Характеристика q-им и не-q им

Симптом	ИМ с Q	ИМ без Q
Окклюзия коронарной артерии	полная	70%
Площадь некроза	большая	малая
Глубина	трансмуральная	субэндокардиальная
Осложнения (шок, отек легких)	нередко	очень редко
Частота реинфаркта	низкая	высокая (16% в год)
ЭКГ	SТ, Q	SТ, Т(-)
Терапия	тромболитики	гепарин

Локализация ИМ по ЭКГ:

II, III AVF – нижний ИМ (прежде - задний);

1, АVL, V_1-3 – передний;

V_1-2 - септальный (перегородочный);

V₄ - верхушка;

V_5-6 - боковой.

Трудности диагностики возникают при задне-базальном (заднем) ИМ. При снятии обычных 12 отведений характерны лишь реципрокные изменения: высокий R,Т в V_1-2, депрессия SТ в I, V_1-3. Дополнительную информацию можно получить при регистрации, где будет патологический Q и характерная динамика SТ и Т.

ИМ правого желудочка встречается редко, особенно изолированное поражение. Диагноз основывается на клинике (стойкая гипотония, одышка, повышение центрального венозного давления) и изменения ЭКГ в V₄R.

Таблица 4.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

РАЗНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ИМ

Локализация	Клиника	Лечение
Передний	Высокая летальность и риск осложнений	Высокий эффект тромболизиса.
Нижний	Абдоминальная боль. Нередко брадикардия и АВ блокада. Необходима регистрация V4R. Хороший прогноз.	Умеренный эффект тромболизиса.
Задний	Регистрация V7-8 Хороший прогноз	Умеренный эффект тромболизиса
Правый желудочек	До 30% при нижнем ИМ и до 10% при переднем. Возможна гиповолемия с гипотонией или шоком Регистрация V4R	Опасны

Инструментальные методы объективизации ишемии миокарда

По данным эпидемиологических исследований отмечается резкое возрастание частоты случаев заболевания ИБС при сочетании нескольких факторов риска. Больные ИБС выявляются прежде всего участковыми врачами, при этом нередко происходит гипердиагностика этой патологии, чему способствует недооценка жалоб, истории развития заболевания, имеющихся факторов риска ИБС.

Огромное значение для благоприятного прогноза ИБС имеет диагностика ее в амбулаторных условиях. Течение ИБС различное. Болезнь может начинаться остро (нестабильная стенокардия, ИМ, внезапная смерть). Однако, очень часто ИБС сразу переходит в хроническое течение, проявляясь стабильной стенокардией напряжения.

Наиболее типичным проявлением ХИБС является стабильная стенокардия напряжения, впервые описанная 200 лет назад англичанином У. Геберденом. Он описал данный синдром настолько точно, что и сейчас нет необходимости в каких-либо уточнениях. Наличие стенокардии устанавливается чисто клинически. Подробный и грамотно построенный, с детализацией жалоб, расспрос больного врачом, позволяет уточнить условия возникновения болевых ощущений и дифференцировать приступ стенокардии от других болей в области сердца (кардиалгий).

Из достаточно многочисленных ЭКГ-признаков ишемии миокарда надежным является лишь один – депрессия сегмента SТ горизонтального или косонисходящего типа глубиной не менее 1 мм. Понятно, что ЭКГ-признаки преходящей ишемии миокарда можно выявить только в момент физической нагрузки. ЭКГ, зарегистрированная в состоянии покоя, не является информативной для диагностики ИБС. Регистрируемые на ней изменения волн SТ-Т, нарушения внутрижелудочковой проводимости, не являются специфичными и не должны служить основанием для подтверждения диагноза ИБС. В качестве индикатора ишемии миокарда при этом используют депрессию сегмента SТ. Ишемия может быть воспроизведена с помощью пробы с физической нагрузкой. Впервые для этой цели использовали ступенчатую пробу Мастера. В настоящее время используют пробы с нагрузкой на ВЭМ и тредмиле. Эти пробы основаны на регистрации не только клинических, но и ЭКГ-признаков преходящей ишемии миокарда.

Пробы на тредмиле, несмотря на то, что используются реже, чем ВЭМ, обладают большей информативностью в плане выявления ИБС.

Кроме этих проб, для выявления преходящей ишемии используется метод 24-часового (Холтеровского) мониторирования ЭКГ. Однако по чувствительности он значительно уступает методу дозированных физических нагрузок. Причины относительно невысокой чувствительности холтеровского метода обусловлены тем, что в период мониторирования больные просто не дают себе нагрузок, которые вызывают у них появление ишемии миокарда. Во-вторых, при холтеровском ЭКГ-мониторировании ЭКГ осуществляется всего в 2 или 3 отведениях, и существует вероятность того, что ишемия миокарда не будет отражена в этих используемых отведениях.

В настоящее время метод холтеровского ЭКГ–мониторирования не рассматривается как основной в выявлении преходящей ишемии миокарда. Его используют при атипичном течении ИБС, а также при невозможности выполнить пробу с физической нагрузкой. Метод особенно ценен в диагностике спонтанной стенокардии, которая возникает чаще в ночное время и протекает с патологическими изменениями ЭКГ (подъем сегмента SТ), а также для выявления характера нарушения ритма и проводимости «ишемической» аритмии.

Противопоказаний для суточного мониторирования ЭКГ нет, но больной накануне не должен принимать препаратов, влияющих на уровень сегмента SТ, ритм и проводимость миокарда (сердечные гликозиды, антиаритмические средства).

Каждый эпизод депрессии сегмента SТ должен иметь отчетливое начало и продолжаться не менее 1 минуты. Сама депрессия должна быть горизонтальной или косонисходящей и иметь глубину не менее 1 мм.

Прогностически неблагоприятные признаки – транзиторная депрессия сегмента SТ на 2 мм и ниже, суммарная продолжительность ишемии миокарда за сутки более 60 минут.

При невозможности проведения проб с физической нагрузкой, при неинформативности ЭКГ-мониторирования с целью диагностики транзиторной ишемии миокарда, используется чрезпищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС). Она помогает также выявить заболевания, связанные с нарушением ритма и проводимости сердца, проявляющиеся клинически болевым синдромом. Стимуляцию начинают с частоты 100 в минуту, ступенеобразно повышая на 20 импульсов в минуту до ЧСС 160 в минуту. Запись ЭКГ проводят в 12 стандартных отведениях в конце каждой ступени нагрузки. АД измеряют после установки электрода в пищеводе при частоте стимуляции 140 импульсов в минуту и после прекращения последней ступени стимуляции. В отличие от проб с физической нагрузкой, при ЧПЭС существенного изменения АД не происходит. Что касается ЭхоКГ, исследование не позволяет диагностировать эпизоды ишемии, но позволяет выявить зоны гипокинезии, дискинезии при ИМ, ПИКС, постинфарктные аневризмы, зоны гипертрофии миокарда, оценить состояние клапанного аппарата сердца, аорты, камер сердца, сократительную функцию миокарда, оценить фракцию выброса (ФВ).

Стрессэхокардиография основана на регистрации нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка с помощью двухмерной ЭхоКГ. Проводится во время проведения нагрузочного теста для выявления латентной ишемии. Локальная сократимость левого желудочка оценивается до и во время нагрузки. Высчитывается индекс нарушения локальной сократимости левого желудочка (ИНЛС). С целью нагрузочного теста используется ВЭМ, фармакологические тесты: добутамин, дипиридомол, аденозин, эргометрин. Противопоказаниями для проведения стресс-ЭхоКГ является инфаркт миокарда, впервые возникшая и прогрессирующая стенокардия, выраженные нарушения ритма, НIIБ - III ст., аневризма сердца и аорты.

В настоящее время для диагностики ИБС общепринятым «золотым стандартом» является коронарография. Это исследование, при сопоставлении с результатами других неинвазивных методов, позволяет оценить состояние коронарного кровоснабжения, предсказать прогноз ИБС и необходимость инвазивных вмешательств. Коронарография определяет тип кровообращения (правый, левый, смешанный, сбалансированный), какие артерии поражены, степень стенозирования (4 градации). При плохом дистальном русле шунтирующие операции теряют смысл. Противопоказаниями к проведению коронарографии являются тяжелые нарушения сердечного ритма, выраженная сердечная недостаточность, острые нарушения мозгового кровообращения, повышенная чувствительность к препаратам йода. Прогноз ИБС определяется количеством измененных коронарных артерий и степенью стеноза. Поражение одной коронарной артерии относительно благоприятный прогноз (смерть 2% ежегодно). При поражении 3-х артерий или основного ствола левой коронарной артерии эта цифра увеличивается до 11%. Это подтверждается также результатами пробы с дозированной физической нагрузкой (ВЭМ).

Медленно развивающийся стеноз эпикардиальных артерий может прогрессировать до полной окклюзии, которая обычно не вызывает ИМ, вследствие развития коллатералей. Основная опасность связана с разрывом фиброзной капсулы или эрозией ее поверхности, что вызывает активацию тромбоцитов и образование тромбина с окклюзией артерии. Бляшки, склонные к разрывам, чаще всего небольшие, богаты липидами и клетками воспаления, и расположены в области разветвления сосудов. Если коллатеральное кровоснабжение недостаточное, то через 15 минут волна некроза миокарда распространяется от эндокарда к эпикарду.

ЭхоКГ необходима для дифференциальной диагностики (расслоение аорты, ТЭЛА) и выявление осложнений (разрыв миокарда, выпот в перикард, митральная регургитация, тромб). Для выявления ИМ ограничены ценности ЭхоКГ, т.к. нарушение локальной сократимости может быть при ишемии или ПИКС. Отсутствие локального нарушения сократимости исключает только большой ИМ.

Таблица 5.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ И ИМ

Диагностические критерии нестабильной стенокардии

Диагностические критерии инфаркта миокарда

Изменения в течение последнего месяца: увеличение частоты, длительности (более 15-20 минут), интенсивности приступов боли при значительно меньших нагрузках, чем раньше; возникновение внезапных (особенно ночью) приступов резкой слабости, удушья, нарушений ритма сердца. Быстрое снижение переносимости физических и эмоциональных нагрузок. Уменьшение или полное отсутствие антиангинального эффекта при сублингвальном приеме нитроглицерина. Впервые в жизни возникшая стенокардия при физической нагрузке и/или в покое длительностью не более 2 месяцев. Появление стенокардии в раннем периоде инфаркта миокарда (через 10-14 дней). Появление во время или после приступа стенокардии депрессии SТ более 1 мм, инверсии зубца Т не менее, чем в 2-х отведениях ЭКГ, транзиторные аритмии. Отсутствие ЭКГ-признаков инфаркта миокарда. Обычно изменения ЭКГ исчезают после купирования болей. Отсутствие в крови ферментных признаков некроза миокарда (КФК-МВ). В ряде случаев возможно повышение КФК-МВ, но не более, чем на 40%. Нормальное содержание в крови тропонинов Т и I.

Типичная клиническая картина – наличие тяжелого и длительного приступа загрудинных болей (более 30-60 минут), сопровождающегося слабостью, холодным потом, иногда тошнотой и рвотой, требующего введения наркотических анальгетиков. При инфаркте миокарда изменения на ЭКГ патогномоничны: -появление патологического зубца Q; -изменения, свидетельствующие об ишемии миокарда – подъем или депрессия интервала SТ. Типичная динамика подъема и дальнейшего снижения в крови уровня биомаркеров некроза миокарда (тропонинов Т, I или КФК-МВ, КФК-МВ mass, если определение тропонинов невозможно). Вмешательства на коронарных артериях (например, ангиопластика) с последующим повышением в крови уровня тропонинов или КФК-МВ.