Инфаркт миокарда

При полной окклюзии коронарной артерии обычно формируется ИМ с зубцом Q, а при неполной окклюзии – нестабильная стенокардия или ИМ без

зубца Q. На современном этапе летальность от ИМ определяется в основном обширностью поражения миокарда. После окклюзии коронарной артерии гибель клеток начинается через 20 минут и при трансмуральном поражении этот процесс завершается через 3-4 часа.

Клиническим проявлением начала некроза считается приступ стенокардии, не купирующийся приемом нитроглицерина. Часто ИМ предшествует впервые возникшая, прогрессирующая нестабильная стенокардия.

Диагностика ИМ основывается на оценке клинических проявлений, ЭКГ и маркеров некроза миоцитов. В тех случаях, когда есть клинические симптомы, позволяющие подозревать ИМ, но нет надежного подтверждения диагноза, используется термин ОКС. При последующих наблюдениях и диагностике устанавливается более определенный диагноз: ИМ или нестабильная стенокардия.

Вопреки распространенному мнению, ИМ проявляется чаще дискомфортом, а не интенсивными болями за грудиной. Для типичной клиники ИМ характерен длительный дискомфорт в области грудины более 30 минут, отсутствие связи с положением тела, кашлем и дыханием, а также неэффективность нитроглицерина. В 1/3 случаев регистрируется атипичная или даже бессимптомная клиника ИМ. Особенно часто нетипичные проявления ИМ встречаются у пожилых, больных СД или другими тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Атипичная клиника проявляется по-разному: дискомфорт в шее, челюсти, руках, межлопаточном пространстве, эпигастрии. В связи с этим, ранее выделяли варианты клиники ИМ.

Знание особенностей клинических вариантов ИМ имеет огромное значение для врачей первичного звена, т.к. оно позволяет правильно оценивать тактику лечебных мероприятий на догоспитальном этапе.

АСТМАТИЧЕСКИЙ – по типу сердечной астмы или отека легких, болевой синдром может быть не выражен.

АБДОМИНАЛЬНЫЙ – чаще при диафрагмальном (нижнем) инфаркте. Характерны боли в верхней части живота, тошнота, рвота, метеоризм, иногда парез ЖКТ.

АРИТМИЧЕСКИЙ – начинается с различных острых нарушений ритма.

ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ форма ИМ – может протекать в виде обморока, инсульта. Наблюдаются головокружение, тошнота, рвота, потеря сознания, очаговые симптомы, психозы.

Для точной постановки диагноза существенное значение может иметь априорная вероятность заболевания. Если вероятность заболевания высока (много факторов риска ИБС), то даже недостаточно характерные признаки следует серьезно рассматривать как проявление ИМ. Факторами, повышающими вероятность ИМ у пациентов, являются: возраст более 50 лет, АГ, ГХС, курение, СД, ожирение, семейный анамнез ранней ИБС.

Периоды течения ИМ:

Острейший период – от развития ишемии до возникновения некроза (от 30 минут до 2 часов).

Острый период – образование участка некроза до миомаляции (от 2-х до 10 дней).

Подострый период – завершение начальных процессов организации рубца (до 4-5 недель от начала заболевания).

Постинфарктный период – время окончательного формирования и уплотнения рубца (до 3-6 месяцев).

Маркеры некроза:

При повреждении сердечной мышцы в плазму крови выходят внутриклеточные вещества, некоторые из которых используются как маркеры некроза или повреждения миокарда. В настоящее время для диагностики ИМ применяют оценку таких маркеров некроза, как тропонины Т и I, миоглобин, креатинкиназа (МВ-КФК).

Особенно полезны маркеры некроза миокарда для диагностики ИМ при отсутствии типичных изменений ЭКГ.

Основная проблема заключается в довольно позднем обнаружении индикаторов в плазме. Так, тропонин Т выявляется при ИМ в первые 4 часа только в 50% случаев. Раньше всего (через 2 часа) при ИМ повышается в плазме уровень миоглобина, что важно при недавно возникшем болевом синдроме, при отсутствии повреждения скелетных мышц. При позднем поступлении пациента для диагностики ИМ ценное свойство тропонинов сохраняется в плазме до 1-2 недель. Повторные ИМ лучше выявлять с помощью креатинкиназы МВ, повышение активности которой регистрируется в плазме до 48-72 часов. Поскольку повреждение миокарда любой природы (воспаление, травма) могут вызвать повышение уровня маркеров некроза в крови, диагностика ИМ основывается на динамике исследуемых маркеров.

ЭКГ при ИМ:

Как правило, при ИМ появляются изменения на ЭКГ. Если ЭКГ не характерна для ИМ, но сохраняются подозрения, рекомендуется повторная регистрация ЭКГ через каждые 5-10 минут или мониторинг 12 отведений ЭКГ.

На основании феноменологии ЭКГ выделяют ОКС без подъема сегмента SТ и с подъемом, ИМ с зубцом Q и без зубца Q. Такая классификация коррелирует со временем от начала ИМ, степенью поражения миокарда, течением и прогнозом заболевания.

В первые часы ИМ обычно происходит смещение SТ или инверсия зубца Т. Поскольку не всегда в этих случаях развивается ИМ, то в первые часы-дни острого заболевания используют термин ОКС. Критерием подъема сегмента SТ считается подъем точки J (соединяющей нисходящее колено зубца R и сегмента SТ) больше или равно 2 мм V1-3 и больше или равно 1 мм в других отведениях. В последующем обычно при начальном подъеме сегмента SТ формируется патологический Q (любой зубец Q V _1-3 или Q больше или равно 0,03сек. В других отведениях). ИМ с Q характеризуется более тяжелым течением и высоким риском осложнений.

Периодизация динамики ЭКГ при Q ИМ (острейший, острый, подострый период) в настоящее время утратила свое значение, поскольку не соответствует современной тактике ведения ИМ.

При ОКС без подъема SТ на ЭКГ регистрируется снижение SТ 1 мм и больше в последовательных отведениях или (-) Т, глубиной более 1 мм в отведениях с доминирующим зубцом R.

Для точной интерпретации ЭКГ важна сравнительная интерпретация с предыдущими пленками.

Депрессия SТ при ИМ без подъема SТ сохраняется несколько недель-дней, постепенно нивелируясь, т.е. нет надежных симптомов диагностики ИМ без подъема сегмента SТ.

Таблица 3.