Фармакологическая терапия Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией

Рекомендуются всем больным с диагнозом ИБС при отсутствии противопоказаний.

1.1. Антитромбоцитарные препараты. Обязательными средствами лечения стабильной стенокардии являются антитромбоцитарные препараты (антиагреганты). АСК остается основой профилактики артериального тромбоза. Регулярный прием АСК больными стенокардией, особенно перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ в среднем на 23%. Длительное применение антиагрегантов оправдано у всех больных, не имеющих очевидных противопоказаний к препаратам данного ряда: язвенной болезни желудка, болезней системы крови, гиперчувствительности и др. Доза аспирина должна быть минимально эффективной, чтобы обеспечить баланс между терапевтическим действием и возможными желудочно-кишечными побочными эффектами. Оптимальная доза АСК составляет 75-150 мг/сут.

При невозможности по каким-либо причинам назначения АСК могут использоваться ингибиторы рецепторов P2Y12, включающие тиенопиридины, действующие как антагонисты рецепторов P2Y12 тромбоцитов к АДФ, что приводит к ингибированию агрегации тромбоцитов. К данной группе препаратов относятся клопидогрел (75 мг), прасугрел (5-10 мг) и тикагрелор (90мг). После коронарного стентирования или при ОКС тиенопиридины применяют в комбинации с АСК в течение определенного срока (12 мес); комбинированная терапия двумя препаратами при стабильной стенокардии не обоснована.

1.2. Гиполипидемические препараты. Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных стабильной стенокардией является применение лекарственных препаратов, понижающих содержание липидов в крови. У больных диагностированной ИБС и ее эквивалентами, у пациентов без клинических проявлений ССЗ, у которых 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE > 5%, наряду с немедикаментозными мероприятиями следует одновременно начать медикаментозную терапию.

Основными средствами, снижающими уровни ХС и ХС ЛПНП в плазме крови являются ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы — статины. Статины эффективны при всех ГХС, они снижают риск смерти, продлевают жизнь, блокируют синтез ХС, улучшают функцию эндотелия, обладают противовоспалительным антитромбогенным эффектом, нефропротективным действием, способствуют «стабилизации» бляшки (повышают устойчивость к разрывам), замедляют появление новых бляшек. Эти препараты снижают риск атеросклеротических ССО в условиях как первичной, так и вторичной профилактики. Они оказывают выраженный гипохолестеринемический эффект, безопасны при длительном применении и хорошо переносятся большинством больных. При назначении статинов обычно наблюдают умеренное снижение уровня ТГ на 6-12% и повышение ЛПВП в плазме крови на 7-8%. В ряде исследований последних лет с применением метода внутрисосудистой ультразвуковой оценки размера АБ в КА была показана возможность стабилизации и даже обратного развития ее при проведении так называемой агрессивной липид-снижающей терапии. Критерием такой терапии является снижение уровня ЛПНП < 2,0 ммоль/л в течение длительного времени.

Таким образом, назначение статинов больным стабильной стенокардией, перенесшим ИМ или с высоким риском его развития, может существенно улучшить прогноз жизни. Эти препараты следует назначать независимо от исходного уровня ХС в крови с целью достижения содержания ХС ЛНП < 2,5 ммоль/л у всех больных ИБС. У больных с высоким и очень высоким риском развития ССО оправдано в процессе терапии статинами достижение уровня ХСЛНП < 2,0 ммоль/л. Терапию статинами следует начинать с доз, соответствующих степени риска развития ССО.

Таблица 6.

Уровни ХС ЛПНП (моль/л), при которых следует начинать терапию, и целевые уровни ХС ЛПНП у больных с различными категориями риска

Категория риска	Уровень ЛПНП для начала немедикаментозной терапии	Уровень ЛПНП для начала медикаментозного лечения	Целевой уровень ЛПНП
Очень высокий риск	> 2.0	> 2.0	< 2,0 (оптимально 1,8)
Высокий риск	>2,5	>2,5	<2,5
Умеренный риск	>3,0	>3,5	<3,0
Низкий риск	>3,5	>4,0	<3,0

Повышать дозу любого из статинов следует, соблюдая интервал в 2—3 недели, т. к. как за этот период достигается оптимальный эффект препарата. Перед назначением статинов, необходимо взять анализ крови на липиды, АСТ, АЛТ, КФК. Через 4—6 недель лечения следует оценить переносимость и безопасность лечения (повторный анализ крови на липиды, АСТ, АЛТ). При титровании дозы в первую очередь надо ориентироваться на переносимость и безопасность лечения, во вторую — на достижение целевых уровней липидов. В настоящее время для оценки дисфункции печени рекомендуется определять прямой билирубин, уровень трансаминаз. Если активность АСТ/АЛТ > 3 норм - статины нужно отменить. Если активность АСТ/АЛТ ≤ 3 норм – лечение можно продолжить с периодическим (один раз в 3 месяца) контролем ферментов. Если установлена четкая причинно-следственная связь повышения ферментов с приемом статина, тогда препарат нужно отменить и перейти на альтернативную терапию (эзетимиб).

Таблица 7.

Оптимальные значения липидных параметров (в ммоль/л)

в зависимости от категории риска.

Липидные параметры	В популяции (низкий риск)	Пациенты с умеренным риском	Пациенты с высоким риском	Пациенты с очень высоким риском
ОХС	<5,5	≤5,0	≤4,5	<4,0
ЛПНП*	≤3,5	≤3,0	≤2,5	≤1,8
ЛПВП**	муж.>1.0 жен.>1.2	муж.>1.0 жен.>1.2	муж.>1.0 жен.>1.2	муж.>1.0 жен.>1.2
ТГ	≤1.7	<1.7	<1.7	<1.7

*Уровень ХС ЛНП (в ммоль/л) рассчитывается по следующей формуле Фридвальда: ХС ЛНП= ОХС – (ХС ЛВП+ТГ/2,2). Это основной показатель для определения целевого уровня терапии. Формулой Фридвальда можно пользоваться если уровень ТГ < 4.0 ммоль/л.

**Чем выше уровень ХС ЛВП, тем ниже у пациента риск развития атеросклероза («отрицательный» фактор риска при значении 1.6 ммоль/л).