1. Выделите основные синдромы заболевания

2. Что в анализе крови больного не характерно для эритре­мии?

3. Какие дополнительные исследования необходимы для ис­ключения у больного вторичного эритроцитоза?

4. Назовите диагностические критерии эритремии.

5. Есть ли основания выставить диагноз эритремии нашему больному?

6. Какие осложнения могут быть у данного больного?

7. Тактика лечения больного и ее обоснование?

Ответы на задачу № 19

1. Основными синдромами болезни являются: плеторический - жалобы на головные боли наличие резкой гиперемии лица, артериальной гипертонии спленомегалия: кожный зуд; эрнтроцитемия, высокий гемоглобин, высокий гематокрит.

2. Отсутствие лейкоцитоза и тромбоцитоза в клиническом анализе крови не характерно для эритремии, так как эритремия (polycythemia vera - истинная полицитемия) - это новообразование стволовых клеток костного мозга с трехростковой гиперплазией. Однако помимо этого классического варианта могут наблюдаться и другие, в частности с гиперплазией преимущественно эритроидного ростка, в таком случае у больных да­же в развернутой стадии может быть, так называемая, "чистая" эритроцитемия (без тромбоцитоза и лейкоцитоза).

3. Для исключения вторичного эритроцитоза больному необходимо провести ряд исследо­ваний. Во-первых, исследовать газы крови. Так, нормальное насыщение артериальной крови кислородом позволит исключить наиболее часто встречающийся вторичный эритроцитоз, обусловленный артериальной гипоксемией. Основные причины гипоксемии это - тяжелые заболевания легких, выраженная сердечная недостаточность, пороки сердца с цианозом и шунтами справа налево. Во-вторых, больному следует провести комплексное исследование - рентгенологическое, включающее внутривенную уро- и пиелографию, и (или) ультразвуковое исследование почек и органов брюшной по­лости, возможно и компьютерную томографию для исключения в первую очередь опухоли почки (гипернефромы или карциномы), а также гепатомы. Не следует за­бывать и о таких опухолевых процессах кяк гемангиобластома мозжечка, а у женшин - лейомиомы матки при которых также как и при гипернефроме может быть по­вышенная продукция эритропоэтина (паранеопластический синдром). Эритроцитозом сопровождаются также кисты почки и гидронефроз.

4. Диагностическими критериями эритремии являются эритроцитоз, спленомегалия, лейкоцитоз > 12x10⁹/л, тромбоцитоз > 400х10⁹/л. Дополнительно: увеличение щелочной фосфатазы лейкоцитов > 100 ЕД и витамина В_12­ > 900 пг/мл. Согласно рекомендациям Комитета исследований истинной полицитемии, диагноз подтверждает наличие всех трех основных критериев, к которым относят - повышение массы эритроцитов, на­сыщение артериальной крови кислородом выше 92% и спленомегалню, или соче­тание первых двух основных и любого из дополнительных критериев. К дополни­тельным критериям относят лейкоцитоз, тромбоцитоз. повышение активности щелоч­ной фосфатазы лейкоцитов и повышение уровня витамина В­₁₂ в сыворотке.

5. Если у нашего больного газовый состав артериальной крови не изменен и нет данных за опухолевые заболевания, перечисленные выше, то будут все основания выставить ему диагноз эритремии IIA стадии по трем основным критериям. Значение третьего ос­новною критерия - спленомегалии очень велико, ведь большинство вторичных эритроцитозов не сопровождается увеличением селезенки.

6. У больного велик риск сосудистых осложнений. Факторами риска являются: возраст 65 лет. артериальная гипертензия, сахарный диабет, тромбоцитоз, повышенная вязкость крови. Также возможен переход в лейкоз (III стадия заболевания).

7. В отношении лечения больного следует сказать следующее. Так как кровопускания показаны у больных более молодого возраста с меньшим сосудистым риском, а лицам старше 60 лет проводить их нежелательно из-за опасности тромбозов, следует обсудить вопрос о проведении больному эритроцитафереза и о лечении РАДИОАКТИВНЫМ ФОСФОРОМ, который эффективно регулирует активность костного мозга и хорошо переносится больными пожилого возраста. При подтверждении эритремии можно про­вести химиотерапию гидроксимочевиной.

Задача № 20

Больной 62 года поступил с жалобами на лихорадку, ночные поты, потерю в весе, зуд. Болен в течение трех лет. При осмотре: в шейно-надключичной области справа пальпируются увеличенные лимфоузлы - подвижные, не спаянные с кожей, плотно-эластичные, сливающиеся между собой в конгломераты. Легкие и сердце без особенностей. Печень у реберной дуги. Селезенка выступает на 3 см из-под реберной дуги.

Анализ крови: Hb - 100г/л, лейк. - 3,2х10⁹/л, эоз. - 11%, п/я -4%, с/я - 62%, лимф.-14%, мон - 6%, тромб. - 20x10⁹/л, СОЭ-20 мм/час.

Вопросы к задаче № 20

1. Какие основные клинические синдромы можно выделить у больного?

2. Для какого заболевания характерно сочетание данных клинических синдромов с ночными потами (часто профузными) и кожным зудом?

3. Дайте гематологическую характеристику анализу крови больного. Типична ли она для предполагаемого заболева­ния?

4. О каком заболевании можно думать, какова стадия болез­ни? Приведите доказательства.

5. Для какой подгруппы болезни характерна представленная клиника и почему?

6. Сформулируйте предварительный диагноз.

7. Какое исследование обязательно для уточнения диагноза? Какой результат Вы ожидаете получить?

8. Какие еще исследования необходимы?

9. Какой специалист должен заниматься лечением больного?

10. Каковы принципы лечения?

11. Каков прогноз у больного?

Ответы на задачу № 20.

1. Синдромы: лихорадка, лимфаденопатия (увеличение шейных и надключичных лимфо­узлов), спденомегалия. Эти 3 больших синдрома сочетаются с жалобами на кожный зуд и ночные поты.

2. Подобная клиническая картина типична для лимфогранулематоза.

3. Известно, что в анализе крови при лимфогранулематозе часто находят умеренно выра­женный лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов и палочкоядерным сдвигом, может быть эозинофилия и моноцитоз. У нашего больного в анализе крови отмечается панцитопения: анемия нормохромная легкой степени, лейкопения с относительной эозинофилией и лимфопенией, тромбоцитопения. Подобные изменения крови характерны для поздних стадий заболевания, когда возникают лимфопения (менее 1.0 Г/л), ане­мия, тромбоцитопения (панцитопении может способствовать развитие гиперспленизма). Увеличение СОЭ - очень характерный для лимфогранулематоза симптом.

4. Характер лимфоаденопатии (слияние лимфоузлов одной зоны в конгломерат), характерные сим­птомы интоксикации в виде лихорадки, ночных потов, кожного зуда у пожилого мужчины, длительно болеющего, позволяют с большой вероятностью предположить лнмфому Ходжкнна - лимфогранулематоз (ЛГМ). В такой случае мы имеем дело с III стадией заболевания. Доказа­тельство: увеличение наддиафрагмальных лимфоузлов и наличие спленомегалии. Напомним классификацию лимфогранулематоза. Для I стадии характерно поражение одного лимфоузла или одной группы лимфоузлов; для II стадии поражение лимфоузлов более чем одной группы, распо­ложенной по одну сторону диафрагмы, для III - поражение лимфоузлов расположенных по обе стороны диафрагмы, или, как у нашего больного, наддиафрагмальных лимфоузлов и селезенки: для IV - поражение печени и костного мозга.

5. Каждая стадия лимфогранулематоза делится на подгруппу А и Б в зависимости от отсутствия (А) или наличия (Б) системных проявлений: повышения температуры выше 38.5⁰, обильного ночного потоотделения, снижения веса за б месяцев на 10%. Системные проявления свидетельствуют о большой массе опухоли и ухудшают прогноз. Имеющаяся у нашего больного картина заболевания характерна для подгруппы Б, так как в подгруппе А нет симптомов лихорадки, кожного зуда, ноч­ных потов и похудания. Подгруппу Б диагностируют при наличии хотя бы одного из указанных симптомов.

6. Предварительный диагноз: лимфогранулематоз, III Б стадия.

7. Для подтверждения диагноза лимфогранулематоза обязательно проведение биопсии лимфоузла или селезенки. Выявление в биоптате лимфоузла или селезенки многоядерных клеток Березовского - Штеннберга и больших активно делящихся мононуклеарных клеток Ходжкина является главным диагностическим критерием лимфогранулематоза. При гистологическом исследование также необходимо определить морфологический вариант ЛГМ (с преобладанием лимфоцитов, смешанно-клеточный, нодулярный склероз, лимфоцнтарное истощение) - это имеет прогностическое и терапевтическое значение.

8. Для уточнения стадии ЛГМ (локализации опухоли, ее распространения, поражения других орга­нов) необходимы: рентгенография органов грудной полости, УЗИ органов брюшной полости, дву­сторонняя трепанобиопсия, лимфангенографня, KT брюшной полости и таза. В некоторых слу­чаях, когда возможные находки могут изменить представление о стадии болезни, а, следовательно, повлиять на тактику лечения, проводят диагностическую лапаротомию со спленэктомией и био­псией печени.

9. Лечением больного должен заниматься онколог.

10. Лечение, его объем, определяются стадией болезни. На стадии IA и IIА проводят лучевую тера­пию; в тех случаях, когда опухолевые массы в средостении занимают более 1/3 поперечника груд­ной клетки, дополнительна применяют химиотерапию. На стадии IIIA назначают либо облуче­ние, либо химиотерапию. Все больные на IV стадии болезни должны получать комбинированную химиотерапию. При наличии системных проявлений (подгруппа Б) независимо от стадии заболевания рекомендуется химиотерапия. Последнее относится и к нашему больному

11. Прогноз при ЛНГ определяется объемом опухоли и стадией болезни. Поэтому прогнозу нашего больного серьезный. Системные проявления (подгруппа Б) указывают на большой объем опухоли, что является неблагоприятным прогностическим фактором. Наличие III стадии болезни ухудшает прогноз в отношении рецидива лимфогранулематоза.

Задача №21

Больной 52 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на головную боль, головокружение, кожный зуд, кровоточивость десен, боли в ногах. Два-три года назад стал отмечать повышенную утомляемость, снижение работоспособ­ности, тяжесть в голове. Состояние значительно ухудшилось за последние 6 месяцев, когда появились мигренеподобные головные боли, кожный зуд, усиливающийся после приема ванны, кровоточивость десен, приступообразные боли в паль­цах стоп.

Объективно: кожные покровы с красно - цианотичным оттен­ком, особенно на лице и ладонях. Периферические лимфоуз­лы не увеличены. Со стороны легких и сердца без особенно­стей. АД - 170/95 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги, се­лезенка выступает из-под реберья на 1 см, плотная, безболез­ненная. Анализ крови: Гемоглобин - 201 г/л. эр. - 6,353x10¹² /л, цв. пок. - 0,95, лейк. - 10,3х10⁹/л, баз. - 0%, эоз. - 4,5%, п/я - 6,5%, с/я -60%, лимф. - 24,5%, мон. - 4,5%, тромб. - 500x10⁹/л, СОЭ - 1 мм/час.

Вопросы к задаче № 21

1. Назовите основные клинические и гематологические син­дромы заболевания.

2. Сформулируйте клинический диагноз.

3. Обоснуйте стадию болезни.

4. Какие изменения костного мозга Вы ожидаете?

5. Каков патогенез артериальной гипертонии?

6. Каков патогенез эритромелалгий?

7. Каковы причины кожного зуда?

8. Каков патогенез кровоточивости?

9. Какие осложнения могут возникнуть у больного в этой стадии заболевания?

10. Механизм тромботических осложнений эритремии.

11. Основные направления лечения с кратким обоснованием.

Ответы на задачу № 21

1. Основными синдромами заболевания являются: плеторический синдром шоловная боль, тяжесть в голове, головокружение, артериальная гипертония, покраснение кожи лица и туловища), мучительный кожный зуд. гепатоспленомегалия, эритромелалгия (острые жгучие боли в кончиках пальцев), и крови - панцнтоз (увеличение эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов).

2. Клинический диагноз: Эритремия (первичная полицитемия), II А стадия.

3. У больною имеются все признаки II А стадии эритремии. Эту стадию назы­вают также эритремической, развернутой стадией болезни, когда налицо и плетора, и спленомегалия и гепатомегалия, а в анализе крови - эритроцитемия с тромбоцитозом и лейкоцитозом.

4. В костном мозге при IIА стадии эритремии наблюдается тотальная трехростковая гиперплазия - панмиелоз.

5. Артериальная гипертония при эритремии обусловлена повышением перифе­рического сопротивления в ответ на увеличение вязкости крови, а также парушением кровообращения в паренхиме почек, тромбозом и склерозом по­чечных артерий.

6. Эритромелалгии возникают из-за нарушения процессов микроциркуляции в мелких сосудах конечностей (агрегационный блок артериального кровотока на уровне капилляров и мелких артерий).

7. Кожный зуд при эритремии возникает вследствие гипергистаминемии и гиперпродукции базофилов.

8. Кровоточивость при эритремии связана с функциональной неполноценностью тромбоцитов - вторичной тромбоцитопатией.

9. Частым осложнением развернутой стадии заболевания являются тромботические нарушения мозгового и коронарного кровообращения - инсульты, инфаркты миокарда, может развиться ДВС - синдром.

10. Тромботические осложнения эритремии возникают вследствие увеличения массы цир­кулирующих эритроцитов, замедления тока крови и повышения ее вязкости. Их разви­тию способствуют тромбоцитоз и качественные нарушения тромбоцитов. ДВС - синдром

11. IIА стадия эритремии лечится кровопусканиями и цитостатиками Положительные эффекты кровопускания: быстрая нормализация массы эритроцитов и вязкости крови, что надежно предупреждает геморрагические и тромботические осложнения. Кровопускания уменьшают кожный зуд, уратовый диатез, висцеральные осложнения, хотя мало влияют на величину селезенки Кро­вопускания не окатываю лейкозогенного действия в отличие от цитостатиков. Отрицательное действие - иногда кровопускания осложняются тромбозами сосудов в ре­зультате реактивною тромбоцитоза и гиперкоагуляции, вызывают дефицит железа. У нашего больного, как видно из перечисленных выше эффектов есть все основания для проведения кровопусканий. В пользу назначения цитостатиков: лучше - гидроксимочевину, обладающей минимальным лейкозогенным эффектом в отличие от мнелосана, является наличие эритроцитоза, тромбоцитоза, спленомегалии, зуда, то есть развернутой клиники заболевания. Эритромелалгии с успехом можно лечить аспирином по 0.3 г. в день, конечно помня о всех побочных эффектах этого препарата (особенно об опасности желудочно – кишечных кровотечений) или по 25 мг метилдола