Заявление

Прошу принять меня в аэроклуб, в качестве начинающего парашютиста

для выполнения самостоятельных прыжков с парашютом. Обязуюсь выполнять все требования документов, регламентирующих парашютную деятельность в ДОСААФ России, указания должностных лиц по подготовке, выполнению прыжков с парашютом и правилам поведения на аэродроме.

«_____» ______________ 201___ г. Подпись _______________

А н к е т а парашютиста

1.Фамилия____________________Имя__________________ Отчество ________________________

2. Паспорт: серия _________ № ___________________ Дата рождения ______________________

3. Тел: дом. ________________________________, моб._____________________________________

4. Домашний адрес: ___________________________________________________________________

5. Место работы, должность:____________________________________________________________

6. Спортивное звание (категория) _______________________________________________________

7. Количество прыжков (всего/ за последние 12 месяцев) _______________/___________________

8. Вес _______ кг. Рост _______ см.

9. Страховка до «___»_________201__г. №__________ Страх. комп. __________________________

10. ВЛК (ВЛЭК) до «____»____________201__г. №______________

Место прохождения ВЛК (ВЛЭК) ____________________________________________________

Я, _______________________________________________________________ ознакомлен, что при нахождении на аэродроме ЗАПРЕЩАЕТСЯ:

без разрешения инструктора изменять задание на прыжок, производить замену любой из частей парашютной системы и передавать свой парашют для прыжка кому-либо, а также выполнять прыжки на чужой ПС;

находиться в месте укладки парашютов или на линии стартового осмотра лицам, не участвующих в подготовке к прыжкам;

выходить на летное поле или подходить к самолету или вертолету без разрешения ГРПП;

нарушать общественный порядок на территории АО, курить в неустановленных местах, распивать спиртные напитки, употреблять наркотики.

Я готов нести ответственность за умышленное или неумышленное нарушение правил пребывания на аэродроме за не соблюдения мер безопасности при выполнении парашютных прыжков, в соответствии с установленным законом порядке.

«___»______________201__г. ________________/___________________________/

Подпись ФИО парашютиста

Приложение № 2

Директору АНОО

«Вологодский РАУСЦ

ДОСААФ России»

Кутузову Валерию Анатолиевичу

От __________________________________________________

Медицинское заявление

Я,______________________________________________________________________перед выполнением прыжков с парашютом заявляю следующее:

- я не получал травм головного мозга;

- у меня отсутствуют дефекты опорно-двигательного аппарата, препятствующие выполнению прыжков с парашютом;

- у меня нет физических и психических ограничений, которые являются противопоказанием для выполнения парашютных прыжков,

и я не страдаю:

- сердечнососудистыми и легочными заболеваниями;

- повышенным или пониженным артериальным давлением, препятствующим или затрудняющим выполнение прыжков с парашютом;

- обмороками, судорогами;

- повреждением органов слуха, препятствующими или затрудняющими выполнение прыжков с парашютом;

- нервными расстройствами, психиатрическими заболеваниями;

- сахарным диабетом, почечными болезнями;

- заболеваниями глазного аппарата, в том числе дефектами зрения, препятствующими или затрудняющими выполнение прыжков с парашютом.

Я не употреблял алкоголя или наркотических веществ в течение последних двадцати четырех часов.

В случае, если я умышленно скрыл информацию о состоянии здоровья, либо мне неизвестно о наличии как вышеуказанных заболеваний, так и о любых иных заболеваниях, при которых противопоказано выполнение прыжков с парашютом или которые могут являться препятствием для выполнения прыжков с парашютом, ОСОЗНАЮ, что риск наступления возможных негативных последствий для здоровья и вина полностью лежат на мне.

Я предупрежден и понимаю, что ПРЫЖКИ С ПАРАШЮТОМ связаны с повышенным риском для жизни и здоровья.

Примечания: О подтверждении состояния своего здоровья требованиям, изложенным в настоящем медицинском заявлении (после ознакомления), парашютист расписывается в журнале медицинского осмотра перед каждой прыжковой сменой.

«___»___________201__ г. ___________________/_______________________/

Подпись ФИО парашютиста

Врач (фельдшер) «___»___________201__ г. ___________________ /_______________________/

Подпись ФИО медработника

Допускаю «___»___________201__ г. __________________ /_______________________/

Подпись ФИО РПП

Приложение № 3