14. Гипогликемическая кома.

Гипогликемическая кома - ответная реакция организма на быстрое понижение утилизации глюкозы мозговой тканью.

Глюкоза является одним из основных и значительных источников энергии, необходимых для жизнедеятельности тканей. Печень, мозг, почки и клеточные мембраны островков Лангерганса отличаются высокой восприимчивостью к глюкозе, в то время как для утилизации глюкозы мышцами и жировой тканью необходим инсулин. Уровень глюкозы в плазме поддерживается в результате химических, ферментативных и гормональных процессов, которые регулируют захват, метаболизм и клиренс глюкозы в различных тканях. Термин гипогликемия уместен в том случае, если уровень глюкозы в крови ниже 50 мг/дл (< 3 ммоль/л). Колебания гликемии являются последствием нарушений нормально протекающих процессов гомеостаза, в частности - гликогенолиза, глюконеогенеза, всасывания глюкозы, ее утилизации в печени, жировой ткани, мышцах, мозге и других тканях.

Этиологические факторы.

Основной причиной гипогликемической комы является сахарный диабет в ситуации с острой передозировкой инсулина, недостаточный прием пищи и повышенные физические нагрузки, употребление алкоголя.

Возникновению гипогликемической комы при сахарном диабете на фоне лечения способствуют почечная, печеночная и сердечная недостаточности и интенсивная мышечная нагрузка. Гипогликемическая кома может развиться внезапно, но чаще ей предшествуют вегетативные расстройства (тахикардия, потливость, тремор вытянутых пальцев рук), чувство голода, психические расстройства (возбуждение, дезориентация и др.).

Очень редко к гипогликемической коме у больных с сахарным диабетом приводит передозировка препаратов сульфомочевины на фоне приема алкоголя.

+ табл. 80 стр 125

15. Основные, не связанные с сахарным диабетом заболевания, состояния, токсические и медикаментозные агенты, вызывающие гипогликемию.

Гипогликемическая кома может быть проявлением инсулиномы, диффузной гиперплазии бета-клеточного аппарата поджелудочной железы, синдромов Мак-Керри, Золлингера-Эллисона, фибромиомы, заболеваний, характеризующихся относительным гиперинсулинизмом.

Гипогликемия может возникать на фоне хронической почечной недостаточности, хронических заболеваний печени (гепатиты, циррозы, острой атрофии печени), хронического панкреатита и некоторых, генетически обусловленных ферментных нарушений (нарушений запаса гликогена – гликогенеза; галактоземии; агликогенеза).

Наиболее частыми причинными факторами гипогликемии являются следующие лекарственные средства и токсические агенты (избыточное введение инсулина, сульфаниламидов, бета-адреноблокаторов, аспирина, этилового спирта).

+ табл. 82 стр. 131

16. Особенности диагностического поиска.

а) Анамнез.

В связи со сложностью и множеством симптомов, гипогликемия часто диагностируется с опозданием. В связи с этим:

1. Анамнез и сведения о клинических проявлениях гипогликемии должны тщательно собираться.

2. Необходимо проследить связь гипогликемии с приемом пищи (реактивная гипогликемия).

3. Выяснить, было ли хирургическое вмешательство на ЖКТ (алиментарная гипогликемия).

4. Собрать семейный анамнез (наследственность) по диабету (ранние проявления диабета).

Выяснить, были ли случаи гипогликемии натощак, стимулированной физическими упражнениями (спонтанная органическая гипогликемия).

б) Диагностические тесты.

1. Повторное определение уровня гликемии натощак.

2. Голодание в условиях стационара в течение 24, 36 и 72 часов. Параллельно должна определяться концентрация глюкозы и инсулина в плазме.

3. 5-часовой ОГТТ с определением инсулинемии.

4. Определение базального уровня инсулина (в норме < 0,30 мкед/мл).

5. Тесты со стимуляцией секреции инсулина (толбутамидовый, лейциновый, глюкагоновый) и определением антител к инсулину в диагностике являются вспомогательными.