ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава

«СОГЛАСОВАНО»

Проректор по учебно-воспитательной работе

Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович

«____»______________ 2011 г.

Итоговая государственная аттестация

Междисциплинарный экзамен по специальности

060101 «Лечебное дело»

Задача № 1

Больной 32 лет, шофер, вызвал на дом врача общей практики в связи с жалобами на кашель с выделением мокроты ржавого цвета, боли в правом боку при дыхании, озноб, повышение температуры до 39ºС, одышку. Заболел остро, накануне, после переохлаждения.

При осмотре состояние тяжелое. ЧД - 40 в минуту. При перкуссии справа ниже 4 ребра и сзади от середины лопатки притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиленная бронхофония. Пульс - 96 в минуту. АД - 9060 мм рт. ст. Температура тела - 38,8ºС.

Вопросы к задаче:

1. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте степень тяжести заболевания.

2. Тактика врача общей практики: а) назначить антибактериальную терапию на дому или б) госпитализировать в больницу. Есть ли показания для госпитализации? Какие?

3. Какие дополнительные обследования следует провести больному в приемном покое для уточнения диагноза?

4. Представьте клинический анализ крови больного, соответствующий вышеописанной клинической картине. Какие показатели фибриногена Вы ожидаете получить в данной ситуации?

5. Какие рентгенологические данные соответствуют вышеописанным физикальным данным?

6. Какой основной вопрос должен решить врач стационара?

7. Какой возбудитель наиболее вероятен и почему? Как часто встречается этот этиологический вариант заболевания? Как выглядит предполагаемый возбудитель при бактериоскопии мокроты?

8. Какая морфологическая картина соответствует вышеописанным физикальным данным?

9. Какое антибактериальное лечение показано больному? Назовите препарат, дозы и пути введения. Через какой промежуток времени оценивают эффект антибиотикотерапии? Назовите альтернативный антибиотик. Продолжительность антибактериальной терапии.

10. Средний срок временной нетрудоспособности.

11. Диспансеризация

Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии

профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков

«_____» января 2011г

Ответы на задачу № 1

1. Предположительный клинический диагноз: правосторонняя нижнедолевая пневмония, интоксикация тяжелой степени. Критериями тяжелой пневмонии у больного являются: тяжелое общее состояние, высокая температура - 39°С, большая частота дыхания - 40 в мин., гипотония - АД - 90/60 мм рт.

2. Безусловно, больному показана экстренная госпитализация в терапевтическое или пульмонологическое отделение в связи с тяжелой пневмонией.

3. В приемном покое больному следует выполнить клинический анализ крови, бактериоскопию мазка мокроты и рентгенографию грудной клетки в прямой и правой боковой проекции.

4. В клиническом анализе крови при тяжелой долевой пневмонии ожидаем обнаружить лейкоцитоз - 15-18х 10⁹/л, палочкоядерный нейтрофилез более 15%, метамиелоциты (юные). Токсическая зернистость нейтрофилов. Анэозинофилия. Высокая СОЭ. Например, лейкоциты -16x10⁹/л: эозинофилы - 0%; юные - 3%, палочкоядерные - 18%; сегментоядерные - 60%; л. - 16%; моноциты - 3%. СОЭ -35 мм в час. Гемоглобин - 130 г/л; эритроциты - 4.8х10¹²/л. Фибриноген - 12-13 г/л.

5. На рентгенограммах нижняя доля правого легкого интенсивно гомогенно затемнена, имеет выпуклые границы. Наблюдается отчетливая плевральная реакция.

6. В стационаре врач должен решить, чем лечить больного. Для правильного выбора антибактериального препарата врач должен быть уверен в природе возбудителя.

7. Наиболее вероятный возбудитель - Streptococcus pneumoniae (пневмококк), так как у больного имеется классическая картина пневмококковой (крупозной) пневмонии в виде острого начала, озноба, высокой температуры, с присоединением через несколько часов плевральных болей, а затем появлением ржавой мокроты. Классическими являются и описанные выше физикальные признаки пневмонии. Пневмококк является самым частым возбудителем внебольничной пневмонии (практически в половине всех случаев заболевания). Подтверждение диагноза – при бактериоскопии мокроты обнаружено большое число типичных ланцетовидных грамположительных инкапсулированных диплококков.

8. Вышеописанным физикальным данным (притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиленная бронхофония справа ниже угла лопатки) соответствует следующая морфологическая картина: пораженный участок занимает всю нижнюю долю правого легкого, увеличен в объеме, отличается большой плотностью и однородностью из-за большого количества фибрина в отечной жидкости (фаза опеченения), имеет красноватый цвет, в связи с преобладанием в экссудате эритроцитов. Фибрин растягивает альвеолы, поэтом) легкое выглядит увеличенным. Бронхи (внутридольковые, субсегментарные и сегментарные) свободны.

9. Больному показано лечение пенициллином (бензилпенициллин натриевая соль или пенициллин G) внутривенно по 2 млн. ЕД каждые 4 часа. Об отсутствии эффекта от выбранного антибиотика можно говорить, если высокая температура и другие признаки интоксикационного синдрома остаются в течение 24-48 часов от начала лечения. При непереносимости пенициллина - препараты 2 ряда – макролиды: эритромицин, спирамицин, кларитромицин, азитромицин. Их назначают сначала внутривенно, а затем переходят на пероральный прием (терапия «step dawn»). При тяжелом течении пневмококковой пневмонии средством выбора являются новые «респираторные» фторхинолоны III поколения, например, левофлоксацин (таваник). Антибактериальную терапию продолжают в течение 3-5 дней после нормализации температуры.

10. Средний срок временной нетрудоспособности – 25-28 дней, включая пребывание в стационаре.

11. Диспансеризация. Осмотр участковым терапевтом или врачом общей практики в III группе - 3 раза за 6 мес., затем перевод во П диспансерную группу. Осмотры специалистов: ЛОР и стоматолог - 1 раз, пульмонолог по показаниям. Клинический анализ крови, общий анализ мокроты, флюорография и спирография - 2 раза (через 1 и 6 мес.); биохимический анализ крови через 6 мес (1 раз). При необходимости - рациональное трудоустройство. Лечение в отделении восстановительного лечения (ЛФК, массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, физиотерапевтическое лечение, например, электрофорез с лидазой для рассасывания плевральных спаек).

ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава

«СОГЛАСОВАНО»

Проректор по учебно-воспитательной работе

Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович

«____»______________ 2011 г.

Итоговая государственная аттестация

Междисциплинарный экзамен по специальности