнадежности или отчаяния; неспособность справляться с рутинными обязанностями повседневной жизни; пессимистическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого; социальная отгороженность; снижение потребности в общении.

Тема 3 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

1. Подходы к определению понятия «невроз». Этиология и патогенез неврозов. Отличие неврозов от психопатий

2. Классификация невротических расстройств

3. Этапы неврозогенеза

4. Динамика невротических формирований

Подходы к определению понятия «невроз». Этиология и патогенез неврозов. Отличие неврозов от психопатий

Невроз в клинике собирательное название для группы функциональных психогенных обратимых расстройств, имеющих тенденцию к затяжному течению. Понятие «невроз» было введено в медицину в 1776 году шотландским врачом Уильямом Кулленом. Сначала он объединял не только широкий круг психических, но и ряд неврологических и соматических заболеваний, которые не сопровождаются морфологическими изменениями. Он ввел понятие негативной диагностики, что позволило выделить в отдельную группу психосоматические заболевания (сейчас соматоформные расстройства). Эти заболевания находятся на грани здоровья и болезни. Из первоначального определения сохранилось только представле­ние о неврозе как психическом расстройстве, лишенном органической основы.

Невроз в психоаналитическом направлении рассматривается как внутренний конфликт; как фиксация на травматических событиях прошлого; болезнь, которая характеризуется тратой энергии на неадекватные цели; неспособность человека справится с сильными аффективными переживаниями, которые обусловлены актуальной жизненной ситуацией.

Гештальт-подход в определении невроза смещает акцент с рассмотрения невроза как внутреннего конфликта к рассмотрению невроза как  нарушения цикла контакта организма и среды в  постоянно изменяющемся поле.  

Бихевиористические объяснения предполагают трактовку невроза как закрепление цепи новых, патологических рефлекторных ответов в результате неправильного обучения к реагированию, то есть неправильные чувства и неправильное поведение есть результат научения.

Экзистенциальные теории трактуют невроз как утрату плана и смысла существования, которая приводит к состоянию заброшенности и переживанию бегства от свободы выбора.

В учении И.Павлова сущность невроза сводится к хроническому отклонению ВНД от нормы, которое произошло вследствие перенапряжения нервных процессов и изменения их подвижности.

Достаточно полное определение неврозов, отражавшее взгляды рус­ской психиатрии, дал В.А. Гиляровский: «Неврозы - это болезненно переживаемые и сопровождаемые расстройствами в соматической сфе­ре срывы личности в ее общественных взаимоотношениях, вызванные психическими факторами и не обусловленные органическими измене­ниями, с тенденцией к активной переработке и компенсации».           В этом определении подчёркнуты основные критерии выделения неврозов: психогенный фактор как причина, вегетосоматические проявления, личностный характер и тенденция к переработке возникших нарушений в соответствии с социальной значимостью психической травмы.

Приемлемым можно считать определение неврозов Б. Д. Карвасарский. Невроз - это психогенное (обычно конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, возникающее вследствие нарушения особо значимых жизненных отношений человека, проявляется специфическими клиническими феноменами при отсутствии психотических проявлений.

Этологические и эволюционные объяснения связывают сходные состояния у животных и человека на основании врожденной предрасположенности нервной системы реагировать строго определенным образом на конкретный набор стимулов среды. Возникновение небиологических стимулов приводит к ситуации неопределенности в выборе типа реакции, что и реализуется в неврозе. Таким образом, невроз является особой формой адаптации и, строго говоря, к патологии не относится.

Информационные теории связывают невроз с избытком или недостатком информации, а также с искажением информации.

Согласно биохимическим теориям, невротизация — результат избытка или парциального дефицита нейромедиаторов или гормонов, уровень которых определяется генетической нормой реакций, то есть пределами, допустимыми для данного индивида в связи с острым или хроническим стрессом. Отсюда, существуют неврозы, связанные с истощением (неврастения) и периодом гиперстимуляции (тревожно-фобические расстройства).

Неврозы - это обратимые психические расстройства, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов, протекающие с осознанием больными факта своей болезни, без нарушений отражения реального мира, и проявляющиеся в основном психогенно-обусловленными и соматовегетативными расстройствами.

Невроз рассматривался как вариант реактивного состояния, отвечающего кри­териям К. Ясперса:

• в основе лежит длительно сохраняющаяся, эмоционально значи­мая психотравма, подвергающаяся психологической переработке, с формированием и закреплением патологических форм реагиро­вания;

• она звучит в переживаниях больного;

• после дезактуализации психотравмы реактивное состояние исче­зает.

Патогенетически обоснованное определение невроза принадлежит В. Н. Мясищеву. Невроз – это психогенное заболевание, в основе которого лежит неудачно, нерационально, непродуктивно разрешаемое личностью противоречие между ней и значимыми для нее сторонами действительности, вызывающее болезненно-тягостные переживания: неудач в жизненной борьбе, неудовлетворения потребностей, недостигнутой цели, невосполнимой потери. Неумение найти рациональный и продуктивный выход из переживаний влечет за собой психическую и физиологическую дезорганизацию личности. Для невроза, по Мясищеву, характерны следующие особенности:

1. Связь с личностью больного, психотравмой; неспособность больного самостоятельно адекватно разрешить психотравмирующую ситуацию.

2. Возникновение и течение невроза более или менее связано с патогенной ситуацией и переживаниями личности: наблюдается определенное соответствие между изменениями психотравмирующей ситуации и динамикой состояния больного.

3. Клинические проявления по содержанию связаны с психотравмирующей ситуацией и переживаниями личности, с основными наиболее сильными и глубокими ее стремлениями, представляя собой аффективную реакцию, патологическую фиксацию тех или иных ее переживаний.

4. Отмечается высокая эффективность психотерапии в сравнении с медикаментозным лечением.

В отличие от психопатии, при неврозах страдает лишь часть личности, сохраняется критическое отношение к болезни, определяющее воздействие принадлежит прижизненным средовым влияниям.

Невроз	Психопатия
Болезнь непсихотического уровня	Патология развития личности
Парциальные расстройство (страдает только часть личности, несопровождается качественными изменениями психической деятельности), разнообразная симптоматика, обратимый характер	Страдает вся личность (тотальный дефект, качественные изменения в психической деятельности, относительная стабильность, малая обратимость патологических качеств личности)
Критическое отношение к заболеванию, способен управлять своими действиями и поступками	Утрачивается способность к саморегуляции, выражены патологические свойства личности проявляются на уровне нарушения социальной адаптации
В большей степени екзогенный характер	В большей степени ендогенный характер
Основной метод лечения – психотерапия, психокорекция	Фармакологическая помощь, медикаментозный