Нитраты

Нитропрепараты являются преимущественно венозными вазадилататорами. Они уменьшают венозный тонус и увеличивают депонирование крови в сосудах брюшной полости, уменьшая тем самым венозный возврат, т.е. преднагрузку, снижают давление в легочной артерии и диастолические размеры сердца. Важное их свойство – способность перераспределять коронарный кровоток в сторону ишемизированных областей миокарда, в частности субэндокардиальных отделов. В то же время наблюдается снижение тонуса мозговых сосудов и венозного оттока, повышение внутричерепного давления и, как следствие, головная боль, особенно у больных с энцефалопатиями.

Нитраты являются пролекарствами. Они становятся активными после целого ряда метаболических превращений, в результате которых высвобождается оксид азота (NO) – вещество, структурно идентичное эндотелийзависимому фактору релаксации, что приводит к вазодилатации. Нитраты у больных ИБС не обладают никаким другим действием, кроме антиангинального, поэтому их назначают исключительно при наличии у больного ишемии миокарда и стенокардии как ее проявления. Кроме этого, их используют и для профилактики прогнозируемого приступа стенокардии, особенно ретардированные формы. При длительном и непрерывном применении нитратов неизбежно выраженное снижение их эффективности вследствие развития толерантности к нитратам. Для предупреждения толерантности рекомендуется прерывистый ассиметричный прием с промежутком между приемами 12 часов. Этим же требованиям отвечают новые ретардированные формы нитратов с постепенным высвобождением, надежной защитой венечных артерий в течение 24 часов при наличии так называемых «безнитратных периодов». Такими свойствами обладают нитраты изосорбит-5-мононитрата: оликард, моночинкве, пектрол. Показаниями для длительного приема этих препаратов в комбинации с ингибиторами АПФ и/или диуретиками, сердечными гликозидами являются: тяжелая сердечная недостаточность, частые приступы стенокардии. При преимущественно ночных приступах стенокардии оликард, пектрол принимать вечером. При необходимости приема двух капсул, вторую капсулу следует принимать не позднее, чем через 6 часов после первого приема. Инъекционная форма нитратов используется для лечения больных нестабильной стенокардией, острым ИМ.

Нитраты короткого действия, особенно в аэрозольной форме, используют для купирования приступа стенокардии, а также для предупреждения приступов перед выполнением нагрузки, которая регулярно провоцирует их возникновение (выход на улицу после еды, публичное выступление, половой акт). Иногда нитраты в аэрозоле могут быть назначены в дополнение к нитратам длительного действия, улучшая их переносимость.

Трансдермальные формы нитратов в виде мазей, пластырей и дисков, в силу трудности их дозирования и быстрого развития к ним толерантности, не нашли широкого применения.

Молсидомин (корватон, сиднофарм, табл-2 мг) из группы сиднонимов по действию подобен нитратам, часто применяется при плохой переносимости нитроглицерина. Назначают для предупреждения приступов стенокардии. При сублингвальном приеме начинает действовать через 5-10 минут.

Таблица 10.

КЛАССИФИКАЦИЯ НИТРАТОВ

Препараты нитроглицерина	Изосорбид динитрат	Изосорбид мононитрат
Для сублингвального приема Таблетки 0,5 мг Капсулы 0,5 мг Спрей 1 инг. - 0,2 мг	Нитросорбит 10 мг Изодинит Кардикет 20,40 мг Изосорбид 20 мг Изомак Изомак –ретард Кардикс Кардонит Седокард	Моночинкве 40 мг Мономак 20 мг Мономак - депо 40 мг Оликард ретард 60-80 мг Мононит 20 мг Пектрол 40-60 мг Пентакард 10,20,40 мг Спазмокор Эфокс 20 мг Эфокс-лонг 50 мг
Депо нитроглицерин Сустак 2,6-6,4 мг Нитронг 2,6-6,5 мг Нитрокор 2,6 мг 6,5 мг Нитромак 2,5 мг 4,5 мг Нитро-глин 2,5 мг - Нитро-спан 2,5 мг Сустонит 2,6 мг 6,5 мг Нитрогранулонг 2,9- 6,5мг
Трансдермальные формы Депонит Нитродиск Нитродерм Нитро
Для в/венного введения Перлинганит 10 мл-10 мг Нитростат 1 мл -0,8 мг Нитрополь 5 мл -25 мл Нитромак 5 мл -5 мг Изокет 1 мл -1 мг

Таблица 11.

КЛАССИФИКАЦИЯ НИТРАТОПОДОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Молсидомин	Торговое название	Обычная дозировка при стенокардии
Короткодействующий	Корватон, Сиднофарм	4-12 мг в сутки
Умеренной продолжительности	Диласидом	2-4 мг 2-3 раза в сутки
Длительно действующие	Диласидом – ретард	8 мг 1-2 раза в сутки

-адреноблокаторы

Являются базисными препаратами для улучшения коронарного кровотока при лечении стенокардии. Это единственная группа препаратов, которая влияет на продолжительность жизни, но это действие считается доказанным только у больных, перенесших ИМ. Их назначают при стенокардии с нарушением сердечного ритма, тахикардией, АГ.

Классификация -адреноблокаторов:

1. -адреноблокаторы без вазодилатирующих свойств:

а) неселективные (пропранолол, надолол, оксипренолол, соталол, тимолол и др.);

б) -селективные (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол и др.).

2. -адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами:

а) неселективные (буциндолол, пиндолол, лабетолол и др.);

б) -селективные (карведилол, небиволол, целипролол).

Эсмолол (бревиблок) – ₁-селективный блокатор ультракороткого действия для купирования острых состояний.

Механизмы вазодилатации:

1. Выраженная ВСА (внутренняя симпатомиметическая активность в отношении ₂-адренергических рецепторов сосудов – пиндолол, целипролол.

2. ВСА в отношении ₁ и ₂-адренорецепторов – карведилол, лабетолол.

3. Высвобождение из эндотелия оксида азота, обладающего вазодилатирующим эффектом.

4. Прямое сосудорасширяющее действие.

Наиболее целесообразны для длительной терапии ₁-селективные препараты (лучше переносятся, уменьшают вазоконстрикторные реакции на катехоламины, обладают меньшим бронхоконстрикторным и метаболическим действием).

Липофильные -адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, пропранолол, тимолол, карведилол) при длительном применении после ИМ снижают смертность на 20-50%. У пожилых больных, при циррозе печени, СН следует снижать дозу.

Таблица 12.

Таблица -адреноблокаторов

Действующее вещество	Селективность	ВСА		Препарат	Обычная доза при стенокардии
Пропранолол	Нет	Нет		Индерал, Обзидан, Анаприлин	20-80 мг 4 раза в сутки
Метопролол	Β1- селек-тивный (Β1)	Нет		Беталок-ЗОК, эгилок, эмзок, метокард, корвитол, спесикор	50-200 мг 2 раза в сутки
Атенолол	Β1	Нет		Тенормин,Атенолол, Хайпотен, Атенолан	50-200 мг 1-2 раза в сутки
Бисопролол	Β1	Нет		Конкор, Конкор Кор, Бисогамма	10 мг / сутки
Бетаксолол	Β1	Нет		Бетак, Локрен, Бетоптик	10-20 мг/ сут.
Ацебутолол	Β1	Да		Сектраль	200-600 мг в сутки
Тимолол	Нет	Нет		Блокарден, Тимакор	10 мг 2 раза в сутки
Надолол	Нет	Нет		Коргард, бетадол	40-80 мг в сутки
Пиндолол	Нет	Да		Вискен, Пиндолол	2,5-7,5 мг/сут.
β-АБ с дополнительными вазодилатирующими свойствами
Небиволол		Нет	Небилет		2,5-5 мг/сут.
Карведилол		Нет	Карведилол, Кардивас, Дилатренд, Акридилол		25-50 мг 2 раза в сутки

Гидрофильные -адреноблокаторы (атенолол, надолол, соталол) – при назначении следует учитывать функцию почек, снижая дозу при клубочковой фильтрации менее 30-50 мл/мин. Реже вызывают побочные эффекты со стороны ЦНС.

Амфофильные (водо-жирорастворимые) -адреноблокаторы (бисопролол, ацебутолол, целипролол) – наиболее безопасны при снижении функции печени и почек, у пожилых больных, при приеме других лекарственных средств.

Побочные явления:

I. Обусловленные блокадой -адренорецепторов (неселективные):

1. бронхоспазм;

2. СН;

3. Гипогликемия, гиперлипидемия;

4. Брадикардия, блокады;

5. Перемежающаяся хромота;

6. Болезнь Рейно;

7. Синдром отмены.

II. Не зависящие от блокады -адренорецепторов:

1. Слабость (нарушение метаболизма в мускулатуре);

2. Похолодание конечностей;

3. Сухость роговицы, нечеткость зрения;

4. Снижение сексуальной активности;

5. Ухудшение течения псориаза;

6. Увеличение массы тела;

7. В комбинации с АК – ухудшение насосной функции сердца.

Предпочтение отдается селективным -адреноблокаторам (которые не обладают собственным симпатомиметической активностью).

При назначении ББ – титрование дозы ОБЯЗАТЕЛЬНО, снижение ЧСС до 55-56 в минуту. При выраженной стенокардии можно уменьшить ЧСС до 50 в минуту, если такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и не развивается АV-блокада.