Задача № 2

Мужчина 22 лет обратился по поводу неприятных ощуще­ний в левом подреберье, особенно при физической нагрузке. В прошлом были повторные простудные заболевания. Брат больного был оперирован в возрасте 16 лет по поводу камня желчного пузыря и желтухи.

Объективно: рост - 165 см., масса тела - 59 кг. Субиктеричность склер. Селезёнка на 2 см. ниже реберной дуги. В ос­тальном без особенностей.

Анализ крови: Hb -115 г/ л., эр - 4,5 Т/л, ретикулоциты -14%, лейкоциты, тромбоциты - норма. Билирубин общий -36 мкмоль/ л. свободный - 31мкмоль/л. Проба Кумбса отри­цательная.

Вопросы к задаче № 2

1. Выделите основные синдромы заболевания.

2. Дайте характеристику анемии. Назовите причину повы­шения ретикулоцитов.

3. Какие исследования следует провести для уточнения ха­рактера анемии?

4. Какие результаты ожидаете получить?

5. Как объяснить увеличение селезёнки?

6. Определите характер заболевания у Вашего пациента: приобретенный или врожденный?

7. Назовите различия внутри сосудистого и внесосудистого (внутриклеточного) гемолиза. Какой тип гемолиза у боль­ного?

8. Назовите причины образования камней в желчном пузыре у больных гемолитической анемией?

9. Какие осложнения могут развиться у больного?

10. Какая патология лежит в основе наследственного микросфероцитоза? Почему разрушаются эритроциты?

11. Тактика лечения больного. Дайте обоснование.

Ответы на задачу № 2

1. У больного выявляются: умеренно выраженная желтуха, спленомегалия и анемия.

2. Анемия легкой степени: НЬ умеренно снижен (115 г/л). эр. - норма (4,5Т/л). Увеличение ретикулоцитов до 14% и повышение свободного билирубина ука­зывают на гемолитический характер анемии. Ретикулоцитоз возникает в ответ на гемолиз эритроцитов: повышенное разрушение (гемолиз) эритроцитов приво­дит к анемии, на которую костный мозг отвечает повышенной выработкой эритро­цитов, молодые формы которых с остатками ядерных субстанций (ретикулоциты) и попадают в периферическую кровь. Превышение уровня ретикулоцитов более 11% (у больного - 14%) указывает на регенераторный характер анемии.

3. Для уточнения характера и подтверждения гемолиза эритроцитов необходимо исследовать морфологию эритроцитов, осмотическую резистентность эритро­цитов, уровень гаптоглобина плазмы крови и уровень железа.

4. Ожидаем в анализе крови больного: мнкросфероцитоз, снижение осмотической резистент­ности эритроцитов, небольшое снижение гаптоглобина плазмы крови и повышение уровня железа.

5. Увеличение селезенки объясняется ее «рабочей» гипертрофией (разрушение эритроцитов происходит преимущественно в ретикулоэндотелиальной системе селезенки) - по мере разви­тия гипертрофии селезенки увеличивается ее гемолитическая способность.

6. Гемолитическая анемия у нашего больного врожденная. На это указывает наличие заболевания у брата (желтуха, камни желчного пузыря). Семейный характер болезни говорит о возможности наследственной гемолитической анемии - наследственном мнкросфероцнтозе (болезни Минковского - Шоффара). Отрицательная проба Кумбса говорит против аутоим­мунного происхождения гемолиза.

7. Гемолитическая анемия классифицируется по преимущественной локализации гемолиза. Внутрисосудистый гемолиз развивается редко, он может протекать с лихорадкой, ознобом, тахикардией, болями в спине. Уровень гаптоглобина сыворотки понижен, так как этот белок связывается со свободным гемоглобином. При тяжелом гемолизе свободный гемогло­бин определяется в плазме и моче. Гемоглобинурия может стать причиной почечной недос­таточности. Начиная с 7 суток от гемолитического криза, в моче выявляется гемосидерин. В большинстве случаев гемолиз происходит вне сосудов. Внесосуднстый гемолиз - это разрушение эритроцитов в ретикулоэндотелиальной системе, преимущественно в селезенке. Клинически он проявляется желтухой и спленомегалией Уровень гаптоглобина остается нормальным или слегка понижен, может увеличиваться ЛДГ. отмечается повышение непря­мого (свободного) билирубина. У нашего больного данные за внесосуднстый гемолиз.

8. Гемолитическая анемия у больного может осложниться гемолитическим кризом, острой почечной недостаточностью, холелитиазом.

9. Образование камней (холелнтиаз) у больных с гемолитической анемией связано с высоким содержанием билирубина в желчи, это способствует образованию билирубиновых камней.

10. Наследственный мнкросфероцитоз развивается вследствие наследственной структурной аномалии белков оболочки эритроцитов, приводящей к нарушению структуры мембраны эритроцитов. Эритроциты принимаю сферическую форму и поэтому не могут беспрепятственно проходить через микроциркуляторное русло селезенки, задерживаются в ней и разрушаются - гемолизируются.

11. Спленэктомия является единственным методом лечения наследственного микросфероцитоза. Она показана больным в возрасте до 45 лет, особенно при наличии анемии, повторных эпизодах желтухи или печеночной колики, а также, если в анамнезе были гемолитические кризы. Как видим, у больного есть достаточно показаний для спленэктомии (возраст, анемия, желтуха, опасность образования камней желчного пузыря). При этом следует понимать, что операция не устраняет сфероцитоза но удаление селезенки (селезеночного фильтра) предотвращает разрушение сфероцитов и, следовательно, предупреждает развитие анемии и тем более гемолитических кризов. Поэтому после спленэктомии состояние больных улучшается: уменьшаются симптомы, число эритроцитов возрастает, количество ретикулоцитов возвращается к норме.

Задача №3

Больная 34 лет. Жалобы на слабость, быструю утом­ляемость, головокружение, периодически приступообразные боли в правом подреберье. Подобные жа­лобы беспокоят с детства, в период обострений ок­ружающие обращают внимание на желтушность ко­жи и склер.

При осмотре бледность и желтушность кожи, склер. Сердце - тоны звучные, ритмичные. Систолический шум на верхушке. Живот мяг­кий, болезненный в правом подреберье, в точке желчного пузыря. Печень у края реберной дуги, плотная, слегка болезненная, селе­зенка пальпируется на 5 см ниже реберной дуги, плотная. Анализ крови: Нb - 80 г/л, эр.- 2,4х10¹²/л, Цв. пок.- 1,0, лейк.-9,8x10⁹/л, п/я – 6. с/я – 67, эоз. - 3, баз. - 0,5, лимф. - 20, мон. - 3,5, тромб. - 150 000, ретик. - 15%, СОЭ - 30 мм /час. Диаметр боль­шинства эритроцитов - 6,2 микрона. Реакция Кумбса - отрицатель­ная, билирубин - 28,5 ммоль/л, непрямой - 26 ммоль/л.

Вопросы к задаче № 3

1. Выделите основные синдромы заболевания. О каком заболева­нии следует думать?

2. Дайте гематологическую характеристику анемии.

3. Какую осмотическую резистентность эритроцитов ожидаете у больной?

4. На что указывает отрицательная реакция Кумбса?

5. Дайте характеристику желтухе.

6. Дайте объяснение болям в животе.

7. Назначьте обследование, уточняющее происхождение болевого синдрома в правом подреберье.

8. Каков характер заболевания: приобретенный или врожденный?

9. Поставьте диагноз.

10. К какой группе анемий относится данное заболевание?

11. Как наследуется это заболевание?

12. Какое лечение показано больной?

Ответы на задачу № 3

1. Следует обратить внимание на 3 синдрома, сочетание которых позво­ляет быстро поставить правильный диагноз. Ведущий синдром - это анемия, он проявляется головокружением, бледностью кожных по­кровов, снижением гемоглобина до 80 г/л и эритроцитов до 2,4x1012/л и признаками астении - слабостью и быстрой утомляемостью. Ане­мия с детских лет сопровождается желтухой - желтушностью кожных покровов и склер, повышением уровня билирубина до 28,5 ммоль/л. У больного с анемией и желтухой находят спленомегалню. Следует думать о гемолитической анемии.

2. Анемия у больной средней степени тяжести, нормохромная (Цв. пок -1), гиперрегенераторная (ретикулоциты - 15%). Ретикулоцитоз ука­зывает на гемолиз.

3. Осмотическая резистентность эритроцитов должна быть снижена.

4. Отрицательная проба Кумбса позволяет исключить аутоиммунный характер анемии.

5. Желтуха - гемолитическая. Об этом говорит повышение билируби­на (28 ммоль/л) преимущественно за счет непрямого (26 ммоль/л).

6. Приступообразные боли в правом подреберье - приступы печеноч­ной колики у больной с повторяющимся гемолизом эритроцитов и повышенным непрямым билирубином скорее всего связаны с образо­ванием камней в желчном пузыре - холелитиазом.

7. УЗИ органов брюшной полости

8. Заболевание - врожденное.

9. Диагноз: Гемолитическая врожденная анемия (болезнь Минковского - Шофара) средней степени тяжести. Камни желчного пузыря. Приступы печеночной колики.

10. Врожденная гемолитическая анемия, обнаруженная у больной, отно­сится к группе заболеваний, связанных с врожденной аномалией мембраны эритроцитов ( мембранопатии) - наследственному сфероцитозу.

11. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, при ко­тором аномальные от природы эритроциты разрушаются в неизме­ненной селезенке.

12. Больной показано оперативное лечение - спленэктомии. Удаление селезен­ки прекратит разрушение аномальных эритроцитов: до операции сфероциты. обладая необычной формой и ригидной стенкой, с трудом проходили через сосудистое русло селезенки и разрушались в нем. Поэтому операция, не уст­раняя само наследственное заболевание, предотвратит гемолиз, гемолити­ческие кризы, образование камней, гемоглобинурию. Спленэктомия пока­зана большинству больных с наследственным сфероцитозом лаже при незна­чительной анемии.

При подтверждении холелитиаза - удаление камней желчного пузыря.

Задача № 5

Больная 71 года обратилась к врачу по поводу общей слабо­сти, запоров.

Объективно: бледность кожи и слизистых. Рост-165 см, вес-55 кг. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на верхушке. Пульс- 80 в мин, АД-110/80 мм рт. ст. В осталь­ном без особенностей.

Анализ крови: НЬ - 90г/л, эр.-3,8 т/л, ЦП-0,7. Железо сыворот­ки крови -5 мкмоль/л, ОЖСС-75, коэффициент насыщения-5%.

При ЭДГС обнаружена грыжа пищеводного отверстия диа­фрагмы и единичные геморрагии на слизистой оболочке.

Вопросы к задаче № 5

1. Дайте характеристику анемии.

2. При каких анемиях встречаются подобные изменения красной крови? Каких характеристик не хватает в клиническом анализе крови для уточнения характера анемии?

3. Представьте нормальные показатели содержания железа в ор­ганизме и дайте оценку показателям обмена железа у больной.

4. Назовите клинические признаки дефицита железа. Есть ли та­ковые у Вашей больной? Как объяснить изменения в сердце у больной?

5. Назовите вероятную причину анемии у больной. Какое иссле­дование следует выполнить для подтверждения диагноза?

6. В течение 3 недель больной проводили лечение препаратами железа. Эффекта нет. При ирригоскопии обнаружено несколько дивертикулов в нисходящем отделе толстого кишечника и де­фект наполнения в слепой кишке. Вероятный диагноз?

7. Что нужно для подтверждения диагноза?

8. Назовите основные причины развития ЖДА. Какие из перечис­ленных причин у Вашей больной?

9. Тактика лечения больной?

Ответы на задачу № 5

1. Анемия средней степени тяжести, гипохромная.

2. Наиболее часто гипохромия эритроцитов встречается при железодефицитиых ане­миях (ЖДА). Другими причинами могут быть сидеробластные анемии, талассемии, анемии связанные с нарушением синтеза или утилизацией порфиринов. Для уточнения диагноза необходимо исследовать количество ретикулоцитов (при ЖДА количество их в норме, при сидероблястной анемии - снижено, при талассемии - повышено), морфологию эритроцитов (при ЖДА - анизоцитоз по типу микроцитоза, пойкилоцитоз, при талассемии - мишеневидные эритроциты).

3. Для оценки состояния обмена железа у больной необходимо вспомнить нормативы основных показателей. О транспортном фонде железа сулят по уровню сывороточного железа (№ 10,2 - 30,4 мкмоль/л), обшей железо - связывающей способности сыворотки (№ 20 до 62 ммоль/л) и по коэффициенту насыщения, который составляет железо сыворотки крови от обшей железо - связывающей способности сыворотки (№ - 15-55%). О запасах железа в организме говорит уровень ферритина. в норме его значение у женщин 15-120, у мужчин 20-300 нг/мл. У нашей больной отмечается резкое снижение уровня сывороточного железа до 5 мкмоль/л и коэффициента насыщения до 5%, повышение общей железо - свя­зывающей способности сыворотки. Все перечисленные изменения являются диагно­стическими биохимическими критериями ЖДА. Дополнительными диагностиче­скими критериями ЖДА считается уменьшение количества сидеробластов в пунктате костного мозга (при специальном окрашивании препаратов) и снижение выделе­ния железа с мочой в десфералевой пробе.

4. Клинические признаки дефицита железа:

• слабость, повышенная утомляемость, головокружение, сердцебиение

• глоссит, ангулярный стоматит

• койлонихия

• на­рушения глотания, эзофагит, ахлоргидрия

• склонность к инфекционно-воспалительным заболеваниям

• ночное недержание мочи

• снижение умственной и физической трудоспособности

• потеря волосами их блеска, истончение, ранняя седи­на

• анемическая миокардиодистрофия и гиперкинетическая деятельность сердца при тяжелой ЖДА.

У нашей больной в представленном описании имеются - слабость, повышенная утомляемость и признаки анемической миокардиодистрофии в виде приглушенных тонов сердца и дующего систолического шума на верхушке сердца.

5. Итак, мы определили у больной выраженный дефицит железа, учитывая обнаружение диафрагмальной грыжи, следует предполагать хроническое кровотечение из желудочно-кишечного тракта. Исследование кала на скрытую кровь подтвердят это предположение. Однако лишь колоноскопия и ирригоскопия смогут дать окончательный ответ, обнаружив источник кровотечения

6. В течение 3 недель больной проводили лечение препаратами железа. Эффекта нет. При ирригоскопии обнаружено несколько дивертикулов в нисходящем отделе толстого кишечника и дефект на­полнения в слепой кишке Вероятный диагноз: опухоль толстого кишечника - рак слепой кишки последний может протекать латентно.

7. Для подтверждения диагноза необходимо провести колоноскопию с биопсией подозрительных участков (опухоль, полипы).

8. Основные причины ЖДА:

• потери крови при ряде заболеваний различных органов и систем, со­провождающихся кровоточивостью или кровотечением

• недостаток железа в пище (наибольшее количество всасываемого железа находится в мясных продуктах, нарушения могут быть у пациентов с низким уровнем жизни, вегетарианцев, психических больных)

• нарушение всасывания железа (анэнтеральные состояния, хронический энтерит и др ),

• повышенный расход железа (пубертатный период, беременность, лактация).

Причиной развития ЖДА у больных пожилого возраста могут и недостаточное поступление железа с пищей, и плохое усвоение его в пожилом и старческом возрасте (больной 71 год) Однако, наиболее частой причиной ЖДА в таком возрасте являются опухолевые заболевания, особенно при локализации опухоли в толстом кишечнике. В описанном случае мы как раз и выявили это заболевание.

9. Единственным средством лечения является операция. Однако при наличии анемии часто наблю­дается поздняя стадия заболевания. Эта больная умерла через - I месяц, в связи с метастатическим поражением печени

Задача № 6

Больная 60 лет. Жалобы на слабость и одышку в течение 2 месяцев. Иногда отмечает головокружение, полуобморочное состояние. Страдает рядом заболеваний: язвенной болезнью 12-перстной кишки, получала циметидин; гипертонической болезнью, лечилась верошпироном и допегитом; паркинсонизмом, лечилась леводопой, 5 лет назад был приступ почеч­ной колики.

Объективно: бледность и субиктеричность склер. Лимфоуз­лы не увеличены. Печень, селезенка не пальпируются. АД-160/90 мм рт .ст.

Анализ крови: НВ - 82 г/л, эр.- 2,4 Т/л, Ht -25%, рет.-18%, лейк .-15,5 Г/л, нейтр.- 85% , тромб – 30,0 Г/л.

Вопросы к задаче № 6

1. Назовите основные клинико - гематологические синдро­мы.

2. Дайте гематологическую характеристику анемии.

3. Назовите наиболее вероятную причину анемии.

4. Назовите наиболее вероятную причину тромбоцитопении.

5. Назовите дополнительные исследования, необходимые для подтверждения диагноза, их вероятные результаты у Вашей больной.

6. Назовите лекарственные препараты, «повинные» в заболе­вании Вашей больной.

7. Сформулируйте клинический диагноз.

8. Изложите принципы лечения.

9. Какие профилактические мероприятия Вы проведете больной?

Ответы на задачу № 6

1. У больной можно выделить несколько синдромов. Это - анемический син­дром, проявляющийся слабостью, одышкой, головокружением, бледностью кожных покровов и изменениями в анализе крови в виде низкого гемоглобина - 82г/л и малого количества эритроцитов - 2,4 Т/л, низкого гематокрита (Нt-25%). Параллельно с анемией имеется резко выраженная тромбоцитопения - 30 г/л (без геморрагического синдрома). Также обращают на себя внимание желтуха (субиктеричность склер) и лейкоцитоз 15,5 Г/л за счет нейтрофилов - 85%.

2. Анемия средней степени тяжести (на грани тяжелой), нормохромная (ЦП 1.0), гиперрегенераторная (ретикулоцитов -18%).

3. Анемия - гемолитическая, приобретенная (лекарственная), аутоиммун­ная.

4. Тромбоцитопения у больной обусловлена той же причиной, что и анемия, она приобре­тенная лекарственная (у тромбоцитов имеются антигены сходные с эритроцитарными).

5. Исследования, подтверждающие гемолиз эритроцитов у нашей больной: увеличение уровня билирубина за счет непрямого (не связанного с глюкуроновой кислотой), по­вышение уровня сывороточного железа. Важным для подтверждения аутоиммунно­го происхождения анемии является положительная проба Кумбса. Положительная прямая и (или) непрямая проба Кумбса выявит антиэритроцитарные антитела - тепло­вые аглютинины, фиксированные на эритроцитах. Это исследование является основ­ным диагностическим критерием при аутоиммунной гемолитической анемии. При гетероиммунной гемолитической анемии на чужеродные антигены (лекарственные вещества, инфекционные агенты) вырабатываются антитела, относящиеся к IgG, являющиеся тепловыми антителами, у этих больных в ряде случаев проба Кумбса также может быть положительной.

6. У данной больной наиболее вероятной причиной гемолитической анемии и тромбоци­топении является прием допегита (метилдопы), леводопы и верошпирона Известно, что 20% больных, получающих допегит имеют положительную пробу Кумбса. Допегит вызывает и тромбоцитопению. Больная принимала верошпирон, а верошпирон вызыва­ет гемолиз у 0,3% больных. Следует помнить, что гемолитическую анемию могут вы­звать и ряд других широко применяемых препаратов, таких как пенициллин, цефалоспорины, сульфаниламидные препараты, НПВС и др.

7. Клинический диагноз: гемолитическая, приобретенная (лекарственная), аутоим­мунная анемия средней степени тяжести, нормохромная, гиперрегенераторная, тромбоцитопения.

8. Тактика лечения:

• Прекратить прием допегита, верошпнрона и леводопы. заменив их препаратами, не вызывающими гемолиз эритроцитов и тромбоцитопению. Напри­мер, назначить: ингибиторы АПФ + индапамид для лечения гипертонии, наком - для лечения паркинсонизма. Известно, что лекарственная тромбоцитопения проходит через 7-10 дней после отмены препарата, но при низком, менее 10-20 г/л количестве тромбоцитов, сопровождающемся сильным кровотечением, приходится вводить преднизолон, проводить плазмоферез или переливать тромбоцитарную массу. Интен­сивность гемолиза эритроцитов, вызванного приемом допегита. снижается медленнее, в течение нескольких недель после отмены препарата, хотя прямая проба Кумбса остает­ся положительной более года. При тяжелом гемолизе может потребоваться стероид­ная терапия: доза преднизолона - 2,0-5.0 мг/кг/сутки. возможна пульс- терапия, пере­ливание эритроцитарной массы проводится при Нв 40-50 г/л и гематокрите менее 25%. при этом применяют отмытые эритроциты.

9. Больную необходимо предупредить об опасности приема в будущем препаратов, вызвавших у нее гемолиз эритроцитов и тромбоцитопению.

Задача № 7

Больная 63 года. Жалобы на общую слабость, одышку при ходьбе, нарастающие в течение нескольких месяцев. Анамнез без особенностей. Питание достаточное. Вредных привычек нет. Медикаменты не принимала.

Объективно: бледность и субиктеричность слизистых и кожи. Седые волосы. Язык гладкий, красный.

Анализ крови: НЬ - 84 г/л., эр. - 2,2 Т/л., ретикулоциты - 2%, тромбоциты - 11 Г/л., лейкоциты - 3,5 Г/л. Анизопойкилоцитоз, полисегментированные нейтрофилы. Железо сыворотки -27 мкмоль/л, билирубин общий 32 мкмоль/л., билирубин не­прямой - 27 мкмоль/л. Проба Кумбса отрицательная.

Вопросы к задаче № 7