ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ: ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

Учебно-методическое пособие

Чита - 2010

УДК 616.61-08-039.57(07)

ББК 56.9

В пособии представлены современные взгляды на этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение некоторых заболеваний почек. Приведены диагностические критерии, схемы дифференциальной диагностики, особенности ведения пациентов в поликлинике, освещены вопросы диспансерного наблюдения и экспертизы нетрудоспособности.

Пособие предназначено для студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета

Рецензенты: зав. кафедрой терапии ФПК и ППС,

д.м.н., профессор Ларева Н.В.

зав. кафедрой внутренних болезней пед. и стом.

факультетов, к.м.н. Кушнаренко Н.Н.

© Томина Е.А., 2010

© ЧГМА, 2010

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений ……………………………………………4

Введение…………………………………………………………5

1. Дифференциальная диагностика мочевого синдрома……..6

2. Хронический пиелонефрит…………………………...…….11

3. Гломерулонефриты………………………………………….31

4. Хроническая болезнь почек………………………………...48

5. Хроническая почечная недостаточность………………….46

6. Ситуационные задачи………………………………………55

Приложения ………………………………………………..…..58

Рекомендуемая литература……………………………………60

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление

ЛЖ – левый желудочек

ОГ – острый гломерулонефрит

СД – сахарный диабет

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХБП – хроническая болезнь почек

ХГ – хронический гломерулонефрит

ХП – хронический пиелонефрит

ХПН – хроническая почечная недостаточность

Введение.

В настоящее время во всех экономически развитых странах постоянно увеличивается группа пациентов, получающих заместительную почечную терапию. Это влечет за собой известные социальные и экономические проблемы (недостаточность мест для гемодиализа, высокая стоимость лекарств, трудности с трансплантацией почки). Исходя из сказанного, чрезвычайную актуальность приобретают действенная профилактика и раннее выявление почечных заболеваний. Нередко первое посещение врача связано не с дебютом заболевания почек, а с обострением или даже финалом нефропатии. Неспецифичность ряда жалоб и неяркая клиническая картина часто уводит врача от правильного диагноза. Только при активном динамическом наблюдение за пациентами возможна ранняя диагностика заболеваний почек и замедление их прогрессирования. Несомненно, своевременная патогенетическая, а при возможности и этиотропная терапия, увеличивают выживаемость, улучшают качество жизни пациентов.

1. Дифференциальный диагноз мочевого синдрома

Под мочевым синдромом понимают ряд признаков, выявляемых в отдельности или в совокупности при клиническом исследовании мочи: протеинурию, гематурию, лейкоцитурию, цилиндрурию. Выделение этих симптомов в синдром условно, поскольку они не объединяются единым патогенезом. В связи с этим дифференциальную диагностику следует проводить по каждому из указанных признаков. Один из симптомов – гематурия, протеинурия или лейкоцитурия – может быть ведущим, иногда единственным симптомом заболевания, однако чаще всего они встречаются в различных сочетаниях, что также имеет диагностическое значение.

Такое проявление мочевого синдрома как цилиндрурия в качестве ведущего признака практически не встречается. Тем не менее, диагностическое значение обнаружения в моче цилиндров велико. Они являются индикатором поражения нефрона, так как образуются в канальцах и имеют, таким образом, только почечное происхождение. Цилиндры – белковые слепки канальцев – указывают на наличие протеинурии, даже если ее уровень не очень велик. По виду цилиндров – гиалиновые, зернистые, эпителиальные, восковидные – можно судить о степени поражения эпителия канальцев.

Дифференциальный диагноз протеинурии.

Протеинурия – выделение белка с мочой – выявляется при обычном разовом исследовании мочи. Прежде чем пытаться выяснить этиологический фактор протеинурии, следует определить суточное количество белка в моче. Различают умеренную протеинурию (до 1 г в сутки), среднюю (1-3 г в сутки) и выраженную протеинурию (более 3 г в сутки).

Выделяют три группы причин протеинурии:

1. преренальная или протеинурия переполнения

2. ренальная – гломерулярная, канальцевая и функциональная

3. постренальная – протеинурия при заболеваниях мочевыводящих путей

Протеинурия переполнения развивается при повышенном образовании плазменных низкомолекулярных белков. Самая частая причина этого вида протеинурии – миеломная болезнь – парапротеинемический гемобластоз. Это опухоль В-лимфоцитов, дифференцирующихся до плазматических клеток, которые секретируют парапротеины. Образующиеся в большом количестве, эти парапротеины легко проходят через почечный фильтр и выделяются с мочой, развивается миеломная нефропатия. Она характеризуется упорной протеинурией и постепенно развивающейся почечной недостаточностью. Протеинурия, как правило, изолированная, отсутствуют классические признаки нефротического синдрома – отеки, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, нет симптомов сосудистых почечных поражений – гипертонии, ретинопатии. Постепенно нарастают признаки почечной недостаточности – олигоурия, азотемия, анемия. В моче определяется белок Бенс-Джонса, а также М-градиент при электрофорезе или иммуноэлектрофорезе белков мочи. Для подтверждения диагноза необходимо провести рентгенологическое исследование, выявляющее очаги деструкции костной ткани, стернальную пункцию, когда цитологически определяется специфическая картина миеломно-клеточной инфильтрации.

Более редкая разновидность парапротеинемических гемобластозов - макроглобулинемия Вальденстрема - имеет примерно такую же картину нефропатии, но протеинурия здесь выражена значительно меньше, чем при меломной болезни.

Клубочковая (гломерулярная) протеинурия – наблюдается при большинстве заболеваний почек – остром и хроническом гломерулонефрите, амилоидозе, поражении почек при системных заболеваниях соединительной ткани, тромбозе печеночных вен, гипертонической болезни, атеросклеротическом нефросклерозе, застойной почке. Основной механизм протеинурии – повышение фильтрации белка вследствие повреждения базальной мембраны клубочков. Гломерулярный генез протеинурии следует предполагать при выраженной или средней протеинурии, при сочетании ее с гематурией и цилиндрурией.

Сочетание протеинурии с гематурией характерно для острого и быстропрогрессирующего гломерулонефрита, смешанной формы хронического гломерулонефрита. Небольшая протеинурия в сочетании с нерезко выраженной гематурией отмечается при латентной форме гломерулонефрита, на поздних стадиях гипертонической болезни, при нефросклерозе.

Канальцевая протеинурия – разновидность почечной, обусловлена неспособностью проксимальных канальцев реабсорбировать низкомолекулярные белки, профильтрованные в клубочках, в связи с чем при этом виде протеинурии количество белка в моче обычно невелико. В случае выявления канальцевой протеинурии этиологический дифференциальный диагноз проводится в отношении интерстициального нефрита, пилонефрита, синдрома Фанкони, т.е. тубуло-интерстициальных поражений.

Дифференциальный диагноз гематурии

Можно выделить три группы причин гематурии:

1. болезни почек

2. болезни мочевыводящих путей

3. геморрагические диатезы

Ориентировочно об уровне поражения можно судить по результатам 3-стаканной пробы. Если эритроциты в большом количестве определяются во всех трех стаканах, речь идет о поражении почек, лоханок, мочеточников. При обнаружении эритроцитов в основном в третьем стакане – поражены мочевой пузырь и (или) предстательная железа. При обнаружении эритроцитов в первом стакане наиболее вероятно поражение уретры.

В первой группе болезней изолированная гематурия наблюдается при травмах почек, опухолях, гематурической форме хронического гломерулонефрита, алкогольном поражении почек, некрозе почечных сосочков.

Распознать гематурию вследствие травмы почек нетрудно, если точно известны данные анамнеза. При травмах вначале может наблюдаться макрогематурия, а затем в течение определенного времени микрогематурия.

Опухоли почек. У взрослых чаще всего это гипернефроидный рак. Гематурия является самым частым симптомом опухоли. Она возникает обычно внезапно, при вполне удовлетворительном состоянии больного, как правило, носит умеренный характер, прекращается самостоятельно, вначале не сопровождается болями. Кровотечение может повториться. Следующим по частоте признаком опухоли являются боли в поясничной области, чаще постоянные, ноющие, реже по типу почечной колики. Третьим признаком из триады симптомов опухоли почки является прощупывание в подреберье опухолевидного образования. Иногда опухоль проявляется лишь рецидивирующей микрогематурией. Развивается анемия, значительно увеличивается СОЭ. Решающими методами диагностики являются УЗИ, экскреторная урография и компьютерная томография. При изолированной микрогематурии следует применять весь комплекс исследований для исключения прежде всего опухоли почки.

Из заболеваний второй группы с изолированной гематурией могут протекать мочекаменная болезнь, опухоли мочевого пузыря, геморрагический и туберкулезный циститы, простатиты, рак предстательной железы. Как правило, эти заболевания сопровождаются дизурическими расстройствами и их дифференциальный диагноз подробно разобран в разделе дифференциальной диагностики синдрома нарушенного диуреза.

Третья группа заболеваний, при которых преобладающим симптомом в мочевом осадке является гематурия – геморрагические диатезы. При этом только в очень редких случаях гематурия будет ведущим симптомом, поэтому дифференциальный диагноз этих состояний проводится по другим признакам.

Дифференциальный диагноз лейкоцитурии

Лейкоцитурия может быть:

1. почечного (нефронного) происхождения как следствие поражения клубочков и канальцев

2. внепочечной, обусловленной поражением мочевыводящих путей.

Чаще всего лейкоцитурия бывает внепочечной. Почечная лейкоцитурия, как правило, не является преобладающим признаком мочевого осадка, она сочетается с протеинурией, гематурией. Важнейшим признаком, отличающим почечную лейкоцитурию от внепочечной, является то, что при первой выделяются лимфоциты, при второй – нейтрофилы. Лейкоцитурия может быть у больных острым гломерулонефритом, амилоидозом почек, иногда при нефротическом синдроме другого генеза.

Внепочечная же лейкоцитурия возникает вследствие воспалительных изменений на всех уровнях мочевыводящей системы – в лоханках, мочеточниках, мочевом пузыре, мочеиспускательном канале, предстательной железе. При пиелонефрите развивается деструктивное воспаление интерстиция.

Лейкоцитурией сопровождается также простатит, туберкулез почек и мочевых путей, мочекаменная болезнь и другие урологические заболевания почек и мочевых путей.

Наличие лейкоцитурии, особенно в повторных анализах мочи, указывает на патологию в почках или мочевых путях и требует тщательного и всестороннего обследования больного в целях установления ее конкретной причины.