1. Проведите подсчет количества эритроцитов в крови больной.

2. Дайте гематологическую характеристику анемии.

3. Какие дополнительные данные следует ожидать при полном описании мазка периферической крови?

4. Для какого заболевания характерна такая картина крови?

5. Опишите изменения косного мозга при этой патологии крови.

6. Объясните изменения в сердце.

7. Чем объяснить жалобы больной на чувство онемения в конечностях и шаткую походку? %

8. Как объяснить увеличение прямого (свободного, не связанного) билирубина?

9. Назовите наиболее частые причины, вызывающие данную патологию крови.

10. Назначьте обследование для уточнения первичного или вторичного характера заболевания.

11. У больной подтвержден первичный характер заболевания. Поставьте клинический диагноз

12. Изложите тактику лечения. Показаны для больной гемотрансфузии?

Ответы на задачу № 8

1. Количество эритроцитов подсчитывается. исходя из формулы: цветной пока­затель = (Нв. х 0.3): первые 2 цифры эритроцитов. В таком случае, первые 2 цифры эритроцитов = 85 х 0.3 : 1.2 = 22. Следовательно, количество эритроцитов у больной-2,2 х 10¹²/л.

1. У больной гиперхромная анемия с лейко- и тромбоцитопенией, гиперреге­нераторная, средней степени тяжести.

2. В мазке крови больной ожидается: макроцитоз. анизоцитоз. пойкилоцитоз, гиперсегментация ядер нейтрофилов (полиморфноядерные лейкоциты с пятью и более ядрами) - важнейший симптом мегалобластной анемии, ретикулоцитопения.

3. Подобные изменения крови являются характерными для В₁₂ - дефицитной ане­мии.

4. Изменения костного мозга имеют наибольшую диагностическую ценность: гиперцеллюлярный костный мозг с обилием эритроидных клеток предшест­венников аномально больших размеров - мегалобластов и предшествен­ников гранулоцитов - гигантских размеров (мегалоцитов). Мегакариоциты деформированы, их число уменьшено.

5. Одышка при ходьбе является проявлением сердечной недостаточности. При­глушенные сердечные тоны и дующий систолический шум на верхушке сердца (функциональный систолический шум) указывают на дистрофию миокарда анемического происхождения.

6. Жалобы больной на чувство онемения в конечностях и шаткую походку в сочетании с данными неврологического исследования, выявившего нарушение глубокой чувствительности в дистальных отделах конечностей, являются проявлением фуникулярного миелоза - поражения (демиелинизации) задних и боковых столбов спинного мозга при дефиците витамина B₁₂

7. Увеличение свободного билирубина при дефиците витамина В₁₂ объясняется неэффективным эритропоэзом, когда большое количество клеток предшественников эритроцитов (при тяжелой фор­ме - более 90%) разрушается уже в костном мозге. В норме до поступления в кровоток разрушается не более 10-15% клеток Интенсивная деструкция эрнтробластов приводит к накоплению в плазме несвязанного билирубина и ЛДГ (изофермент 1).

8. К наиболее частым причинам дефицита витамина В₁₂ относят недостаточное всасывание витамина B₁₂ из-за отсутствия внутреннего фактора (пернициозная анемия, разрушение слизистой желудка при новообразовании, эндокринопатии), ингнбнровання внутреннего фактора, патологии тонкого кишечника (целиакия спру; злокачественные новообразования, специфическая мальабсорбция витамина B₁₂), конкурентного использования витамина В₁₂ (,(широкий лентец. синдром слепой петли).

9. Необходимо сделать рентгеноскопию желудка и тонкого кишечника, фнброгастроскопию и колоноскопню для исключения новообразования желудка пли тонкого кишечника (подвздошной кишки).

10. Клинический диагноз В₁₂-дефицитная анемия, дистрофия миокарда, фуникулярный мнелоз, HK II ст

11. Тактика лечения: заместительная терапия витамином B₁₂ обязательно парентерально, вследствие нарушения процессов всасывания, преимущественно в виде внутримышечных инъекций цнанокобаламина (о дозах см в ответе на юдачу № 7). Гемотрансфузии больной не показаны. Переливания зритроцнтарной массы производятся лишь в случае тяжелой анемии и сердечно - сосудистой недоста­точности. Обычно переливают около 100 мл эр. массы очень медленно, чтобы не усугубить сердеч­ную недостаточность

Задача № 9

Больная 60 лет. Поступила с жалобами на резко выраженную об­щую слабость, головокружение, ощущение «ватных» ног. Больна в течение одного года.

При осмотре: одутловатость лица, бледность кожи с желтушным оттенком, субиктеричность склер. Дыхание везикулярное, тоны приглушены, систолический шум во всех точках. Сосочки языка сглажены, печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, се­лезенка не пальпируется, отеков нет.

Анапа крови: НЬ - 50 г/л, эр. - 1,15 х10,2/л., ЦП. - 1,3. лейк. - 2,5 х 109/л., эоз. - 1%, п/я - 4%, с/я - 38%, лимф. - 42%, мон. - 11%, тромб. - 70 х109/л., СОЭ - 40 мм/час, билирубин непрямой - 2.0 мг% (34 мкмоль/л).

Вопросы к задаче № 9