Шкала оценки score.

Риск развития сердечно-сосудистой смертности в ближайшие 10 лет

Пациентам с хроническими болезнями печени, неалкогольным стеатогепатитом или жировым гепатозом с нормальным уровнем печеночных ферментов терапия статинами не противопоказана. Кроме того, необходимо исключить другие причины гиперферментемии. Пациентам с очень высоким риском, а также тем, у кого возможны побочные эффекты на фоне приема высоких доз статинов (одновременный приём препаратов, конкурирующих со статинами за систему цитохрома Р450 изоформа: антагонисты кальция, тиазидные диуретики, антибиотики-макролиды, цитостатики, фибраты, никотиновая кислота) целесообразно начать терапию с комбинации гиполипидемических средств, действующих на разные метаболические пути повышения уровня холестерина. Статины назначают даже после стентирования, пластики, шунтирования, для профилактики роста бляшек, которые незначимо суживают коронары. Как правило, статины назначают однократно, в вечернее время, после еды, т.к. синтез ХС наиболее интенсивно происходит в ночное время. Все статины производятся и применяются в таблетированной форме. Противопоказаниями к назначению статинов является острый гепатит, печеночная недостаточность, обострение хронического гепатита.

Таблица 8.

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Препарат	Доза	% снижения ХС
СТАТИНЫ
Аторвастатин (Аторис)	5-10 мг	60%
Розувастатин (Крестор)	5-10 мг	63%
Ловастатин (Мевакор, Холетар)	5-40 мг	40%
Правостатин (Липостат)	5-40 мг	37%
Флувастатин (Лескол)	20-80 мг	35%
Симвастатин (Вазилип, Зокор, Симвакард)	10-40 мг	47%
ФИБРАТЫ
Фенофибрат	100-200 мг
Гемофиброзил	600-1200 мг
Ципрофибрат (липонор)	100 мг
Безафибрат	400-600 мг
СЕКВЕСТРАНТЫ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ (ионообменные смолы)
Холестирамин	8-24 г/сут.
Колестипол	5-30 г/сут.
НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА
Эндурацин	250-750 мг

Ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике (Эзетимиб).

Регуляция уровня ХС в крови зависит от трёх механизмов метаболизма: абсорбции пищевого ХС, синтеза эндогенного ХС и экскреции/реабсорбции билиарного ХС. Однако при повышении продукции и/или снижении катаболизма ХС, происходит его избыточное накопление. Недавно появился принципиально новый класс гиполипидемических средств - селективные ингибиторы абсорбции экзогенного и билиарного ХС. В России, из указанного класса препаратов, зарегистрирован эзетимиб.

Ингибирующий эффект эзетимиба на абсорбцию ХС и растительных стеролов происходит за счёт блокирования переносчика экзогенного ХС, локализованного на щеточной каемке эпителия тонкой кишки. При этом препарат не оказывает влияния на абсорбцию в кишечнике жирорастворимых витаминов. Мишенью для эзетимиба является белок типа Ньюмана – Пика (the Niemann – Pick C1 like 1), который играет важную роль в транспорте ХС в эпителии тонкой кишки. Эзетимиб ингибирует абсорбцию пищевого и билиарного ХС, в результате чего снижается содержание ХС в печеночной клетке, что в свою очередь, ведет к компенсаторному увеличению числа рецепторов ЛПНП на поверхности гепатоцита и снижению концентрации ХС в плазме крови. В минимальной дозе 5 мг в сутки эзетимиб снижает уровень ЛПНП на 15,7%, в терапевтической дозе 10 мг в сутки – на 18,5 процентов. Эзетемиб снижает уровень ТГ 6-8% и повышает уровень ЛПВП на 2-4 процента. Эзетимиб применяют, главным образом, в комбинированной терапии со статинами у больных с ИБС и ГЛП, а также у лиц с высоким риском осложнений атеросклероза, которые нуждаются в значительном снижении уровня ЛПНП.

Дериваты фиброевой кислоты (фибраты) применяют в клинической практике более 60 лет. Фибраты преимущественно снижают уровень ТГ, умеренно повышают уровень ЛПВП и обладают рядом плейотропных эффектов. Фибраты влияют на активацию ядерных рецепторов РPАR α (альфа-рецепторы, активация которых ведет к пролиферации пероксисом- органелл, вырабатывающих ферменты, усиливающие активность, в частности, липопротеинлипазы). В Российской Федерации зарегистрированы два препарата из класса фибратов: фенофибрат (145-400 мг/сут) и ципрофибрат (100-200 мг/сут).

Секвестранты желчных кислот (ионнообменные смолы). К СЖК относятся: холестирамин, колестипол, колесевелам. Механизм действия СЖК заключается в связывании желчных кислот в просвете кишечника и выведении их с фекальными массами. В результате частично блокируется энтеропеченочный путь рециркуляции ХС в составе желчных кислот. Снижение поступления ХС в печеночную клетку сопровождается увеличением числа ЛПНП рецепторов на ее поверхности и снижением уровня ЛПНП в плазме на 5% - 30%. СЖК могут повышать уровень ТГ. Повышение уровня ТГ обусловлено компенсаторным повышением синтеза в печени эндогенных ЛПОНП. СЖК противопоказаны больным с выраженной ГТГ (ТГ>4,0ммоль/л.).

Никотиновая кислота снижает ЛПНП, ТГ, повышает ЛПВП. Лучше использовать пролонгированную форму эндурацин 250-750 мг, т.к. при этом значительно уменьшаются желудочно-кишечные расстройства. Препарат принимают после еды. Хорошо сочетается со статинами. Противопоказана при заболеваниях печени, подагре.

ω-3 ПНЖК в дозе 3-4 г/сутки используют для лечения ГТГ (IV-V типы ГЛП). Основное показание для применения препаратов этой группы - вторичная профилактика сердечно-сосудистой смерти и внезапной смерти у пациентов, перенесших ИМ, в дополнение к стандартной терапии: статинами, ингибиторами АПФ, аспирином, β-блокаторами. Длительная терапия чревата повышенным риском диареи и желудочных кровотечений.

Таблица 9.

Выбор гиполипидемических препаратов и

комбинированная терапия в зависимости от типа ГЛП

ГЛП	Препараты первого ряда	Препараты второго ряда	Комбинации препаратов
ГХС (IIa-тип)	Статины	Эзетимиб, НК, СЖК	Статин + эзетимиб
Комбинированная ГЛП	Статины	НК	Статин + фибрат
(ХС↑, ТГ↑) (Iib, III, V типы)	Фибраты	ω-3 ПНЖК	Фибрат + эзетимиб
ГТГ (I, IV типы)	Фибраты, никотиновая кислота (НК)	Статины, ω-3 ПНЖК	Фибрат + статин, НК + статин
Примечание: помнить, что комбинация статинов с фибратами повышает риск миопатии

В настоящее время наметилась отчетливая тенденция к более широкому назначению комбинированной гиполипидемической терапии. Созданы фиксированные комбинации различных препаратов. В России в зарегистрирован комбинированный препарат «Инеджи», котрый содержит фиксированные дозы симвастатина (10, 20, 40, 80 мг) и эзетимиба (10 мг).

В последнее время стали использовать инвазивные экстрокорпоральные методы лечения, если нет эффекта от медикаментозной терапии ГЛП: апоферез, обычный и селективный плазмаферез. Кроме этого, используется иммунносорбция, т.к. созданы сорбенты с антителами. Плазмаферез проводится с профилактической целью рецидива стеноза больным после баллонной ангиопластики.

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Предупреждают появление приступов стенокардии, значительно улучшают самочувствие больного и повышают переносимость ими физической нагрузки. В настоящее время существуют три основные группы антиангинальных препаратов: нитраты, бета-блокаторы и антагонисты кальциевых каналов.