Теоретическое занятие № 3; 4;

Тема: «Нарушение сердечного ритма и проводимости».

1. Сущность синдрома «аритмия».

Аритмия сердца - нарушения частоты, ритмичности и последовательности возбуждения и сокращения сердца.

«Аритмия» (сбой ритма), это понятие обозначает нарушения сердечной деятельности, различные по своему характеру и происхождению отклонения в ритме сокращений сердца.

Здоровый человек, как правило, не ощущает биения сердца, не чувствует его ритма. Появление аритмии ощущается человеком перебоями, замиранием сердца, либо резким хаотичным сердцебиением.

2. Общие причины аритмий.

Выделяют следующие группы причин аритмий:

• Функциональные (психогенные, рефлекторные);

• Органические (пороки сердца, кардиомиопатии, миокардиодистрофии, кардиты, ИБС и т. д.);

• Токсические (например, передозировка препаратов наперстянки);

• Гормональные (например, дисбаланс гормонов щитовидной железы)

• Дизэлектролитные (например, изменения уровня калия в крови)

• Механические (операции, травмы)

• Врожденные (например, WPW синдром)

Аритмии возникают при:

• Нарушении выработки импульса возбуждения сердца в синусовом узле;

• При нарушении проведения импульса по предсерди­ям, от предсердий к желудочкам;

• При появлении в сердечной мышце дополнительных очагов образования импульсов возбуждения.

В норме импульсы вырабатываются в синусовом узле через равные промежутки времени от 60 до 80 в минуту:

Учащение синусовых сокращений более 80 в минуту называется синусовой тахикардией;

Урежение сокращений менее 60 в минуту называется синусовой брадикардией.

Патогенез

Под влиянием одного или нескольких этиологических факторов нарушается одна или несколько функций сердца:

1. Автоматизм - автоматическая генерация импульсов кардиомиоцитами водителем ритма.

2. Возбудимость - генерация импульсов кардиомиоцитами вне водителя ритма.

3. Проводимость - проведение импульса по проводящей системе сердца.

4. Сократимость - сокращение сократительных кардиомиоцитов.

5. Рефрактерность - электрическая инертность КМЦ некоторое время после проведения импульса, не допускающая возврат проведенного импульса и наложение последующего.

6. Абберантность - возможность проведения импульса по дополнительным путям проводящей системы сердца.

3. Классификация основных клинических

форм а р и т м и й .

В зависимости от нарушенной функции сердца выделяют следующие группы аритмий:

1.Нарушения автоматизма:

1. Номотопные (водитель ритма — в синусовом узле):

• синусовая тахикардия (СТ);

• синусовая брадикардия (СБ);

• синусовая аритмия (СА);

• синдром слабости синусового узла (СССУ).

2. Гетеротопные (водитель ритма - вне синусового узла):

• нижнепредсердный ритм;

• атриовентрикулярный ритм;

• идиовентрикулярный ритм.

2. Нарушения возбудимости

• Экстасистолии

• Пароксизмальные тахикардии (предсердная, АВ, желудочковая)

3. Нарушения проводимости:

• Увеличение проводимости (WPW синдром);

• Уменьшение проводимости - блокады:

• синоаурикулярная;

• внутрипредсердная;

• атриовенртикулярная (А-В);

• блокада ножек пучка Гиса.

• Смешанные:

• трепетание предсердий;

• трепетание желудочков;

• мерцание предсердий;

• мерцание желудочков.

Чаще других встречаются следующие нарушения ритма:

I. Синусовая тахикардия – это учащение ритма сердца от 90 до 150-180 сокращений в минуту при сохранении правильного синусового ритма.

У здоровых людей она возникает при физических и эмоциональных нагрузках, при приёме пищи. После прекращения нагрузки частота пульса возвращается к норме.

При повышении температуры на 1 градус выше 370 С, ЧСС увеличивается на 10 ударов.

Стойкое учащение синусового ритма до 100—140 ударов в минуту характерно для:

• сердечной недостаточности;

• нарушении функции щитовидной железы;

• анемии;

• заболеваний нервной системы.

При этих состояниях у пациентов наблюдается усиленное сердцебиение с неприятными ощущениями в области сердца.

Основными электрокардиографическими признаками синусовой тахикардии являются:

а) увеличение числа сердечных сокращений до 90—160 (180) в минуту (укорочение интервалов R - R);

б) сохранение правильного синусового ритма (правильное чередование зубца Р и комплекса QRST во всех циклах и положительный зубец Р в I, II, aVF.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

Рис. 1. Номотопные нарушения ритма.

а - ЭКГ здорового человека, зарегистрированная в покое (ЧСС 77 в минуту);

б - ЭКГ того же человека после физической нагрузки (синусовая тахи­кардия, ЧСС 150 в минуту);

в - ЭКГ здорового спортсмена, зарегистрированная в покое (синусовая брадикардия);

г - ЭКГ больного с синусовой (дыхательной) аритмией. Во время вдоха наблюдается учащение, а во время выдоха — урежение сердечных сокращений.

II. Синусовой брадикардией называется уменьшение ЧСС до 59-40 в минуту при сохранении правильного синусового ритма.

Синусовая брадикардия обусловлена уменьшением авто­матизма СА-узла. Частой причиной синусовой брадикардии является повышение тонуса блуждающего нер­ва.

У здоровых людей синусовая брадикардия особенно часто наблюдается у спортсменов.

При патологии синусовая брадикардия встречается:

• при некоторых инфекциях (грипп, брюшной тиф);

• при инфаркте миокарда (при понижении автоматизма СА - узла вследствие ишемии);

• повышении внут­ричерепного давления (раздражение блуждающего нерва).

ЭКГ при синусо­вой брадикардии мало отличается от нормальной, за исклю­чением более редкого ритма.

Основными ЭКГ признаками синусовой брадикардии являются:

• у меньшение числа сердечных сокращений до 59-40 в минуту (увеличение длительности интервалов R - R);

• сохранение правильного синусового ритма.

III. Синусовой аритмией называется неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения ритма.

Чаще всего встречается синусовая дыхательная аритмия, при которой ЧСС увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе.

Синусовая дыхательная аритмия обусловлена неравномерным и нерегулярным образованием импульсов в СА-узле, что в свою очередь может быть связано с колебаниями тонуса блуждающего нерва и (или) изменением кровенаполнения сердца во время дыхания.

Основными ЭКГ признаками синусовой (дыхательной) аритмии являются:

• колебания продолжительности интервалов R-R, превышающие 0,15 с и связанные с фазами дыхания;

• сохранение всех электрокардиографических признаков синусового ритма ( чередование зубца Р и комплекса QRS-T).

IV. Синдром слабости синоатриального узла (СССУ) - это снижение функции автоматизма СА-узла, воз­никающее под влиянием ряда патологических факторов:

1. Многочисленные заболевания сердца:

• ост­рый инфаркт миокарда;

• миокардиты;

• хроническая ИБС;

• кардиомиопатии.

2. Инток­сикация сердечными гликозидами, блокаторами β - адренорецепторов, хинидином.

3. Гормонально-обменных нарушений

4. Также после купирова­ния приступа пароксизмальной тахикардии или мерцательной аритмии.

У больных с СССУ, как правило, наблюдается стойкая синусовая брадикардия. Характерно, что при пробе с дозированной физической нагрузкой или после введения атропина у них отсутствует адекватное учащение сердечных сокращений.

ЭКГ признаками синдрома слабости СА - узла являются:

• стойкая синусовая брадикардия;

• периодическое появление эктопических (несинусовых) ритмов;

• наличие СА-блокады;

• синдром брадикардии — тахикардии.

V. Экстрасистолия – внеочередное сокращение сердца.

Классификация:

• предсердные экстрасистолы;

• желудочковые экстрасистолы.

Экстрасистолия может наблюдаться при:

• ишемической болезни сердца;

• пороках сердца;

• миокардитах;

• тиреотоксикозе;

• климаксе.

Объективно: больные ощущают перебои в области сердца. При аускультации слышен характерный громкий преж­девременно появившийся первый тон.

ЭКГ признаки предсердной экстрасистолии:

• преждевременное появление сердечного комплекса;

• появление «компенсаторной паузы», удлинение Т - Р;

• деформация зубца Р и наслоение его на зубец Т.

ЭКГ признаки желудочковой экстрасистолии:

• преждевременное появление желудочкового комп­лекса;

• отсутствие зубца Р;

• деформация комплекса QRS;

• зубец Т увеличен и направлен в противоположную сторону зубцу QRS;

VI. Пароксизмальная тахикардия

Проявляется приступами резкого учащения сердечного ритма до 130 — 250 в 1 мин с внезапным началом и окончанием либо групповыми экстрасистолами эктопических комплексов не ме­нее 5 - 6 подряд. У большинства больных во время приступа тахи­кардии ритм сердца правильный, однако бывает учащен или урежен. Перед приступом, а также после его окончания нередко об­наруживаются экстрасистолы.

Этиология и патогенез.

В основе пароксизмальной тахикардии в большинстве случаев лежит механизм повторного входа волны воз­буждения с круговым движением импульса (механизм риэнтри) либо усиления автоматизма в эктопическом очаге.

В зависимости от места локализации эктопического очага раз­личают:

• синусовую

• предсердную

• атриовентрикулярную (узловую)

• желудочковую

Предсердная тахикардия (суправентрикулярная). Предсердная тахикардия может быть как у больных с органическими пораже­ниями сердца (ИБС, пороками сердца, миокардитами, кардиомиопатиями, синдромом WPW, так и у людей без явных признаков сердечных нарушений.